Reproductieve geneeskunde PDF

Preview

Summary

Samenvatting van de stof omtrent het vak, zowel vanuit cursus als vanuit de lessen....

Description

Reproductieve geneeskunde Dr. Meeuwis Ovariële stimulatie 1. Fysiologie van de menstruele cyclus De regularisatie van de hormoonproductie in de menstruele cyclus 

De hypofyse:

Ovaria: de steroïdhormonen

LH FSH E2 = oestradiol Prog = progesteron Follikeldiametes Bloedspiegel van de hier boven genoemde hormonen gedurende de folliculaire en luteale fase van de normale menstruele cyclus

Samenvatting: de cyclus - Luteaal wordt de hypothalamus en hypophyse geremd door hoge progesteronconcentratie - Tijdens luteofol overgang valt die remming weg, pulsfrequentie herneemt en FSH wordt gemaakt - FSH stijgt boven de drempel; hierdoor recrutering van tertiaire follikels - Estradiol (en inhibine) geven neg feed back op FSH afgifte mid en laat folliculair - Hierdoor selectie van de dominante follikel - De hoge E2 conc wijzigt de pulsamplitude van de hypothalamus. Dit is het signaal voor de LH piek thv de hypophyse. Overzicht ovulatiestoornissen 1. Hypogonadotroop hypo-oestrogeen: oorzaak centraal 2. Normogonadotroop normo-oestrogeen: oorzaak hypophyse-ovariële as 3. Hypergonadotroop hypo-oestrogeen : oorzaak ovarieel 4. (hyperprolactinemie)

5-10% 60-85% 10-30%

Redenen voor stimulatie - Ovulatie inductie - Ovulatie optimalisatie - Superovulatie zonder IVF - Superovulatie voor IVF Gonadotrofine stimulatie - Via injecties sc (voorlopig althans) - Medicatie is ofwel gezuiverd urinaire producten ofwel recombinant gesynthetiseerd - Indicaties : o Tweede keus bij hypothalame amenorhea o Amenorhea van hypophysaire oorsprong(sheehan,..) o Clomid resistente anovulatie (zie verder) o Ovulatieoptimalisatie (zie verder) HMG: praktisch low dose step up - Start laag 0,5 to 1 amp/d - Controle na 7 d met bloed en echo evt ophogen als dosis onder de drempel - Evt aftemperen als multifollikulaire respons Korte halfwaardetijd, elke dag zetten, anders zakt bloedspiegel. Na week kijken of eicel aan het rijpen is. Is dit zo dan zelfde dosis blijven. Is dit nog niet zo dan verhoog je naar 1 na 1 week. En naar 2 na 2 weken. HMG - stimulatie HUMEGON

M E N S E S

PREGNYL UTROGESTAN BLOED/ECHO CYCLUSDAG

2

4

6

8

10

12

14

21

28

Rode balkjes geven weer dat je de vrouw in kwestie best goed opvolgt met een bloedname en echografie. Is eicel mooi rijp dan pregnyl. Is productnaam, zit HCG in (humaan choriaal gonadotrofine) – om eisprong uit te lokken. 36/37 uur later gaat mevrouw ovuleren. HCG op rijpe eicel dan ovuleerd ze. Op onrijpe eicel dan gebeurt er niks. Uterogestan is manier om luteale fase te ondersteunen. Wanneer aanraden betrekkingen: 1x per dag (niet vaker), best volgende dag dus. Als je vrijdagavond geeft dan ovuleerd ze zondag ochtend, dan beste zaterdagavond betrekking. Uterogestan (houdt endometrium stabiel) doorgeven tot 8 weken, (hartactie).. Dan weet je dat er goed ingenesteld is.

