Reparación Tisular en todas sus fases. Articulo del año 2016 PDF

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Reparación tisular, con todas sus fases, es un articulo bastante completo del año 2016 que cuenta con imágenes y mapas conceptuales que hacen más fácil comprender la materia...

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Revisión de Reparación y Curación de Tejidos Blandos Introducción Los procesos inflamatorios y de reparación ya no son eventos simples de describir a la luz del conocimiento cada vez mayor en este campo. Esta revisión es solo un breve resumen de los eventos más destacados asociados con la reparación de tejidos, con énfasis en los tejidos blandos en lugar del enfoque clásico de "heridas". He cubierto las modalidades de estimulación eléctrica para la cicatrización de heridas (úlceras, úlceras por presión, etc.) en otros lugares (Watson, 2008). La curación de tejidos (o reparación de tejidos) se refiere al reemplazo del cuerpo del tejido destruido por tejido vivo (Walter e Israel 1987) y comprende dos componentes esenciales: regeneración y reparación. La diferenciación entre los dos se basa en el tejido resultante. En la REGENERACIÓN, los tejidos especializados se reemplazan por la proliferación de células especializadas circundantes no dañadas. En REPARACIÓN, el tejido perdido se reemplaza por tejido de granulación que madura para formar tejido cicatricial. Esta revisión se concentra en los eventos y procesos asociados con el proceso de REPARACIÓN. El potencial de la terapia basada en células madre para dominar en este campo en algún momento en el futuro plantea la posibilidad de regeneración del tejido dañado que sería clínicamente preferible, pero hasta ahora esta opción de tratamiento sigue siendo en gran parte basada en laboratorio, o en el mejor de los casos, experimental en Práctica clínica. Probablemente la forma más sencilla de describir el proceso de curación (REPARACIÓN) es dividirlo en etapas amplias que no son mutuamente excluyentes y se superponen considerablemente. Hay varias formas diferentes de "dividir" todo el proceso, pero la asignación de 4 fases es común y se adoptará aquí: sangrado, inflamación, proliferación y remodelación. Además de los textos históricamente establecidos (Walter e Israel, 1987; Hardy, 1989; Peacock, 1984) se pueden encontrar algunos textos más recientes y detallados en Serhan et al, 2010; Granger y Senchenkova, 2010; Pitzer, 2006; Broughton et al, 2006). La información clave de este artículo se publicó anteriormente en Watson, 2003; 2006. Visión general Aquí se presenta una breve descripción de cada fase antes de considerarlas en detalle. La figura 1 se refiere a una disposición general de las fases.

La figura 1 es una representación general de las fases clave del proceso de reparación de tejidos. Las fases identificadas se muestran como entidades separadas, aunque en realidad, están interrelacionadas de una manera muy deliberada, de modo que una fase actúa como estimulante o iniciador de la siguiente.

