Examenvragen forensische geneeskunde 1-5 PDF

Preview

Summary

Oplossingen van de eerste 5 open vragen die mogelijk op het examen gesteld zullen worden. De vragen werden opgelost aan de hand van de powerpoints en het extra boek van professor Van de Voorde. ...

Description

1. Geef een bondig chronologisch overzicht van de lijkverschijnselen.

Vroegtijdige lijkverschijnselen (eerste drie dagen na het overlijden)  lijkvlekken (Livores Mortis): Het hemoglobine in de rode bloedcellen dat de zuurstof naar de cellen brengt heeft een rode kleur. Hoe meer zuurstof in het bloed, hoe roder de kleur. Zolang het organisme leeft kan de zwaartekracht overwonnen worden en wordt het bloed rondgepompt. Zodra het organisme overlijdt, stopt het pompen van het hart. Het bloed vindt zijn weg naar de laagst gelegen lichaamsdelen waar het zich opstapelt in de aders en haarvaten (uitwendige hypostase) alsook opstapeling van bloed binnen organen (inwendige hypostase). Door het voortschrijden van de ontbinding worden de bloedvatwanden doorlaatbaar (autolyse) en barsten de rode bloedcellen (hemolyse). De hemoglobine komt vrij en zet zich vast in de weefsels. Vanaf dan is de verkleuring van deze weefsels blijvend. Omdat het bloed niet langer zuurstof bevat zal de kleur niet langer rood maar donkerrood tot blauw zijn. Drukvlekken (contactpunten met een hard ondergrond) blijven wit, omdat het bloed hier geen kans heeft om zich op te stapelen, de bloedvaten worden immers dichtgedrukt. Lijkvlekken kunnen belangrijke info geven omtrent doodsoorzaak, houding en positie van het lijk bij overlijden en tijdstip van overlijden. Ze zijn niet sterk uitgedrukt in geval van bloedarmoede, verbloeding, ouderen en kinderen, alsook moeilijker zichtbaar bij donkere personen. Lijkvlekken ontwikkelen zich in de laagstgelegen gebieden, mogelijk onregelmatig door kledij en/of ruw/onregelmatig oppervlak. Ze ontwikkelen zich gemiddeld 45min na het overlijden, vloeien samen tot ‘grote gehelen van lijkvlekken’ na 3u en zijn volledig tot ontwikkeling na 9u. Ze zijn volledig wegdrukbaar tot maximaal 20u. Ze zijn de eerste 6u volledig verplaatsbaar, tussen 6-12u progressief minder verplaatsbaar en vanaf 12u niet meer. De kleur is eerder donkerrood-blauwpaars (zuurstoftekort), kersenrood bij CO-intoxicatie, baksteenrood bij CNintoxicatie, bruin bij sommige vergiftigingen. (beschreven: principe, intensiteit, lokalisatie, chronologie, kleur)  Lijkstijfheid (Rigor Mortis): De zenuwprikkels die de spieren doen opspannen vallen weg bij overlijden waardoor de spieren verslappen doordat de spierfilamenten loshaken. Deze spierontspanning kan enkel wanneer er nog energie in de cel aanwezig is. Deze is er via een actief proces waarbij ATP (adenosinetrifosfaat) wordt omgezet in ADP (adenosinedifosfaat) bij de omzetting van zetmeel in melkzuur.. ATP werkt spierverslappend. De

