Relatório de Anamnese realizada em paciente PDF

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Relatório de Anamnese realizada em paciente...

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RELATÓRIO II DE SEMIOLOGIA Morgana G. Trojahn IDENTIFICAÇÃO NTF, feminina, branca, 43 anos, natural e residente de Santa Cruz do Sul, trabalha como faxineira. É divorciada, possui 5 filhos e é católica. QUEIXA PRINCIPAL ‘’Joelho fraturado em 2 lugares’’ HDA – HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL A paciente conta que na tarde de terça-feira (24 de outubro de 2017), foi atropelada por uma moto. Ela desmaiou logo após o acidente, foi auxiliada por pedestres e encaminhada para o hospital para fazer um raio-X. O exame mostrou fratura em dois pontos no joelho esquerdo. A cirurgia será feita no sábado. A paciente relata uma dor intensa e localizada com caráter de pressão. Não consegue movimentar a perna esquerda e movimenta pouco a direita em função da dor e está tomando Tramadol. Em função do acidente, a paciente também machucou a região lombar e apresenta múltiplas escoriações no rosto e membros superiores. Hoje, dia 25 de outubro de 2017, a paciente também fez uma tomografia da cabeça, mas ainda não teve retorno dos resultados. HMP – HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA A paciente é hipertensa e faz tratamento desde 2007, e descobriu a doença no período puerperal da filha mais nova. Relata cirurgia de retirada de cálculos biliares há cerca de 6 anos e cirurgia pulmonar logo após seu nascimento (‘’infecção que faz o pulmão fechar’’ – atelectasia pulmonar). Nega alergias e não está com a vacina antitetânica em dia. Também não faz a vacina anual da gripe. Faz exames de sangue regularmente e o colesterol está acima do normal. Os cinco filhos nasceram de parto normal. HF – HISTÓRIA FAMILIAR A mãe da paciente é hipertensa e faz tratamento para depressão. O pai é diabético e possui um problema de coração, fazendo tratamento para ambos. HPS – HISTÓRIA PSICOSOCIAL A paciente relata morar com 4 filhos em uma pequena casa de madeira no bairro Monte Verde. A casa apresenta coleta de lixo, água e esgoto tratados. Os filhos apresentam 24, 22, 18, 14 e 10 anos. A alimentação é rica em proteína e carboidratos e a família consome frutas e verduras dependendo da situação financeira da mãe. A paciente faz caminhada de duas a três vezes por semana, não bebe e fumou por duas ou três semanas durante a primeira gestação (gravidez não desejada).

REVISÃO DE SISTEMAS 

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SINTOMAS GERAIS: paciente acredita que teve febre pelo ‘’calorão’’ e calafrios, mas não mediu (ou as enfermeiras não relataram alterações de temperatura), apresenta efeito sanfona com bruscas alterações de peso, teve sudorese no início da internação, nega astenia; PELE E FÂNEROS: nega alteração nas unhas, nega alteração nos pelos e cabelos, apresenta múltiplas escoriações pelo corpo, principalmente rosto e membros superiores; CABEÇA E PESCOÇO: dor de cabeça na região frontal (escoriações significativas), nega tontura, nega dor no pescoço; OLHOS: nega uso de óculos ou lentes de contato, nega perda de visão, nega manchas, nega secreção; OUVIDOS: nega secreção, nega mudança de capacidade auditiva; CAVIDADE BUCAL E ANEXOS: nega mudança de apetite, nega dificuldade para engolir; NARIZ E CAVIDADES PARANASAIS: nega obstruções, nega corrimento; SISTEMA RESPIRATÓRIO: nega falta de ar, nega dificuldades para respirar; CORAÇÃO: faz tratamento para hipertensão há 10 anos, apresenta palpitações em momentos de estresse ou ansiedade, nega intolerância ao esforço; SISTEMA DIGESTIVO: teve náuseas e vômito com aspecto líquido e coloração verde após ser internada, apresenta alteração da frequência de evacuação (ia ao banheiro todos os dias e agora está constipada),nega desconforto após as refeições; SISTEMA GENITOURINÁRIO: refere dor e ardência ao urinar (sonda), micção com frequência regular e coloração mais escura que o normal. Não está na menopausa, não faz uso de anticoncepcional (não tem companheiro há anos), ciclo menstrual em torno de 25 dias e fluxo de 4 a 5 dias, refere regularidade ao ginecologista para exame de mamas e exame preventivo; SISTEMA HEMOLINFOPOÉTICO: edema nos membros inferiores (principalmente o esquerdo), não-ictérica, último exame de sangue apontou colesterol alto; SISTEMA ENDÓCRINO: nunca fez exame de tireoide; SISTEMA OSTEOMUSCULAR: dor e limitação de movimento, nega fraqueza muscular; SISTEMA CIRCULATÓRIO: presença de edemas nos membros inferiores; SISTEMA NERVOSO: tontura e desmaio após o acidente; EXAME PSÍQUICO: a paciente e sua mãe apresentam depressão;...