Sobre EL Manejo DE LAS Flictenas PDF

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SOBRE EL MANEJO DE LAS FLICTENAS: Josep M. Petit Jornet. D.U.E. Unitat de Grans Cremats. Vall d’Hebron Hospitals. BCN. (24 años de experiencia en quemados) Autor del libro: Guía actualizada para la atención del Paciente quemado en la urgencia y la emergencia.2005 Coautor del Libro: Cuidado integral de las heridas crónicas. Miembro del Comité consultivo del GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por presión, Heridas crónicas y Quemaduras) Profesor Universitario de Enfermería Medico Quirúrgica. Profesor Universitario de cursos de postgrado en Emergencia, Urgencias, Paciente crítico, Pediatría, Traumatología y Especialidades quirúrgicas. Binom-i s.c.p. Formación de enfermería para enfermería.

Existe una teoría, llamémosle clásica, que asegura que NO se deben pinchar, reventar o desbridar nunca las flictenas que están íntegras (enteras), en base a los siguientes argumentos: - 1º La piel que cubre el líquido de su interior protege de la contaminación y actúa de apósito biológico. - 2º Dicho líquido es estéril - 3º Al desbridarlas abrimos una puerta de entrada a las bacterias y gérmenes en general (luego, existe mayor riesgo de infección) - 4º Al desbridarlas aumentamos el dolor de la herida (las terminaciones sensitivas quedan expuestas) - y 5º Si no se revientan ni desbridan, el líquido que las forma se reabsorbe. Convincente, ¿no les parece? El problema estriba en que es una teoría que se fundamenta en principios erróneos. Veran: - 1º " La piel que cubre el líquido de su interior protege de la contaminación y actúa de apósito biológico". Pues NO es así. La piel que recubre el líquido, NO es tal piel. Se trata sólo de epidermis, no de piel completa. Concretamente de epidermis quemada, que se ha convertido en materia orgánica muerta, lo cual no impide que momentáneamente retenga la salida de líquido hacia el exterior. La epidermis sana, que se adhiere firmemente a la membrana basal (que es la estructura que la separa o la une a la dermis, según como se mire) mediante los emidesmosomas, tampoco constituye por si sola una barrera eficaz contra los microorgaismos. No nos engañemos. A poco que recordemos la anatomía de la piel veremos que en todas las zonas del organismo existen poros: glándulas sudoríparas, glándulas sebáceas. Pues bien, a través de estos poros, pueden entrar (y de echo entran y están siempre colonizadas) bacterias hacia los espacios intraglandulares. Se trata de la conocida flora saprofita, que, en un momento dado, puede convertirse en flora oportunista. Si una epidermis sana NO representa una barrera segura contra los microorgaismos, imagínense la protección que puede ofrecer parte de una epidermis quemada (desnaturalizada y en proceso de degradación). La verdadera barrera contra los microorganismos la ejerce la capa lipídica, con

el mantenimiento de un PH ácido (4,5 - 5,5), PH hostil para la mayoría de bacterias y hongos, como todos ustedes saben. Fíjense, por ejemplo con la facilidad que se infecta una piel reseca (dermatosis) por pérdida de esa capa lipídica. ¿Por qué no se escapa el líquido a través de esos poros? Muy sencillo. Porqué se taponan con las proteínas y la fibrina plasmática extravasadas. Las proteínas, fuera de su contexto habitual (el espacio intravascular) se agregan formando una especie de gelatina. ¿No han visto nunca que después de pinchar una flictena para vaciar su contenido (opción que algunos preconizan y yo considero también incorrecta), ésta se vuelve a llenar? Efectivamente, la flictena se vuelve a rellenar porque también se tapona el poro que deja la aguja, y éste es de mucho mayor calibre que un poro natural. En cualquier caso, un tapón proteico no parece ser una buena protección contra la entrada de gérmenes, ¿no les parece? - 2º "Dicho líquido es estéril". Efectivamente, en un principio el líquido que contienen las flictenas o ampollas es estéril. Pero, lo que ocurre es que al cabo de poco tiempo (escasas horas) el líquido ya está contaminado. No sirve de nada que se aplique una protección externa tipo pomada de sulfadiazina argéntica, de povidona yodada, nitrofurazona, etc. En el mejor de los casos, que no siempre, las pomadas o antisépticos solo protegerán de la contaminación externa. El problema es que las flictenas se pueden contaminar (y de hecho se contaminan todas) a partir de la flora saprofita que coloniza el interior de las glándulas sudoríparas y sebáceas. Esta flora está protegida del efecto antibacteriano del producto que apliquemos en el exterior por esa capa de epidermis muerta (la que recubre la ampolla). Esa flora puede estar compuesta por gram positivos, gram negativos, aeróbios y anaerobios. Al cabo de poco rato (escasas horas) estos gérmenes progresan por el conducto glandular hacia el interior de la flictena, la contaminan y se encuentran con un caldo de cultivo excelente, a una temperatura ideal y para los anaerobios, con una dificultad para la llegada de oxígeno (puesto que lo impide la propia epidermis que recubre la flictena). ¿Se les ocurre una situación mejor para la proliferación bacteriana? A lo largo de mi experiencia, he desbridado muchas flictenas con contenido purulento. - 3º "Al desbridarlas abrimos una puerta de entrada a las bacterias y gérmenes en general". Una vez entendido el punto 2, el punto 3 no tiene sentido, pues queda claro que no es una barrera efectiva contra la entrada de gérmenes del exterior y no impide la contaminación autóloga (la más frecuente), a partir de la flora saprofita. En cambio, representa un caldo de cultivo y no deja actuar sobre el lecho de la herida a los productos bactericidas o bacteriostáticos que se apliquen sobre la flictena.