eerste uren is er nog ATP in het lichaam aanwezig. Lijkstijfheid begint in te treden wanneer de cellen ongeveer 85% van de normale hoeveelheid ATP bevatten en is maximaal bij 15%. Na een drietal uur heeft het lichaam deze reserves echter opgebruikt. Wanneer de ATP beneden een kritieke waarde zakt treedt er spierverstijving op. Deze duurt tot de intrede van de ontbinding. De cellen verliezen hun structuur en gaan kapot, inclusief de spierfilamenten, waardoor spierspanning afneemt. Regel van Nysten: de lijkstijfheid begint van boven naar onder en van centraal naar perifeer (en verdwijnt in dezelfde volgorde). Lijkstijfheid neemt aan rond +/- 3u, is volledig na 8u (in alle spieren) en maximaal rond 12-24u. Neemt af na ongeveer 2d, volledig weg na 3 dagen. Bij hogere temperatuur: sneller lijkstijfheid en neemt ook sneller af, treedt sneller op bij agonische dood. Ook kadaverspasme: uitputting tijdens doodstrijd => onmiddelijke lijfstijfheid.  Lijkafkoeling (Algor Mortis): De stofwisseling gaat gepaard met warmteproductie. De hersenen houden de lichaamstemperatuur onder controle. Na het overlijden stopt de warmteproductie (geen cellulaire activiteit door tekort O2) en valt ook de controle over de temperatuur door de hersenen weg. Lichaam blijft wel nog aanwezige warmte aan omgeving afgeven door straling. Bij een omgevingstemperatuur die lager is dan de lichaamstemperatuur zal de lichaamstemperatuur na het overlijden dalen. We kijken hierbij naar de inwendige, rectale, temperatuur en niet naar de uitwendige manteltemperatuur. Hiervoor wordt een digitale temperatuurmeter 8 cm in de aars ingebracht. De eerste 2-3u blijft de interne temperatuur vrij constant (plateaufase), begint daarna echter af te nemen aan 1-2°C/u. Deze afkoeling vertraagt dan weer wanneer kerntemperatuur omgevingstemperatuur benadert. Dit gebeurt na ongeveer 1,5-2d. Lijkafkoeling is, in tegenstelling tot lijkstijfheid en lijkvlekken, geen zeker doodsteken. Beïnvloedende factoren van lijkafkoeling: 1. temperatuurverloop: groot verschil kern- en omgevingstemperatuur, onderkoeling bij overlijden, koorts bij overlijden, … 2. Lichaamsgebonden factoren: lichaamsgewicht, massa/oppervlakte verhouding,lichaamshouding. 3. Omgevingsfactoren: kledij, lichaamsbedekking, ondergrond, luchtcirculatie, ‘omgevingsstof’ (water, lucht)  Supravitaliteit Na somatische dood wel nog even cellulaire stofwisselingsprocessen. Zichtbaar door: - Mechanische prikkelbaarheid skeletspieren

- Elektrische prikkelbaarheid skeletspieren - Postmortale pupilreacties

 Uitdroging Lijk verliest progressief vocht, zichtbaar aan ogen (troebel hoornvlies, Sommerse vlekken op oogwit), mond (donkerverkleuring lippen en tong, haren (die lijken te groeien door krimping huid), huidveranderingen (bruin, perkamentachtig, vooral bij dunne en/of beschadigde huid).

 Verlies van zaadvocht, urine, stoelgang Door spierverslapping (urine, stoelgang) of lijkstijfheid (zaadvocht). Laattijdige lijkverschijnselen: de ontbinding  Autolyse of enzymatische zelf-oplossing: Autolyse = scheikundig proces dat leidt tot zelfafbraak cellen. De cellen gaan kapot door de ontbinding en de verteringseiwitten die niet meer geremd worden door actieve de cellen. Deze lossen het omliggende weefsel op. Organen worden brozer en barrieres doorlaatbaarder. Hemolyse treedt hier op. Zichtbare veranderingen door autolyse: - groene verkleuring weefsel rond galblaas - Marbrering: door maagverweking komt zure maagvocht in contact met hemoglobine - Rode verkleuring bloedvatwanden door hemolyse Autolyse heeft invloed op vroegtijdige lijkverschijnselen (zullen sneller optreden/afnemen) en wordt versterkt bij hoge lichaamstemperaturen  Bacteriële rotting of putrefactie: Zolang het organisme in leven is, houdt het immuunsysteem de natuurlijke bacteriën in toom. Bij het overlijden valt dit immuunsysteem weg en krijgen de bacteriën vrijspel. Zij voeden zich met het lichaam en worden ook niet meer begrensd door barrières (want verzwakt door autolyse). Rotting herkenbaar door: - rottingsvocht: donker, roodachtig vocht - rottingsgas (stinkend) - weefselverkleuring: donkerbruin tot zwarte verkleuring door hemolyse en vorming ijzersulfide, groene verkleuring door vorming zwavelverbindingen => rottingsproces zorgt voor opzwellen en donkerverkleuren van lijk.