Gonadotrofine stimulatie met inseminatie HUMEGON

H

PREGNYL

I

UTROGESTAN

U

BLOED/ECHO

I

CYCLUSDAG

2

4

6

8

10

12

M E N S E S

14

21

28

Hoe meer eicellen aanrijpt in folliculaire fase dan meer noot aan uterogestan. Tot 8 weken, dan is hartactie en chorioniciteit is bekend. Beleid bij multifolliculair antwoord - Cancell : geen hcg, coïtus verbod (ovulatie kan immers spontaan optreden) - Conversie naar ivf (start LHRH antagonist) - Aspiratie van overtollige follikels tot max twee o Samen met inseminatie (coïtus kan pijnlijk zijn) o Best na hcg toediening (soms luteïnisatie als aspiratie in rijpende follikel Voordelen gonadotrofine – geen nadelen hebben. Nadelen: zijn spuitjes (dus altijd prik), sommige preparaten moet je mixen en dus moet je handigheid in krijgen (ampul openen etc), je kan meerdere follikels uitrijpen. Wat kan je dan doen: cancell de cyclus – geen seks (verbod) + conversie naar IVF (beter dan inseminatie) – tegenwoordig echter niet tergubetaald dus niet zo populair. Aspiratie van overtollige follikels kan ook. Prikken in eierstokken om eicel weg te nemen. Coitus is pijnlijk dus daarom ook inseminatie. HMG – besluit - Rechtstreekse werking op ovaria - Feed back mechanisme wordt ontweken dus mogelijkheid multiple follikulair antwoord(vnl bij pco) - Goede monitoring nodig risico op ohss - Nevenwerkingen : die van de cyclus - Geen antioestrogeen effect - Low dose step up dus bijna iedereen stimuleerbaar Belangrijke dingen die je moet onthouden: - Kans meerdere follikels aanrijpen - Ovarieel hyper simulatie syndroom Ovulatie inductie met clomid - Oraal niet steroidaal product - met een structuur die binding toelaat op estrogeen receptor ; hph,hth,endom,cx,… - Binding resulteert niet in activatie werkt als antioestrogeen  stimulatie effect door feedback systeem thv hth en hph  werkt enkel indien basaal estradiol niveau niet te laag is - Binding duurt weken!!  accumulatie effect Clomid praktisch - Start d3-d7 1co/d (50mg) - Monitoring vanaf d10 - Zo geen respons d21 duphaston en menses uitlokken volgende cyclus 100mg tot respons (max 150-200mg/d) - Zo respons : pregnyl 5000 IE bij leading follicle >18 enof estradiol >150-200 pg/ml - Max 4 cycli gezien antioestrogeen effect cummuleert (dun endometrium taai cx slijm) Clomid CLOMID

M E N

PREGNYL BLOED/ECHO CYCLUSDAG

2

4

6

8

10

12 //

14

21

S E 28 S

Clomid - Nevenwerkingen : vapeurs, borstspanning, hoofdpijn, misselijkheid, visuele stoornissen - Zwangerschappen : 85% wordt ovulatoir(15% clomid non responder), 45% wordt zwanger waarvan 75% in de eerste drie cycli - Monitoring : aantal en grootte follikels, endometrium dikte , hormonologie - 30% multifolliculair antwoord doch slechts 6-8% meerlingzwangerschappen 7%-0,5-0,3-0,1 - Verhoogd miskraam risico igv hyperandrogenisme Het is oestrogeen dus kan klachten krijgen van iemand die in de menopauze is. Niet iedereen antwoord op clomid (15% dus niet). Ondanks het feit dat je ovulatoir wordt, wordt maar kleine meerderheid zwanger. Kans op tweeling met 2 eitjes is kleiner bij clomid dan kans op tweeling met 2 eitjes met gonadotrofine. Dus clomid minder resultaat. Maar is makkelijker – 5 dagen een pilletje. Clomid besluit - Eenvoudig - Eerste keus bij anovulatoire pten EN pco met normaal basaal oestradiol - Discrepantie tussen %ovulaties en% zwangeren - Antioestrogeen effect: dun em taai cx slijm - >> aantal cycli in LUFC beperkt - Evt bijkomende medicatie Groep 4 hyperprolactinemie - Dopamine remt synthese en afgifte PL thv hypophyse (portale circulatie) - hyperPl: o Vaak macropl vaak medicatie of stressgeïnduceerd o Adenoom hypophyse (10 mm macroadenoom cave gezichtsvelduitval!) o In combinatie met hypothyreoidie (hoog tsh) o Geeft galactorhea en amenorhea - Behandeling met parlodel 2.5 mg/d of dostinex1/week of sostilar 1/week 4. IVF stimulatie: verschilpunten - Multiple follikulaire ontwikkeling is nu gewenst - Spontane LH piek moet worden onderdrukt - Luteale supplementatie is steeds nodig Nu wel bedoeling om meerder eicellen aan te laten rijpen. Hypofyse gaat denken dat er 1 rijpe follikel is. 10 onrijpe net zoveel oestradiol als 1 wel rijpe. Gaat dus eisprong willen induceren, maar eicel nog niet rijp.... Je moet die spontane LH piek onderdrukken, dus de hypofyse onder de knoet houden. Zo luteale supplemantatie is steeds nodig. Standaard schema’s lufc - Lang schema met pil - Lang schema zonder pil - Kort schema met agonist - Kort schema met antagonist Nadeel pilschema – brengen iets minder eicellen op. Moet je dus echt eitje hebben dan misschien liever geen pil. Lange schema’s mikken op kwaliteit. En korte op comfort en kwantiteit. Waarom worden mensen niet zwanger? Stress – alles doen om dit te reduceren, dus een gemakkelijk schema wat kort is. En dat dat dan aantal % minder slaagkans geeft dat neem je voor lief. Minder stress maar wel goed meegevallen ookal niet zwanger. Schema lang en zwaar is dan niks (lang schema met pil: duurt 2 maanden, eerst pil dan neusspring erbij, 4 x per dag). Pil = eierstokken op rust, neusspray = hypofyse op rust. Als je dan stopt met pil en menstruatie komt alles in rust (down reguleren). Dan met pen alles wakker maken. Bij korte schema’s (zeker zonder pil gebruik) surf je mee op eigen cyclus, anders loopt het niet goed. Je moet perfect meesurfen en dat is lastig. Agonisten (LH en RH agonisten) – bij eerste drie schema’s gebruikt. Zijn regelhormonen die veel gelijkenis met LH en RH

