Rehabilitación, Manual fotográfico de rehabilitación vestibular PDF

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Flga. Loretho Bustamante Muñoz. Flga. Macarena Rojas Herrera.

Manual Fotográfico de Ejercicios para la Rehabilitación Vestibular / L. Bustamante  M. Rojas

I. II. III.

IV.

V.

VI. 1. 1A 1B 1C 2. 2A 2B 2C 3. 3A 3B 3C 4. VII

VIII.

TEMÁTICAS INTRODUCCIÓN AL MANUAL PRINCIPIOS DE LA REHABILITACIÓN VESTIBULAR MÉTODO PARA LA UTILIZACIÓN DEL MANUAL Propósito Descripción Como Usar el Indicador de Severidad en Colores Como Organizar los Ejercicios por Tipo CUESTIONARIO DE SÍNTOMAS Propósito Descripción Relación de las preguntas con los síntomas evaluados Administración y Puntuación INTRODUCCIÓN DEL USUARIO EN EL PROGRAMA DE RE  HABILITACIÓN VESTIBULAR Guiar al paciente en la comprensión del problema Terapia  Diagnóstica y avances por sesión Factores que dificultan la rehabilitación Vestibular RECOPILACIÓN DE EJERCICIOS FOTOGRÁFICOS Área de ejercicios Vestíbulo -Óculomotores y Céfalomotores Sección Roja: Dificultad Baja / Sintomatología Severa Sección Amarilla: Dificultad Media /Sintomatología Moderada Sección Verde: Dificultad Alta /Sintomatología Leve Área de ejercicios de equilibrio estático Sección Roja: Dificultad Baja / Sintomatología Severa Sección Amarilla: Dificultad Media /Sintomatología Moderada Sección Verde: Dificultad Alta /Sintomatología Leve Área de ejercicios de equilibrio dinámico Sección Roja: Dificultad Baja / Sintomatología Severa Sección Amarilla: Dificultad Media /Sintomatología Moderada Sección Verde: Dificultad Alta /Sintomatología Leve Área de ejercicios combinados Sección de Ejercicios Combinados CASOS CLÍNICOS Caso 1 Propuesta Programa Intervención Caso 1 Caso 2 Propuesta Programa Intervención Caso 2 Caso 3 Propuesta Programa Intervención Caso 3 ANEXOS Cuestionario de síntomas Pauta de Apoyo para la terapia diagnóstica

03 04 08 08 08 09 10 11 11 11 12 14 17 17 18 18 20 21 24 34 45 52 55 61 70 80 83 88 95 102 114 115 117 119 121 123 125 127 128 130 02

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I.

INTRODUCCIÓN AL MANUAL. La mantención del equilibrio estático y dinámico en los seres humanos, requiere de la integración en el

sistema nervioso central (SNC), de las aferencias provenientes del sistema vestibular, visual y propioceptivo. El

vestíbulo aporta información acerca de las aceleraciones angulares (canales semicirculares) y de las inclinaciones y aceleraciones lineales (utrículo y sáculo) que realiza el individuo. Esta información es procesada de forma constante mediante un complejo mecanismo en el que están involucrados la rama vestibular del VIII par craneal, los pares craneales III IV y VI, los núcleos vestibulares, el tronco del encéfalo, la sustancia reticular, los núcleos oculomotores, el córtex, y el cerebelo sobre todo . La integración central de esta información con el sistema visual permite que las imágenes permanezcan estables en la retina, y junto con el sistema propioceptivo, una respuesta postural que permita conocer la posición en el espacio de los diferentes segmentos corporales y el mantenimiento del control postural ante cambios de posición o del entorno. La alteración del sistema vestibular, genera informaciones aferentes incongruentes, asimétricas o discordantes con la memoria almacenada previamente, provocando vértigo y desequilibrio. El vértigo en su fase aguda provocará en la mayoría de los casos nistagmo y desequilibrio, generados incluso por la simple acción de la gravedad y que tienden a desaparecer. Sin embargo, los síntomas dinámicos, consecuencia de la alteración del VOR (reflejo vestíbulo ocular) y del RVE (reflejo vestíbulo espinal) pueden durar meses o años generando discapacidad en el paciente ante los cambios posturales, movimientos cefálicos o corporales y la marcha. En semanas, esta sintomatología va cediendo, puesto se produce una recuperación funcional del equilibrio, para lo cual se necesita el reajuste del reflejo vestíbulo-oculomotor (VOR), del equilibrio estático y del equilibrio dinámico entre ambos complejos nucleares vestibulares, proceso llamado compensación vestibular. Para esto, ocurre la reorganización de los circuitos neuronales de numerosas estructuras, como el cerebelo y tronco cerebral, logrando finalmente un nuevo estado de equilibrio, sin embargo, no se recupera la lesión vestibular periférica. La rehabilitación se fundamenta en este fenómeno fisiológico de compensación vestibular. Un programa de rehabilitación incluye ejercicios de movimiento ocular, cefálico y corporal en posición estática y movimientos dinámicos, los cuales desencadenan el cuadro de vértigo que afecta al paciente, hasta que a través de la habituación, logran la adaptación. También activan receptores periféricos del equilibrio, poniendo en marcha el proceso de sustitución sensorial, en los que se adoptan nuevas estrategias para reemplazar la función vestibular disminuida, contribuyendo a su vez a la recuperación de la estabilidad estática mediante la potenciación del reflejo cérvicooculomotor. Así se estimulan áreas del SNC no afectadas, mediante actividades y ejercicios repetitivos, los que a través de un proceso central voluntario de habituación llevan a la adaptación, logrando compensar y/o adaptar el mensaje asimétrico que envía el sistema vestibular. En este manual, se recopilan ejercicios vestibulares para el tratamiento del vértigo, organizándolos por tipo y grado de dificultad. Este material se organiza por colores que están relacionados con el nivel de dificultad de los ejercicios y cuenta con fotografías que ayuden a comprender los movimientos y reproducirlos. El objetivo de este material es apoyar todo el proceso terapéutico, entregando herramientas útiles para el profesional, tanto para determinar la sintomatología, facilitar la adherencia, realizar seguimiento de los avances y enseñar los ejercicios vestibulares, siendo su propósito la facilitación del aprendizaje de los usuarios y también de los estudiantes que se especializarán en esta área. 03