- 4º "Al desbridarlas aumentamos el dolor de la herida". Así es. Nada que objetar sobre este punto. Cualquiera que alguna vez haya sufrida alguna ampolla por cualquier etiología lo habrá experimentado. En el momento de reventar la ampolla, espontáneamente o de forma provocada, habrá notado la sensación de escozor, a veces muy intenso. Pero si disponemos de un apósito apropiado, también es cierto que ese escozor desaparece tan pronto como se aplica dicho apósito. Por otro lado, hay otra posibilidad, y es que el dolor aparezca justamente por mantener la flictena entera. En este caso, el dolor se debe a la presión que ejerce el líquido sobre la base de la herida (zona de éstasis vascular, según el esquema de Jackson). En estos casos, el dolor desaparece de forma instantánea al desbridar la flictena. (También he tenido varias experiencias en este sentido). - 5º "Si no se revientan ni desbridan, el líquido que las forma se reabsorbe". Tampoco es totalmente cierto. El líquido que las forma está compuesto por plasma extravasado. En general contienen una proporción de proteínas del 50% respecto a la concentración plasmática, electrólitos en concentración variable, agua y otras substancias. Bien, en el caso de un gran quemado podría ser muy interesante la reabsorción de esa cantidad de proteínas extravasadas. En una quemadura menor, que es la que se puede tratar fuera de una unidad de grandes quemados, la reabsorción de esa cantidad de proteínas no tendría una repercusión significativa para la buena evolución de la lesión. En cuanto a los otros componentes: agua y electrólitos, no es importante en ningún caso. Si se trata de un gran quemado, obviamente precisará reposición hidroelectrolítica por vía endovenosa y dará lo mismo prefundirle dos o tres sueros de más o de menos al día. En el caso de una quemadura menor, el paciente debería beber algún vaso de líquido más al día y punto. Pero... el caso es que ¡No se reabsorbe! O por lo menos, no se reabsorbe la parte que podría ser interesante: las proteínas. En tal caso, y no siempre, se puede reabsorber una parte del contenido acuoso. Como he dicho anteriormente, esto no es importante y en ningún caso justifica el riesgo que implica mantener las flictenas enteras. ¿Qué pasa con la parte proteica y porqué digo que no se reabsorbe? En la mayoría de casos las ampollas terminan por explosionar espontáneamente, de forma incontrolada. En estos casos se pierde todo su contenido. En los demás casos, esos en que finalmente la epidermis que recubre la ampolla se va aplanando hasta desaparecer la ampolla, y que luego se desprende la "piel" que la recubría, desprendiéndose y apareciendo finalmente la herida epitelizada, lo que ocurre es que parte del contenido acuoso ha ido evaporándose a través de la epidermis, parte puede que se haya reabsorbido ( qui lo sa, pero en cualquier caso, eso no es importante ni mucho menos trascendente) y la parte proteica se adhiere al envés de la capa de epidermis, formando una película