La Figura 2 indica la realidad integrada de la reparación en lugar del modelo de fase separada "conveniente" FASE DE SANGRADO Esta es una fase de duración relativamente corta y ocurrirá después de una lesión, trauma u otro insulto similar. Claramente, si no ha habido una lesión manifiesta, esto tendrá poca o ninguna importancia, pero después de la lesión de los tejidos blandos habrá sangrado. El tiempo normal para que se detenga el sangrado variará según la naturaleza de la lesión y la naturaleza del tejido en cuestión. Los tejidos más vasculares (por ejemplo, los músculos) sangrarán durante más tiempo y habrá un mayor escape de sangre hacia los tejidos. Otros tejidos (por ejemplo, ligamentos) sangrarán menos (tanto en términos de duración como de volumen). Normalmente se cita que el intervalo entre la lesión y el final de la hemorragia es cuestión de unas pocas horas (a menudo se cita de 4 a 6 horas) aunque, por supuesto, esta es la duración promedio después de la lesión promedio en el paciente promedio. Algunos tejidos pueden continuar sangrando durante un período significativamente más largo, aunque a un ritmo significativamente reducido. FASE INFLAMATORIA: RESUMEN La fase inflamatoria es un componente esencial del proceso de reparación de tejidos y es mejor considerarla de esta manera en lugar de como una "reacción inapropiada" a la lesión. Por supuesto, existen muchos otros iniciadores del proceso inflamatorio (por ejemplo, traumatismos menores repetitivos, irritación mecánica), aunque para el propósito de este artículo, se adoptará el modelo de lesión. La fase inflamatoria tiene un inicio rápido (pocas horas como máximo) y rápidamente aumenta en magnitud hasta su reacción máxima (1-3 días) antes de resolverse gradualmente (durante las próximas dos semanas). Puede resultar en varios resultados (ver más abajo) pero en términos de reparación de tejidos, es normal y esencial. El inicio y la resolución son más rápidos en más tejidos vasculares y más lentos en los tejidos relativamente poco vascularizados. Los iniciadores alternativos de los eventos inflamatorios incluyen irritación mecánica, traumatismos menores repetidos, calentamiento y enfriamiento excesivos, además de otros que pueden ser menos importantes en la terapia, como infecciones y una amplia gama de trastornos autoinmunes. Los eventos inflamatorios son esencialmente los mismos, cualquiera que sea la "ruta" que sea relevante para el inicio.

FASE DE PROLIFERACIÓN: RESUMEN La fase proliferativa implica esencialmente la generación del material de reparación, que para la mayoría de las lesiones musculoesqueléticas implica la producción de material cicatricial (colágeno). La fase proliferativa tiene un inicio rápido (24-48 horas) pero tarda considerablemente más en alcanzar su reactividad máxima, que suele ser entre 2 y 3 semanas después de la lesión (cuanto más vascular es el tejido, menor es el tiempo necesario para alcanzar la producción proliferativa máxima). ). Este pico de actividad no representa el momento en el que se completa la producción (reparación) de la cicatriz, sino la fase de tiempo durante la cual se forma la mayor parte del material de la cicatriz. La producción de un producto final (una cicatriz funcional y de alta calidad) no se logra hasta más tarde en el proceso de reparación general. En términos generales, generalmente se considera que la proliferación se extiende desde el primer día o dos después de la lesión hasta su pico a las 2-3 semanas y luego disminuye hasta varios meses (típicamente 4-6) después del trauma. FASE DE REMODELACIÓN: RESUMEN La fase de remodelación es una fase de reparación que a menudo se pasa por alto en términos de su importancia, especialmente en el contexto de la terapia y la rehabilitación. No es ni rápido ni altamente reactivo, pero da como resultado una cicatriz organizada, de calidad y funcional que es capaz de comportarse de manera similar al tejido parental (el que está reparando). Se ha citado ampliamente que la fase de remodelación comienza aproximadamente al mismo tiempo que el pico de la fase proliferativa (2-3 semanas después de la lesión), pero la evidencia más reciente respaldaría la propuesta de que la fase de remodelación en realidad comienza bastante antes que esto, y Sería razonable considerar que el punto de inicio se encuentra en la primera semana. El resultado final de estos eventos combinados es que el tejido dañado se reparará con una cicatriz que no es un reemplazo 'igual por igual' del original, pero que proporciona una 'reparación' funcional a largo plazo que es capaz de permitir una recuperación de calidad. por lesión. Para la mayoría de los pacientes, este es un proceso que ocurrirá sin la necesidad de medicamentos, terapia u otra intervención. Está diseñado para que suceda, y para aquellos pacientes en los que se dan cuenta de los problemas, o en los que esa magnitud del daño es suficiente, puede ser necesaria alguna "ayuda" para facilitar el proceso. Sería difícil argumentar que la terapia es "esencial" en algún sentido. El cuerpo tiene un mecanismo intrincadamente complejo y equilibrado a través del cual se controlan estos eventos. Sin embargo, es posible que en casos de respuesta inhibida, reacciones retardadas o trauma repetido, la intervención terapéutica sea de valor. También sería difícil argumentar que existe la necesidad de cambiar el proceso de reparación de tejidos. Si existe un sistema eficiente (generalmente) a través del cual se inicia y controla la reparación de tejidos, ¿por qué habría alguna razón para cambiarlo? El enfoque más lógico sería facilitar o promover la normalidad de la reparación tisular y, por lo tanto, mejorar la secuencia de eventos que llevan a los tejidos de su lesión a su estado "normal". Este es el argumento que se seguirá en este artículo: la promoción de la normalidad, en lugar de intentar alcanzar una mejor normalidad. La mejor evidencia disponible también apoyaría este enfoque. Si el proceso de reparación del tejido se ralentiza, se detiene o de alguna manera se retrasa, fomentar la secuencia "normal" es la mejor manera de avanzar. Esto se puede lograr con las mismas técnicas esenciales que se utilizan para una secuencia de reparación que progresa "normalmente", aunque puede ser necesaria una terapia "más fuerte" o más "intensa" para iniciar una respuesta tisular.