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II.

PRINCIPIOS DE LA REHABILITACIÓN VESTIBULAR:

El uso de ejercicios para el tratamiento del vértigo y desequilibrio comienza tempranamente en los años cincuenta, con las publicaciones de Cawthorne y Cooksey, quienes describen un primer grupo de movimientos cuya finalidad era disminuir el vértigo y mejorar la funcionalidad en personas afectadas con síntomas vertiginosos crónicos, ratificándose su efectividad en trabajos actuales [1]. Desde estos primeros ejercicios, estas técnicas se han aplicado y se han verificado sus resultados, convirtiendo a la rehabilitación vestibular en la modalidad terapéutica más utilizada en el tratamiento de los pacientes con inestabilidad crónica, producto de lesiones en el sistema vestibular periférico e inclusive, algunos con lesiones mixtas y centrales [2]. La intervención se fundamenta en los procesos de adaptación vestibular (compensación) y sustitución vestibular. La adaptación o compensación vestibular, implica el reajuste de la ganancia del reflejo vestíbulocular y reflejo vestíbuloespinal, mientras que la sustitución vestibular emplea estrategias alternativas para reemplazar la función y devolverle al paciente la capacidad de realizar sus tareas habituales [3]. Al realizar la intervención de paciente con problemas de equilibrio es fundamental que el terapeuta tome en consideración algunos principios, que le permitan seleccionar adecuadamente el tratamiento y ejecutar un plan de trabajo.

1.

Programa Individual: Existe evidencia que sugiere que el uso de programas estandarizados de ejercicios sería menos efectivo

que usar programas individuales que tomen en consideración todas las características de la lesión, condición general del paciente y necesidades particulares. Para facilitar la elaboración de un programa individual, el manual cuenta con una gran cantidad de ejercicios separados por tipo y nivel de dificultad, donde el usuario podrá elegir aquellos que más se acomodan a las necesidades de su paciente. Además podrá efectuar modificaciones de los ejercicios o combinaciones de ellos de requerirlo.

2.

Adecuada Evaluación y Selección de los Pacientes: El diagnóstico claro y el acabado estudio de los síntomas de cada paciente permite contar con una detallada

historia del inicio y curso del cuadro vertiginoso, además de determinar específicamente las situaciones que lo provocan. Los resultados de la evaluación de los movimientos oculares, la respuesta a los cambios posturales y la mantención del equilibrio en movimiento, son necesarios para poder establecer si un paciente es candidato a recibir rehabilitación vestibular o si requerirá de otro tipo de intervención.

(1) TEE, L., CHEE, N. Vestibular Rehabilitation Therapy for the Dizzy Patient Annals Academy of Medicine. 2005; 34 (4): 289  94. (2) BAYAT, A., POURBAKHT, A., SAK, N., ZAINUN, Z., NIKAKHLAGH, S., MIRMOMENI, G. Vestibular rehabilitation Outcomes in the Elderly with Chronic Vestibular Dysfunction Iran Red Cres Med J, 2012; 14 (11): 705  8. (3) DEREBERY, M. Diagnóstico y Tratamiento del Vértigo Revista Cubana de Medicina. 2000; 39 (4): 238  53.