IVF lang pilschema 25 D OAC

H M 3X3 3X3 3X3 3X3 3X3 3X3 3X3 3X3 3X3 E

SUPREFACT

6

6

6

6

6

6

6

6

6

6

6

6

C O

MENOPUR N

P

S

U

E T

E T

E T

PREGNYL

GT

UTROGESTAN

E E S

BLOED/ECHO CYCLUS DAG

S 1 //

21 22 23 24 25

//

1

2

3

4

5

6

7

8

9

6

6

6

6

6

6

6

10 11 12 13 14

D+1 D+2 D+3 D+4 D+5 //

T D+15

25 dagen dat je de pil moet nemen Vanaf 21ste dag een neusspray – vier keer per da g2 Als je regels krijgt ben je klaar om gestimuleert te worden. Opgewekte eicellen groot genoeg dan pregnyl Geef je geen uterogestan dan wordt je niet zwanger Superfact is nodig anders eicellen al lang gestorven

IVF lang LHRH

9

9

9

9

9

9 M

9

9

6

6

6

6

H

6 O

MENOPUR

E T

E P

PREGNYL

E T

E T

GT E S T

N U

UTROGESTAN

S

BLOED ECHO

E

CYCLUS DAG

1 //

21

28

S

//

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12 13

14

C

D+1 D+2 D+3 D+4 D+5 //

D+15

IVF kort met agonist LHRH AGONIST

M

H O

MENOPUR

E P

PREGNYL

E T

E T

E T

N

C G

U UTROGESTAN

S

BLOED ECHO

E

CYCLUS DAG

S

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 D+1 D+2 D+3 D+4 D+5 //

T E S T 15

IVF kort met antagonist LHRH ANTA

M

O

MENOPUR

E

P

PREGNYL

N

U

UTROGESTAN

S

BLOED ECHO

E

CYCLUS DAG

S

2

3

4

5

6

7

8

H E T

E T

E T

9 10 11 12 13 14 D+1 D+2 D+3 D+4 D+5 //

Na paar dagen antagonist er bij en je bent klaar. Twee kansen dat je een fout kan maken, dus gemiddeld hier minder goede resultaat.

C G T E S T 15

IVF stimulatie - Getuned ifv o Klinische parameters:  Leeftijd vrouw  Basaal fsh  Ovariële respons op vorige stimulaties o Embryologische parameters  Eicel kwaliteit: maturiteit van de eicel  Bevruchtingspercentage  Embryoklievingen Welke schema afhankelijk van: leeftijd, basaal FSH – hoeveel eicellen mevrouw heeft, ... Basisschema van meneer is lang schema met pil. TSH = actiehormoon – regelen actie van de schildklier. Gonadotrofines regelen actie