Groene buikvlek => vaattekening => donkerverkleuring + rottingsvocht uit neus- en mondholten => huidloslating => gevorderde huidloslating + gevorderde donkerverkleuring + rottingsblaren + gasvorming en -opzetting => maximale gasopzetting + maximale donkerverkleuring + loslaten nagels. Het rottingsproces wordt beïnvloed door bacteriële activiteit: meer => sneller, minder => trager. Temperatuur: optimaal bij 21°C-38°C, slecht onder 10°C. Bij opwarming van afgekoeld lijk wel versnelde ontbinding. Regel van Casper: ontbindingsproces 2x trager bij waterlijken, 8x trager wanneer begraven.

 Skelettering: Na ontbindingsproces blijven enkel nog botten over. Hierbij is het moeilijk om te determineren hoe oud een lichaam is. Een bot dat jonger is dan dertig jaar zal glibberig, vochtig en zwaar zijn, het zal ook een geur hebben van verbrand organisch materiaal bij doorzaging en bevat nog beenmerg. Botten ouder dan 30 jaar zijn droog, licht, geurloos, broos en hebben een lege mergholte. Bij een blootgesteld lijk duurt de skelettering 1 maand tot een jaar. In vrije natuur al na 1m-1j skelettering, in grond 38j. Ook beïnvloed door omgeving (temperatuur ed. => snellere ontbinding), grafcondities (diep/ondiep/niet begraven), toegankelijkheid aaseters en hoge/lage zuurtegraad en hoge vochtigheidsgraad

2. Bespreek de vroegtijdige lijkverschijnselen. Lijkvlekken (Livores mortis): Het hemoglobine in de rode bloedcellen dat de zuurstof naar de cellen brengt heeft een rode kleur. Hoe meer zuurstof in het bloed, hoe roder de kleur. Zolang het organisme leeft kan de zwaartekracht overwonnen worden en wordt het bloed rondgepompt. Zodra het organisme overlijdt, stopt het pompen van het hart. Het bloed vindt zijn weg naar de laagst gelegen lichaamsdelen waar het zich opstapelt in de aders en haarvaten, ook in de organen (inwendige hypostase). Door het voortschrijden van de ontbinding worden de bloedvatwanden doorlaatbaar en barsten de rode bloedcellen. De hemoglobine komt vrij en zet zich vast in de weefsels. Vanaf dan is de verkleuring van deze weefsels blijvend. Omdat het bloed niet langer zuurstof krijgt zal de kleur niet langer rood maar donkerrood tot blauw zijn.

Hypostatische bloedverzamelingen treden normaal pas op na overlijden. Door de sterk verzwakte bloedsomloop kunnen ze echter reeds tijdens de agonie of het stervensproces optreden (soms gepaard met rode huidvlekken, vooral aan de onderrand van de wang). Drukvlekken (contactpunten met een stevige ondergrond) blijven wit, omdat het bloed hier geen kans heeft om zich op te stapelen, de bloedvaten worden immers dichtgedrukt. Een ruw onregelmatig oppervlak of spannende kledingstukken kunnen overeenkomstige uitsparingen veroorzaken.