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A modo de orientación se pueden considerar los siguientes puntos para la selección de los pacientes: Pacientes que se Podrían Beneficiar al Recibir Rehabilitación Vestibular

Pacientes que NO se Benefician de la Rehabilitación Vestibular

Pacientes con lesión vestibular unilateral periférica estable con proceso de compensación incompleto

Lesiones Vestibulares Inestables en el tiempo como Hidrops o Síndrome de Ménière.

Pacientes con Déficit Vestibular Bilateral Estable

Fistula Perilinfática

Lesiones Centrales o Combinación de Lesión Central y Periférica sin contraindicaciones para este tratamiento.

Vértigo Postural Paroxístico Benigno (VPPB)

Vértigo Post  Traumático, sin contraindicación por VPPB. Vértigo Psicógeno, con evaluación de psiquiatría previa. Presbivértigo. Vértigo de Etiología no Precisada, sin contraindicaciones.

En la sección IV del manual, se incluye un cuestionario, que sirve de referencia para la selección de los ejercicios, la determinación de la severidad de los síntomas y la evaluación de los progresos.

3.

Determinación de las metas para cada paciente:

De acuerdo a sus características individuales se deben determinar las metas para cada intervención. El grado de dificultad en el que se inicia el programa de tratamiento es de suma importancia, especialmente para conseguir adherencia al tratamiento, requiriendo que el especialista evalúe permanentemente la severidad de los síntomas, ya que dará cuenta de cómo se deben iniciar y modificar los ejercicios. En la sección anexos del manual, se incorpora un protocolo de seguimiento por sesión, que permite llevar un orden sobre los ejercicios que se han utilizado y el nivel en el que se está trabajando, pudiendo con ello llevar un registro de cómo el paciente avanza o en cuales ejercicios está presentando problemas.

4.

Técnicas de Rehabilitación Vestibular:

Se han descrito diferentes técnicas y protocolos de ejercicios para la rehabilitación vestibular, en general podríamos resumir que un programa puede incluir como base los siguientes cuatro tipos de ejercicios: ejercicios de habituación, ejercicios para estabilizar la mirada, ejercicios para fomentar el control postural y acondicionamiento del estado general. 05

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4.1

Ejercicios de Habituación:

La finalidad de estos ejercicios es desencadenar los síntomas y que a través de la habituación [a la repetición de la señal errónea] logre la adaptación del sistema nervioso central [nueva imagen central]. Algunos problemas de la aplicación únicamente de esta técnica son, que se basa en un programa rígido e igual para todos los pacientes, considerando que hoy en día la tendencia es la individualización de las indicaciones y ejercicios. Otra consideración es que al repetir estos ejercicios muchas veces, aparecerán sustituciones funcionales cervicales, de origen visual y propioceptivas, que ocurrirán inevitablemente por un proceso de aprendizaje. Por otra parte puede confundirse aprendizajes por predictibilidad de los movimientos con mejoría a nivel de los reflejos trabajados.

4.2

Actividades para Estabilizar la Mirada: Busca recuperar la funcionalidad a través de estímulos visuales y movimientos oculares, siempre dentro

de un programa que incluya los cuatro tipos de ejercitación básica y que integren actividades de la vida cotidiana del paciente.

4.3

Ejercicios para el Control Postural:

Los ejercicios de control postural requieren de una correcta integración de los sistemas vestibular, visual y somatosensorial para la mantención del equilibrio y la orientación en el espacio. La adecuada discriminación de que información está siendo aportada individualmente por cada sistema y la selección de la información más útil para cada circunstancia, es lo que le permite al sistema nervioso central compensar los problemas de equilibrio cuando se encuentra dañado un sistema.

4.4

Actividades para el Acondicionamiento General: La condición física general del paciente puede traer consigo una serie de restricciones sobre los ejercicios

que se requiere hacer en un programa de rehabilitación, especialmente en pacientes añosos o con limitaciones fisicas. En el manual se incorporan ejercicios de acondicionamiento físico, donde el terapeuta será quien guíe de forma personalizada a cada paciente de acuerdo a su condición física e intereses.

5.

Prescripción de los Ejercicios: Incorporar los cuatro tipos de ejercitación dentro del programa de rehabilitación, es importante para

lograr una adecuada compensación. El énfasis del entrenamiento estará dado por la sintomatología que requiera mayor manejo, siendo un aspecto dinámico en la intervención.

6.