La figura 3 representa la curación “retrasada” que a menudo encuentran muchos terapeutas En la práctica de la terapia, nuestra visión de la reparación de tejidos está algo sesgada por los pacientes que se ven (Figura 3). La mayoría de los pacientes cuyos tejidos se están reparando "en buen camino" no necesitan ayuda terapéutica para lograr un resultado de calidad. La mayoría de los pacientes que llegan al entorno clínico son aquellos para los que la secuencia normal de reparación se ha alterado, no ha ocurrido o está de alguna forma retrasada. Por lo tanto, muchos terapeutas no experimentan habitualmente la reparación del tejido musculoesquelético "normal". El mecanismo a través del cual la terapia puede ser efectiva a lo largo de la secuencia de reparación se está entendiendo mejor, aunque como comentario general, estos efectos parecen lograrse "estimulando" en lugar de "cambiando" los eventos. Eventos Inflamatorios La inflamación es un prerrequisito normal y necesario para la curación (Aller et al, 2006; Hardy 1989; Serhan et al 2010 con Medzhitov (2008) y más recientemente, Dakin et al (2014) y Rees et al (2014) proporcionando análisis profundos). Después de la hemorragia tisular, que claramente variará en extensión dependiendo de la naturaleza del daño, permanecerán en los tejidos una serie de sustancias que contribuyen a las fases posteriores. La fibrina y la fibronectina forman un sustrato que favorece la adhesión de varias células. La compleja cascada de amplificación mediada químicamente que es responsable tanto del inicio como del control de la respuesta inflamatoria puede ser iniciada por numerosos eventos, uno de los cuales es el trauma. La irritación mecánica, las agresiones térmicas o químicas y una amplia variedad de respuestas inmunitarias son algunos de los iniciadores alternativos, y para una amplia gama de pacientes que experimentan una respuesta inflamatoria en los tejidos musculoesqueléticos, estas son causas más fáciles de identificar. Para los propósitos de esta revisión, solo se seguirá la ruta traumática, aunque los eventos clave y los sistemas de control involucrados en una respuesta inflamatoria posterior a la irritación mecánica, etc.son casi idénticos. Hay dos elementos esenciales para los eventos inflamatorios, a saber, las cascadas vasculares y celulares. Es importante destacar que estos ocurren en paralelo y están significativamente interrelacionados. La figura 4 resume los elementos esenciales de la cascada inflamatoria. Los

mediadores químicos que contribuyen activamente a este proceso son innumerables. Se resumen de manera útil en varias revisiones, incluidas Jiminez y Jiminez, (2004) y Singer y Clark (1999). Si bien estas claramente no son las revisiones más recientes, brindan una base útil para el tema. Smith et al (2008) proporcionan una revisión útil de los mediadores asociados con la lesión muscular, mientras que Molloy et al (2003) han revisado el papel de estos mediadores en relación con la lesión de ligamentos y tendones. Rutkowski et al (2010) revisan el papel de la cascada del complemento en relación con el crecimiento y la regeneración. Se puede encontrar una descripción más detallada en Serhan et al (2010). En los últimos años, la identificación de numerosas citocinas y 'factores de crecimiento' ha llevado a varios descubrimientos importantes y posibles nuevas líneas de tratamiento (por ejemplo, Wagner et al 2003; Leung et al 2006). El efecto de varias terapias en las cascadas de citocinas se está volviendo más obvio con el creciente volumen de investigación en este campo (más apoyo de referencia en la última parte de este artículo).