Chronologie: Lijkvlekken ontwikkelen zich na 45min, vloeien samen na 3u, volledig tot ontwikkeling na 9u. Verplaatsbaarheid en wegdrukbaarheid:  Tot max. 6 uur na de dood. Wanneer een lijk op de rug ligt en een lijkvlek op de rug heeft ontwikkeld, kun je door het lijk om te draaien een lijkvlek op de buik doen ontstaan. De vlek op de rug zal dan wegtrekken.  Tussen 6 en 12 uur na de dood neemt de verplaatsbaarheid progressief af en na een 12-tal uur zijn ze niet meer te verplaatsen  Tot ongeveer 17 uur na de dood (maximum 36 uur) zijn de lijkvlekken wegdrukbaar. Op de plaats waar je drukt, wordt de lijkvlek tijdelijk weer wit. Vastzetten van lijkvlekken (niet meer verplaatsbaar of wegdrukbaar) door autolyse en hemolyse, dit proces wordt beïnvloed door vele omstandigheden (omgevingsmilieu, bacteriegroei, …) Intensiteit Zwakke intensiteit of volledige afwezigheid bij leegbloeden van het lijk. Deze bloeding kan zowel inwendig als uitwendig zijn. Er is dan te weinig bloed in het lichaam aanwezig om lijkvlekken te maken. Ook bij ernstige bloedarmoede kunnen lijkvlekken afwezig zijn. Minder ontwikkeld bij kinderen + bejaarden en minder zichtbaar bij donkere mensen. Een lichaamsdeel dat lager ligt dan de rest zal een sterkere kleur vertonen. Ook komen er vibices voor, deze zijn niet te verwarren met puntbloedingen! Het zijn minuscuul kleine bloedophopingen onder de vorm van donkerrode tot blauwe plekjes.

Kleur: Kleur afhankelijk van bloedkleurstof => veel zuurstof= helrood. - Echter donkerrood- paarsblauw want zuurstoftekort bij dood en donkerverkleuring na enige tijd door hemolyse. - Bij sterke zuurstofarmoede (verstikking ed.) donkerblauwe kleur - Bbij afkoeling felrode verkleuring aan randen door reoxygenatie van hemoglobine door zuurstofopname uit omgeving. - CO-intoxicatie: kersrood - CN-intoxicatie: baksteenrood - Sommige vergiftigingen: bruine kleur Lokalisatie: - Ontwikkelen zich aan laagstgelegen lichaamsdelen, met uitzondering steunplaatsen (bloedvaten dichtgedrukt, kan geen bloedopstapeling plaatsvinden). Bij rugligging: nek, rug en achterzijde ledematen. Buikligging: voorzijde lichaam, uitzondering wang/voorhoofd, borst, knieën. Verhanging: onderarmen, handen, onderlichaam, onderste ledematen en borsten. Kunnen onregelmatig zijn door spannende kledij en oneven/ruw oppervlak

Geven informatie over  lichaamshouding bij en na het overlijden o lokalisatie lijkvlekken

 de overlijdensduur o vanaf 30 minuten heb je vlekken o na 3à 6 uur zijn ze geconflueerd o tot 6 uur zijn ze volledig verplaatsbaar o tussen 6 à 12 uur zijn ze gedeeltelijk verplaatsbaar o tot 20 à 24 uur zijn ze wegdrukbaar o na 24 uur is er fixatie  doodsoorzaak o kersrode kleur bij CO vergiftiging: hemoglobine + CO = helrood o baksteenrode kleur: Cyanidevergiftiging zorgt ervoor dat de lichaamscellen geen zuurstof uit het bloed kunnen halen. Het bloed blijft dan zuurstofrijk. o Bruine kleur bij vergiftigingen met chloraten en nitraten o Zelden geziene bronzen kleur bij bepaalde bloedvergiftingen