Frecuencia del Tratamiento y Ejercitación: En cuanto a la frecuencia de tratamiento las visitas al especialista pueden ir de 1 cada 2 o 3 semanas,

hasta visitas 2 o 3 veces por semana dependiendo de la severidad de los síntomas y características individuales de los pacientes. La duración total de la terapia puede ir de 1 a varios meses, siendo las sesiones de 45 minutos a una hora. Es frecuente que además de las sesiones, el paciente debería trabajar los ejercicios en su casa todos los días. 06

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6.1

Equipamiento:

La rehabilitación vestibular puede realizarse con muy poco equipamiento, generalmente guías para el movimiento ocular, plataformas para balanceo, balones, tarjetas, superficie de desplazamiento blanda (colchoneta). Así también, pueden ser utilizados sofisticados equipos como plataformas posturales, sillas con movimiento, equipos de realidad virtual y equipos de seguimiento ocular optokinético, para conseguir la compensación vestibular. Para llevar a cabo los ejercicios de este manual, se sugieren materiales sencillos y de bajo costo, que ojala puedan los pacientes tener en sus casas para una ejercitación continua.

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III.

MÉTODO PARA LA UTILIZACIÓN DEL MANUAL:

Propósito: Este manual fue creado con el propósito de servir como material de apoyo y consulta durante todo el proceso de rehabilitación vestibular, entregando de forma sencilla herramientas para la cuantificación de la sintomatología individual, apoyos para la explicación del cuadro, una propuesta para cuantificar la evolución terapéutica sesión por sesión, además de la explicación visual a través de fotografías, de una amplia recopilación de ejercicios vestibulares, separados por tipo y grado. Por último este manual cuenta también con casos clínicos, cuyo objetivo es ejemplificar el uso del manual.

Descripción: El manual fotográfico de ejercicios para la rehabilitación vestibular, comienza con una breve recopilación de información sobre el usuario y su diagnóstico médico y audiológico, continuando con la aplicación de un cuestionario sobre los movimientos asociados a la sintomatología individual. Los síntomas están separados por tipo y poseen ejemplos entre paréntesis para hacer más fácil la comprensión de cada movimiento a consultar, al costado se encuentra el cuantificador de intensidad de cada síntomas, clasificado por colores los que se relacionarán posteriormente con la clasificación de los ejercicios. Continúa el manual con sugerencias y apoyos para explicar la sintomatología, además de ayudar a la comprensión del usuario sobre la ejercitación vestibular para conseguir la habituación, con el propósito de mejorar la adherencia al tratamiento. Como apoyo al profesional tratante, se entrega en esta sección una propuesta para seguir los objetivos y avances del tratamiento de cada paciente de forma gráfica y acorde a la secuenciación de colores propuesta por el manual. Posteriormente se encuentran las cuatro secciones por tipo de ejercicios, cada una separada por colores de acuerdo a su nivel de dificultad. Cada ejercicio está representado con fotografías secuenciales y simbología que ayuda a precisar los movimientos. Finalmente encontramos una sección de casos clínicos con los cuales se pueden revisar ejemplos con diferentes sintomatologías y ver la elaboración de un programa de tratamiento para cada caso, como apoyo al manejo de éste.

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Secciones Temáticas: Los ejercicios fueron separados en cuatro tipos para facilitar la organización de los programas de trabajo:

Ejercicios para la habituación del reflejo vestíbulo  oculomotor y movimientos cefálicos: El objetivo de estos ejercicios es proporcionar de forma secuenciada estimulación para los movimientos oculares y cefálicos. Estos ejercicios estimularán el sistema vestibular en diferentes direcciones y velocidades, además de combinarse entre sí para ofrecer una mayor gama de posibilidades.

Ejercicios para la habituación del equilibrio estático y cambios de posición: El objetivo de estos ejercicios es proporcionar de forma secuenciada estimulación para mantener posturas corporales y realizar cambios de posición de las mismas. Estos ejercicios estimularán el sistema vestibular en diferentes planos y grado de dificultad, combinándose entre sí de igual forma que los anteriores.

Ejercicios para la habituación del equilibrio dinámico: El objetivo de estos ejercicios es proporcionar de forma secuenciada estimulación para la realización de movimientos corporales que involucren desplazamiento en diferentes planos, direcciones y superficies, los que van complejizándose en la medida que avanza el texto.

Ejercicios para la habituación de movimientos combinados: Por último,esta sección de ejercicios proporciona estimulación combinando ejercicios oculares y cefálicos con ejercicios posturales y de desplazamiento, en diferentes condiciones, siendo los únicos que no seguirán la lógica de colores que se explica en la siguiente sección. Esto, debido al grado de complejidad que presentan, lo que requiere de haber trabajado previamente ejercicios de las secciones anteriores en algún nivel.

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