Behandeling: Inseminatie www.fert.be HIUI (reden om dit te gaan doen) - ‘Opwerken van het ejaculaat vergroot de zwangerschapskans bij iui - IUI in de natuurlijke cyclus is een effectieve behandeling bij cervicale en mannelijke factor subfertiliteit - Bij onverklaarde subfertiliteit dient iui gecombineerd te worden met milde ovariële stimulatie - Bij een goede timing is de toegevoegde waarde van een tweede inseminatie in dezelfde cyclus niet bewezen Slagingskans 14%. Slagingskans van IVF = 1/3 Hoge intra-uteriene inseminatie  - Afspraak spermastaal man - 2-tal uur later afspraak voor vrouw - Gynaecologische houding - Inbrengen gecapaciteerd staal - Rust +/- 20 minuten - Psycho-emotionele begeleiding Capacitatie sperma - Om zaadcellen te scheiden van seminaal plasma - Om zaadcellen te ‘capaciteren’ - www.fert.be zie behandeling - Filmpje natief staal/na capacitatie

HIUI en cervix factor

HIUI is een effectieve behandeling voor cervixfactor, mits betrouwbaar gediagnosticeerd. Of ovariële stimulatie de zwangerschapskans verder vergroot is voor deze indicatie niet onderzocht.

HIUI en ASA - Ontstaan na ontstekingen, traumata e.d. - Kunnen zitten op staart, middenstuk of kopgedeelte - Verminderen zaadcel beweeglijkheid zodat ze moeilijker doorheen cx slijm kunnen maar ook minder goed doorheen kapsel van eicel - Opvangen van zaadstaal in medium om zo snel mogelijk antistoffen te verdunnen en te voorkomen dat ze zich vasthechten - Effectiviteit van HIUI voor deze indicatie niet bewezen HIUI en mannelijke factor

De verkregen percentages per cyclus voor mannelijke subfertiliteit wanneer de resultaten van alle RCTS samengevoegd werden -

HIUI in natuurlijke cyclus verhoogt de kans op zwangerschap. Hoe slechter het staal hoe groter het verschil in % doch in absolute cijfers wordt het steeds kleiner. LUFC : TMC moet minstens 5 miljoen zdc zijn In cycli met hyperstimulatie zie je ook een verhoogde kans op zwangerschap doch hier loop je het risico op een meerling

HIUI en unexplained infertility

De verkregen zwangerschapspercentages per cyclus voor unexplained infertility wanner de resultaten van alle RCTs samengevoegd warden -

Zowel ovariële stimulatie als HIUI verhogen onafhankelijk van elkaar de kans op zw

- Het effect van ovariële stimulatie lijkt groter dan van HIUI. - HMG is superieur aan clomid IVF: indicaties - Tubair: al dan niet na chirurgie - Endometriose: bij voorkeur na chirurgie - Ovulatoir: vrouwen met beperkte ovariële reserve; vrouwen die moeilijk monofollikulair te stimuleren zijn - Mannelijk: zo TMC tussen 2-5 M/ml - Unexplained: na drie jaar onbeschermde coïtus in functie van leeftijd vrouw - Genetisch: indicaties voor PGD Inseminatie – 5 miljoen zaadcellen in gespoten. Pakt per eierstok 5 eicellen – die bevrucht je. IVF – je werkt met embryo’s (dus al bevrucht). Voordeel aan terugplaatsen embryo’s – je plaatst het beste embryo terug: embryo selectie. Dag 4 Molua Dag 5 Blastocyst Folliculaire fase (waarin eicel rijpt) – eisprong (of ovulatie) – luteale fase (bm zich klaarmaakt voor innesteling) – menstruatie In luteale fase maakt baarmoeder zich (oiv hormoon progesteron) klaar voor innesteling bevruchte eicel. Extra bm slijmvlies wordt aangemaakt en slijmprop in baarmoedermond wordt ondoordringbaar voor zaadcellen. Als eicel bevrucht is, nestelt de bevruchte eicel in bm wand. Daar ontwikkelt eicel zich tot embryo en later baby. Zwangeren vrouwen beginnen het hormoon hCG aan te maken en menstrueren niet meer. Als geen bevruchtig was, stoot lichaam het extra bm slijmvlies en onbevruchte eitje af – bloedverlies. Agonist geven – gaat eerste drie dagen open en dan pas dicht IVF: voor onderzoeken vrouw - Bloedname : hormonologie serologie genetica - Echo gyn - Hsc(hsg) +eb IVF voor onderzoeken man - Dubbel spermiogram met capacitatietest Bloedname hormono serologie genetica - Andrologisch consult IVF -