Figura 4: Elementos inflamatorios clave

EVENTOS VASCULARES Además de los cambios vasculares asociados con el sangrado, también hay cambios marcados en el estado de los vasos intactos. Hay cambios en el calibre de los vasos sanguíneos, cambios en la pared de los vasos y en el flujo de sangre a través de los vasos. La vasodilatación sigue a una vasoconstricción inicial pero breve y persiste mientras dura la respuesta inflamatoria. El flujo aumenta a través de los canales principales y, además, se abren capilares previamente inactivos para aumentar el volumen a través del lecho capilar. La causa de esta dilatación es principalmente por medios químicos (histamina, prostaglandinas y componentes de la cascada del complemento C3 y C5 y muchos otros) mientras que el reflejo axónico y el sistema autónomo pueden ejercer influencias adicionales. Hay un aumento inicial en la velocidad de la sangre seguido de una ralentización prolongada del flujo. Los glóbulos blancos se marginan, las plaquetas se adhieren a las paredes de los vasos y las células endoteliales se hinchan. Además de la respuesta de vasodilatación, hay un aumento en la vasopermeabilidad de los vasos locales (también mediada por numerosos mediadores químicos) y, por lo tanto, la combinación de la respuesta de vasodilatación y vasopermeabilidad es que hay un aumento del flujo a través de los vasos que son más "con fugas", lo que resulta en una mayor producción de exudado. Los cambios de flujo y presión en los vasos permiten que el líquido y los solutos más pequeños pasen a los espacios de los tejidos. Esto puede ocurrir tanto en los extremos arterial como venoso de la red capilar, ya que el aumento de la presión hidrostática es suficiente para superar la presión osmótica de las proteínas plasmáticas. Los vasos muestran un marcado aumento de la permeabilidad a las proteínas plasmáticas. Hay varias fases en los cambios de permeabilidad pero, esencialmente, hay una separación de las células endoteliales, particularmente en las vénulas, y un mayor escape de plasma rico en proteínas a los espacios de tejido intersticial. Los mediadores químicos responsables de los cambios de permeabilidad incluyen histamina, serotonina (5-HT), bradicinina y leucotreínas junto con un efecto potenciador de las prostaglandinas. El efecto del exudado es diluir cualquier sustancia irritante en el área dañada y debido al alto contenido de fibrinógeno del líquido, también se puede formar un coágulo de fibrina, proporcionando una unión inicial entre los tejidos intactos circundantes y una malla que puede atrapar partículas extrañas. y escombros. La malla también sirve como ayuda para la actividad fagocítica (ver más abajo). Los mastocitos en la región dañada liberan ácido hialurónico y otros proteoglicanos que se unen con el líquido exudado y crean un gel que limita el flujo de líquido local y atrapa además varias partículas y desechos (Hardy 1989). EVENTOS CELULARES Los componentes celulares de la respuesta inflamatoria incluyen la emigración temprana (en minutos) de los fagocitos (neutrófilos, polimorfonucleocitos o PMN) de los vasos. A esto le siguen varias otras especies que abandonan el flujo principal, incluidos monocitos, linfocitos, eosinófilos, basófilos (Lorena et al 2002) y un número menor de glóbulos rojos (aunque estos abandonan el vaso de forma pasiva en lugar de la emigración activa de los glóbulos blancos). Una vez que los monocitos se encuentran en los espacios de los tejidos, se convierten en macrófagos (Forrest 1983; Hurst et al, 2001). Los principales grupos de mediadores químicos responsables de la quimiotaxis son algunos componentes de la cascada del complemento, las linfocinas, los factores liberados para los PMN y los péptidos liberados de los mastocitos en el tejido dañado (Rankin, 2004; Egozi et al 2003; Luster, 1998; Vernon