que no se ve ni se nota (como las buenas compresas) y todos nos creemos la versión de que se han absorbido. Ya conocen el dicho: ojo que la vista engaña. Además, cualquiera que se precie de saber algo de fisiología y fisiopatología, sabe que las proteínas no pueden traspasar las barrera hemato-hística. Solo la atraviesan en la fase inflamatoria inicial de una quemadura (u por otra patología) y siempre que la ecuación de LandisStarling esté alterada suficientemente. Una vez la función endotelial esté recuperada (generalmente, al cabo de 24 – 48 horas de haberse quemado) es simplemente imposible que estas proteínas extravasadas y acumuladas en el interior de la flictena vuelvan al interior del torrente sanguíneo. Y esto sin contar que, a esas alturas de la evolución de la quemadura ya se habrán constituido en gelatina. Fijaros hasta que punto puede llegar a ser errónea una teoría, lo cual no impide que tenga mucha aceptación y se perpetúe como válida. ¡En la de escuelas de enfermería, facultades de medicina y clases de másters, postgrados, cursos y cursillos impartidos por "expertos" se estará repitiendo esta teoría " in secula seculorum". Lo teoría aceptada hoy en día, en todas las unidades de quemados que se precien, es que TODAS las flictenas, ampollas, bullas o como las quieran llamar, deben desbridarse lo antes posible. Es decir, en el momento en que dispongamos de condiciones de asepsia y de un apósito adecuado para cubrirlas. Se acepta que NO es necesario desbridarlas en la emergencia, en mitad de la calle o en la ambulancia. Pueden esperar a que se llegue a un centro asistencial, donde existan unas condiciones de asepsia mejores, pero no dilatarlo innecesariamente. Incluso deberíamos puntualizar una excepción: las flictenas causadas por un producto químico deben desbridarse inmediatamente. Incluso si no disponemos de material estéril ni de un apósito adecuado y asumiendo el riesgo de que puedan contaminarse. Siempre dispondremos de material para descontaminar e incluso tratar la hipotética contaminación que se pudiera causar con esa actitud, pero no podremos revertir los efectos negativos (profundización de la lesión) en caso de mantener integra una quemadura que pueda estar contaminada del producto químico. Además, si no se desbridan las flictenas, no se pueden diagnosticar bien. No es cierto que bajo una flictena siempre haya una quemadura de segundo grado superficial, como erróneamente se afirma en algunos protocolos, manuales o tratados de quemaduras. Puede haber una quemadura de segundo grado profundo o incluso de tercer grado. Si no la desbridamos no lo podemos saber... a menos que hayamos hecho algún crédito de libre elección con el profesor Rappel (Para quienes no le conozcan, aquel que aparece en la tele “adivinando” el futuro). Hay más argumentos a favor de desbridarlas:

- 1º Como ya he dicho, si no se desbridan no se puede diagnosticar la profundidad. - 2º Si se mantienen la flictena entera, se mantiene la presión (sobre la zona de éxtasis vascular, según el esquema de Jackson) y por tanto, sigue profundizando la lesión, pudiendo ser la causa de que, donde inicialmente sólo hubiera una lesión de segundo grado superficial acabe habiendo una lesión de segundo grado profundo. - 3º Se propicia que pueda desarrollarse una infección autóloga, y no se protege de la infección cruzada. - 4º El líquido de las flictenas contienen substancias citotóxicas procedentes de la destrucción celular colindante (sobre esto también hay estudios). Por lo tanto, pueden ser la causa de profundización de la lesión. - 5º Con el mantenimiento de la flictena se impide la llegada de los productos antibacterianos tópicos al lecho de la herida. Sobre el vendaje compresivo: Ese es otro grave error. Clásicamente se ha argumentado: si se mantiene la presión no se forma flictenas ni se edematiza la zona. ¡Como si el problema fuera el edema o las flictenas! El edema y las flictenas son la consecuencia, no la causa de la lesión. Las flictenas, sí pueden seguir agravando la lesión, ya se ha explicado. El edema es sencillamente inevitable. Incluso se habla de edema "fisiológico" del quemado. Aplicar presión sobre una zona quemada lo único que consigue es dificultar la circulación sanguínea en dicha zona y por consiguiente, agravar la lesión. Es cierto que cuando el edema no se puede expandir, por ejemplo, por la presencia de escaras circulares, se debe realizar una intervención quirúrgica de urgencia que consiste en cortar dichas escaras longitudinalmente (escarotomías) para que el edema se pueda expandir y no ejerza un efecto compresor (como un torniquete). Imagínense si nosotros practicamos un vendaje compresivo! Lo que estamos es impidiendo que el edema pueda expandirse. TOTALMENTE CONTRAINDICADO! Por cierto todo lo expuesto también y con más motivo es válido para las flictenas de las palmas y plantas, y para las de cualquier etiología (rozaduras, epidermolisis, congelaciones, etc.). Remarco este punto dado que hay alguna bibliografía que aconseja desbridar las flictenas excepto las de las palmas y plantas. Justamente, éstas suelen aguantar más sin romperse por la consistencia de la epidermis de estas zonas, que es más gruesa, pero esa misma resistencia hace que el líquido esté a mayor presión y perjudique más el lecho de la lesión....