Stimulatie principes en protocol ; zie PPT Follikel punctie : zie cursus L. Magis Labo aspecten : zie cursus S. Debrock

Koninklijk besluit sinds 1 juli 2003 - Terugbetaling van laboratoriumkosten van 6 IVF cycli - Bij vrouwen < 43 jaar - Beperking van het aantal te transfereren embryo’s:

IVF: complicaties en nevenwerkingen: - OHSS - Bloeding - Infectie - Identificatie - Pijn

-

OHSS -

-

-

-

Zwangerschapscomplicaties

0,1%-5% afhankelijk van de bron en de definitie Wie? o Bij groot aantal follikels (>25) vnl kleine en middelgrote; vnl pco pten o Bij hoog estradiol gehalte (vnl snelle stijging) o Bij jonge magere vrouwen en zij die het al eens gehad hebben o Vnl zo ook zwanger Wat: follikels gaan (na pregnyl) opzetten en (na punctie) worden deze grote corpora lutea. De bloedvaten raken ‘ontstoken’ en beginnen eiwitrijk vocht te lekken in de buikholte. Hierdoor krijg je een opgezet abdomen. Door vochtonttrekking aan de bloedbaan krijg je indikking van het serum waardoor verhoogde kans op thrombose en waardoor je minder watert (oligurie). Er ontstaan electrolytenstoornissen en hypoalbuminemie. Bij ernstige gevallen treedt er naast ascites ook pleura en pericardvocht op waardoor ademhaling en hartfunctie gestoord raken Klachten: gezwollen buik, misselijkheid, diarrhea, braken, verminderde diurese , sterke gewichtstoename, versneld hartritme, tachypneu, dyspnoe Preventie: bij dreigend (ernstig) ohss : afbreken stimulatie; blijven ‘puffen’ geen pregnyl toedienen!! (uitlokkende factor) Bij te snelle stijging estradiol of bij te hoge waarden: ‘coasting’ tot estradiol onder een bepaalde waarde ; dan pregnyl in gereduceerde dosis; bij OPU alle ovocyten bevruchten en invriezen; geen embryotransfer. (geen kans op zwangerschap; het HCG zou een ohss enkel verergeren Behandeling o Bedrust, steunkousen, eiwitrijke drankjes, clexane 40 o Bij ernstige vormen : opname met IV vochttoediening, vochtbalans, CVD meting, albumine toediening evt ascitespunctie o Zo hemodynamische repercussie : intensieve zorgen

Bloeding bij eicelaspiratie - Frequent: 5% - Afdrukken - Plaatsen klemmetje - Hechting - Hemoperitoneum : zeldzaam 0,1% --> laparoscopie Infectie na OPU - Vnl bij risicopatiënten : 0,3-1% o PID in VG o Endometriose chirurgie in VG of persisterend endometrioma - Beleid bij risicopatiënten : steeds AB profylaxe kefzol 2 g IV - Bij PID : hospitalisatie en IV antibiotica therapie Pijn bij en na OPU - OPU onder sedatie : snel uitwerken anesthesie ; nadien perfusalgan of NSAID, soms dolzam - OPU onder locale verdoving : pre-opu cocktail met dipidolor, sedatief, atropine Staalverwisseling - Nachtmerrie - Bij elk contact met patiënt : naamcontrole partners+geboortedatum - Bij elke manipulatie van eicel of zaadcel : baarcode labeling recipienten; inscannen bij elke manipulatie; identificatie van de manipulator, steeds werken met een staal in een afzuigkast,... - Bij doorbreken van veiligheidsmaatregelen : staal vernietigen Zwangerschap - Aangeboren afwijkingen : geen verschil tussen ivf en spontaan - Miskraam : 20-30%! (ook biochemische) - EUG 3-5,5%: verhoogd risico - Zwangerschappen na IVF : significant hoger percentage bloeding in de zwangerschap, IUGR, prem partus, placenta previa - Discussie : procedure related of infertility related? - Meerling na IVF : sterk verhoogd prematuriteitsrisico --> evolutie naar SET

Wettelijke bepalingen - 1999: erkenning van centra: A centra B centra - 2003: terugbetalingscriteria 6 cycli met beperkingen naar leeftijd en naar transferbeleid - 2007: wet op de ethische gedragscode: contracten alg, specifiek OE cryo; gemotiveerd bezwaar; maximum leeftijd - 2009: weefseldirectieve: luchtkwaliteit A in omgeving D:...