-Roberts 1988). Butterfield et al (2006) consideran de manera útil los efectos beneficiosos y potencialmente perjudiciales de los neutrófilos y los macrófagos en la inflamación. Los PMN fugitivos actúan como desbridadores tempranos de la herida. Se han identificado numerosos mediadores químicos que tienen un papel quimiotáctico, por ejemplo, PDGF (factor de crecimiento derivado de plaquetas) liberado de plaquetas dañadas en el área. Se han identificado componentes de la cascada del complemento (C3a y C5a), leucotreínas (liberadas de una variedad de glóbulos blancos, macrófagos y mastocitos) y linfocinas (liberadas de polimorfos) (ver Walter e Israel 1987; Vernon-Roberts 1988; Dierich et al. al 1987; Smith et al 2008) Estas células exhiben una fuerte actividad fagocítica y son responsables del papel esencial de desbridamiento de tejidos. Las células muertas y moribundas, la malla de fibrina y el coágulo que residen deben eliminarse. Como beneficio adicional, una de las sustancias químicas liberadas como producto final de la fagocitosis es el ácido láctico, que es uno de los estimulantes de la proliferación, la siguiente secuencia de eventos en el proceso de reparación. Por lo tanto, la respuesta inflamatoria da como resultado una respuesta vascular, un exudado celular y fluido, con el edema y la activación fagocítica resultantes. La compleja interacción de los mediadores químicos no solo estimula varios componentes de la fase inflamatoria, sino que también estimula la fase proliferativa. El curso de la respuesta inflamatoria dependerá del número de células destruidas, la causa original del proceso y la condición del tejido en el momento de la agresión. RESULTADOS INFLAMATORIOS Resolución: es un resultado posible en esta etapa con la condición de que se haya destruido menos de un número crítico de células. Para la mayoría de los pacientes que nos llaman la atención, este es un escenario poco probable, a menos que el iniciador sea una irritación tisular en lugar de un daño manifiesto. Existe un debate considerable con respecto a las 'microlesiones' o 'microtraumatismos' y si conducen a un evento de reparación o una resolución. Es posible que deban resultar en una micro reparación, y si los tejidos no responden de esta manera, el tejido microdañado no puede montar una respuesta de reparación, lo que resulta en daño acumulativo y posibles problemas a más largo plazo. Este debate continúa con evidencia interesante, p. Lin et al, 2004; Rompe y col., 2008; Frick y Murthy, 2010; Taljanovic et al, 2011). Widgerow (2012) es el autor de un artículo interesante que analiza las señales de "parada" que ocurren naturalmente para los eventos inflamatorios.

Figura 5: Resultados inflamatorios

Supuración: en presencia de microorganismos infecciosos, dará como resultado la formación de pus. El pus consiste en restos de células muertas, polimorfos vivos, muertos y moribundos suspendidos en el exudado inflamatorio. Claramente, la presencia de una infección retrasará la curación de una herida (Zederfelt 1979). Claramente, en algunas áreas de la práctica clínica, la infección en los tejidos es un tema clave. Si bien no se ignora su importancia, no se considerará más en este contexto. Inflamación Crónica: no implica necesariamente una inflamación de larga duración y puede seguir una etapa inflamatoria aguda transitoria o prolongada (Vernon-Roberts 1988). Básicamente, hay dos formas de inflamación crónica: o la reacción crónica sobreviene a la reacción aguda o, de hecho, puede desarrollarse lentamente sin una fase aguda inicial (ab initio) (Hurley 1985). La inflamación crónica ab initio puede tener muchas causas, incluidos irritantes locales, mala circulación, algunos microorganismos o alteraciones inmunitarias. La inflamación crónica suele ser más productiva que ex...