Lijkstijfheid (rigor mortis): De zenuwprikkels die de spieren opspannen vallen weg waardoor de spieren verslappen doordat de spierfilamenten loshaken. Deze spierontspanning kan enkel wanneer er nog energie in de cel aanwezig is. Deze is er via een actief proces waarbij ATP (adeninetrifosfaat) wordt omgezet in ADP (adeninedifosfaat). Zolang deze energie aanwezig is, spreken we nog steeds van de supravitale fase. ATP werkt spierverslappend. ADP wordt omgezet in ATP door zetmeel in melkzuur om te zetten, maar wanneer zetmeelbron uitgeput => geen ATP meer kunnen vormen! De eerste uren is er nog ATP in het lichaam aanwezig, waardoor er algehele spierverslapping plaatsvindt. Hierdoor worden eventuele voorwerpen die men vasthad bij overlijden losgelaten. Gezichtsspieren verslappen => vredige gelaatsuitdrukking. Lichaam neemt houding aan overeenkomstig met zwaartekracht. Lichaam is in deze fase zeer beweeglijk en vervormbaar. Na een drietal uur heeft het lichaam deze reserves verbruikt. Wanneer de ATP beneden een kritieke waarde (85% van normale ATP, maximaal bij 15% normale ATP) zakt, treedt er spierverstijving op. Deze duurt tot de intrede van de ontbinding. De cellen verliezen hun structuur en gaan kapot, inclusief de spierfilamenten. Door afbraak van de spieren, neemt lijkstijfheid af. Tijdsverloop. De rigor mortis treedt in de praktijk eerst en vooral op in de gelaats-, kaak- en halsspieren om daarna uit te breiden over de arm- en uiteindelijk de beenspieren, van centraal naar perifeer en van boven naar onder (regel van Nysten).  na 8 uur volledige stijfheid (in alle spieren). Indien binnen de acht uur de lijkstijfheid doorbroken wordt, bijvoorbeeld door de ledematen te plooien, zal ze zich herstellen.  na 12 uur is de lijkstijfheid niet meer te doorbreken. De ledematen zijn niet meer te plooien. Maximale intensiteit van lijkstijfheid  na 2 tot 3 dagen wordt het lijk weer slap onder invloed van de ontbindingsprocessen. Dit gebeurt in dezelfde Nysten-volgorde (doch uitzonderingen mogelijk, bvb langst stijfheid in kaak). Ook inwendige organen verstijven! => kippenvel, zaadvocht, stijf & samengetrokken hart. Beïnvloedende factoren  hoe lager de spiersterkte, hoe zwakker de lijkstijfheid (kinderen en bejaarden, anorexia)  Omgeving: bij hoge omgevingstemperatuur snellere stofwisselingsprocessen en snellere uitputting ATP. Lijkstijfheid blijft ook

minder lang door sneller ontbindingsproces. In koude omgeving omgekeerd, of zelfs pseudolijkstijfheid bij bevroren lijken.  Hevige spierinspanning voor de dood (epilepsie, elektrocutie,..) zorgen voor een snellere afname van ATP + verminderde zetmeelreserve waardoor de lijkstijfheid eerder optreedt. Kadaverspasmen of cataleptische lijkstijfheid In sommige gevallen treedt de lijkstijfheid onmiddellijk in : kadaverspasme. Wanneer het gebeurt zou het zich eerder beperken tot één spiergroep. Het zou vooral gebeuren wanneer men juist voor het overlijden enorme inspanning heeft geleverd (hevige emotionele en/of fysieke stress) omdat er dan al veel zetmeel opgebruikt is + ook invloed van neurogene factoren. Versnelde lijkstijfheid kan ook optreden bij elektrocutie, verdrinking (drenkeling met gras in de hand), hersenbeschadiging en bepaalde vergiftigingen (spieruitputting). Algemeen moeten we echter steeds uitgaan van een initiële spierverslapping. Wanneer na een vermeende zelfmoord het slachtoffer gevonden wordt met het moordwapen nog in de hand moet men zich dus vragen stellen!

Lijkafkoeling (algor mortis): De stofwisseling gaat gepaard met warmteproductie. De hersenen houden de lichaamstemperatuur onder controle. Na het overlijden stopt de warmteproductie door uitvallen stofwisseling door O2-tekort en uitputting energiereserves en valt ook de controle over de temperatuur door de hersenen weg. Bij een omgevingstemperatuur die lager is dan de lichaamstemperatuur zal de lichaamstemperatuur na het overlijden dalen. We kijken hierbij naar de inwendige, rectale, temperatuur en niet naar de uitwendige manteltemperatuur. Hiervoor wordt een digitale temperatuurmeter 8 cm in de aars ingebracht.  de temperatuursdaling verloopt in een S-curve, met een plateaufase in de eerste 4 uur.  Tijdens de plateaufase koelt men af met 0,5 °C per uur. De centrale warmte wordt niet meer naar het huidoppervlak afgevoerd en blijft tijdelijk bewaren + nog steeds beetje werking stofwisseling.  Tijdens de afkoelingsfase koelt men eerst af met 1 à 2 °C per uur (exponentiële fase) en daarna terug met 0,5°C per uur (eindfase)  Wanneer de lichaamstemperatuur gelijk is aan de omgevingstemperatuur spreken we van een volledige afkoeling. Beïnvloedende factoren:  Temperatuursgradiënt

Hoe groter het verschil tussen de omgevingstemperatuur en de lichaamstemperatuur, hoe sneller de afkoeling  persoonsgebonden o een vetlaag zorgt voor een tragere afkoeling o Verhouding massa/oppervlakte => kleine massa voor zelfde oppervlakte => sneller afkoelen o Lichaamshouding: uitgestrekt vs. opgerold  omgevingsgebonden o lichaamsbedekking. Een bedekt lijk koelt trager af. o Circulatie van omringende stof o Water/lucht Schatting van tijdstip overlijden. In de afkoeling van een lijk zit een zekere wetmatigheid. Daarom kan het een belangrijke factor zijn in het bepalen van het tijdstip van overlijden. Door de beïnvloeding van tal van factoren (zie hierboven) tijdens de afkoeling blijft het echter steeds een schatting.  moritz: 37 – rectale temperatuur + 3 (o.w.v. plateaufase waar het afkoelen trager verloopt)  Henssge: houdt ook rekening met correctiefactoren. Er wordt een lijn getrokken tussen de omgevingstemperatuur en de rectale temperatuur. Deze zal snijden met de rechte die reeds op het nomogram staat. Dan trekken we een lijn tussen het getekende punt (de roos) en het punt waar deze twee lijnen snijden. We kijken waar de boog die hoort bij het lichaamsgewicht deze lijn snijdt. Het aantal uur dat het lichaam dood is, is op dit punt af te lezen. Andere veranderingen: Uitdroging:  tekenen van Tonelli (vervormbaarheid van de pupil)  Sommerse vlekken: daar waar het oog niet volledig gesloten is, zal het oogwit zwart worden.  Het hoornvlies wordt troebel  Pseudogroei van haren en nagels door huidkrimping en stijfheid v/d haarspiertjes  Bruine perkamentachtige huidveranderingen op plaatsen waar de huid dun of beschadigd is (lippen, teelbalzak,..)  Donkere lip- en tongverkleuring  Een abnormaal snelle en relatief volledige uitdroging van het lichaam leidt tot mummificatie

Supravitaliteit: spieren kunnen tot 6 à 8 uur na de dood nog steeds reageren op bepaalde prikkels. Dit gebeurt tijdens de supravitale fase: er zijn nog cellulaire stofwisselingsprocessen actief  mechanische prikkels: door een slag op de tweehoofdige armbuigspier kan men nog een spiersamentrekking veroorzaken.  elektrische prikkels: door elektrische prikkeling van de mimische gelaatsspieren kunnen er nog grimassen worden uitgelokt.  chemische prikkels: postmortale pupilreacties: men kan vernauwing van de pupil veroorzaken door inspuiten van een pupilvernauwend middel. Vochtuitscheiding: urineverlies, ontlasting, zaadvocht (kan ten onrechte aanzien worden als teken van seksuele activiteit kort voor het overlijden). Ook kan er terugvloeiing van de maaginhoud naar de mondholte en/of luchtwegen plaatsvinden (meestal geen betekenis als mogelijke doodsoorzaak). Biochemische veranderingen: De concentraties van lichaamseigen of exogene stoffen ondergaan postmortale veranderingen. Men moet er dus rekening mee houden dat de postmortale concentraties niet altijd beantwoorden aan de premortale (zeer belangrijk bij tox...