Samenvatting Geneeskunde PDF

Preview

Summary

Download Samenvatting Geneeskunde PDF

Description

Gerechtelijke geneeskunde: 1. Justitie en geneeskunde → het gerecht bestaat uit een staande (openbare aanklager) en een zetelende (rechters) magistratuur. De staande magistratuur staat in voor het opsporingsonderzoek en de verdachten naar de rechtbank brengen. Dit alles onder leiding van het parket, dus de PK. Men kan enkel vervolgd worden wanneer men een artikel uit het Sw overtreden heeft. De staande magistratuur is afhankelijk van het ministerie van justitie en staat onder de voogdij van de minister van justitie (is dus niet neutraal). De zetelende staat in voor de beoordeling, veroordeling en de strafmaat. Deze is volledig onafhankelijk en het vooronderzoek gebeurt door de onderzoeksrechter. De rechter oordeelt op basis van innerlijke overtuiging en hoeft zich niet te baseren op materieel bewijs. Binnen de zetel zijn er rechters met bijzondere functie: deze zijn de onderzoeksrechters. Zijn bij wet totaal onafhankelijk maar wel verplicht om zowel het verhaal van het slachtoffer als het verhaal van de verdachte te onderzoeken. Steeds strikte wetgeving!

→ Justitie geregeld op drie niveaus: arrondissementeel (1e aanleg), hoger (beroep) en hoogst (Cassatie). De rechtbank van eerste aanleg kan burgerrechtelijk zijn. Daar gebeurt alles tegensprekelijk (alle partijen moeten onderzoek kunnen volgen, anders nietig). Kan ook correctioneel zijn, waar alles niet-tegensprekelijk gebeurt. De hoven van Beroep hebben een PG en het arrest wordt door raadsheren uitgesproken. Het hof van Cassatie geeft nooit een inhoudelijke beoordeling. Wanneer deze een arrest verbreekt moet de zaak terug naar een hof van Beroep (wel ander dan eerste keer). Hof van Assisen is een tijdelijke rechtbank voor moord en doodslag. Men kan hier niet in beroep gaan want zit al op het tweede niveau. De jury bestaat hier uit leken en de rechters zijn met 3 waarvan 1 raadsheer. Deze laatsten oordelen niet over de schuldvraag. De hoven van Assisen zijn provinciaal. → de strafprocedure: de PK voert een opsporingsonderzoek, waarbij de poli1e zorgt voor PV dat overgemaakt wordt aan het parket. De PK kan beslissen te seponeren of door te sturen naar een onderzoeksrechter. Deze moet onderzoek doen ten voordele (à charge) en ten nadele (à decharge) van de verdachte en is gebonden aan het geheim van onderzoek. Het onderzoek van de OR gebeurt niet-tegensprekelijk en er kan gebruik gemaakt worden van dwangmaatregelen (voorlopige hechtenis, huiszoeking, telefoontap,...). Het afsluiten van een gerechtelijk onderzoek gebeurt door de RK of de KI (buitenvervolgingstelling of beschuldiging van strafbare feiten) en zij verwijzen dan naar een rechtbank. → forensische geneeskunde is van openbare orde, waardoor medische gegevens hun privaat karakter kunnen verliezen en worden prijsgegeven aan de openbaarheid door bekendmaking aan het gerecht. ('forensisch' komt van 'forum romanum' wat toen het centrale marktplein was en dus

openbaar). → de belangrijkste taken van een forensisch geneeskundige bestaan uit: – onderzoek naar de doodsoorzaak – onderzoek naar mechanisme en aard van overlijden – onderzoek van verwondingen en de gevolgen + evaluatie menselijke schade – identificatie van stoffelijke resten – beoordeling van medisch handelen – onderzoek van biologische sporen (van menselijke oorsprong) → In België kan elke arts een wetsarts worden. → Zijn geen artsen VAN het gerecht maar wel VOOR het gerecht (niet gebonden aan beroepsgeheim, wel ethisch-deontologisch, dus enkel aan opdrachtgever) MAAR artikel 458 Sw stelt schenden van beroepsgeheim (blijft gelden, ook na dood patiënt) wel strafbaar, behalve wanneer men geroepen wordt om in rechte getuigenis af te leggen of wanneer de wet het verplicht. Ook bestaat er aangifteplicht wanneer het om een geval gaat dat aanleiding geeft voor gerechtelijk onderzoek. vb. Vergiftiging, vrijheidsberoving of kindermishandeling. Aan politie/leken wordt slechts een algemeen attest afgeleverd. → elke wetenschap kan gebruikt worden want de forensische wetenschap is een geheel van alle wetenschappelijke en technologische disciplines ter opheldering van rechtsvragen. Men moet wel beschikken over specifieke kennis (professionalisering van het gerechtelijk onderzoek). Forensische geneeskunde is slechts een onderdeel van de forensische wetenschap. → het wordt gebruikt voor opheldering van feiten en als materiële bewijsvoering, m.a.w. het achterhalen van de waarheid. → Consitutio Criminalis Carolina (1532) ligt aan de basis van de gerechtelijke geneeskunde. → vroeger gebeurden autopsies enkel uitwendig: vb. Andreas Vesalius. → artsen die wetsarts benoemd worden, moeten beschikken over een artsendiploma dat goedgekeurd werd door de Geneeskundige Commissie (visum) en moeten zich inschrijven in de Orde van Geneesheren (lidgeld betalen). → medische aansprakelijkheid: – Burgerrechtelijk: tussen arts en patiënt een stilzwijgende overeenkomst. Hier gaat de aansprakelijkheid dus over het naleven van deze overeenkomst. De contractuele aansprakelijkheid slaat op het al dan niet juist uitvoeren van een contractuele verbintenis. Zo'n verbintenis houdt drie grote pijlers in: de informatieplicht, de toestemmingsvereiste en de verplichting om te handelen volgens de huidige medische wetenschap. Wanneer de patiënt denkt dat aan 1 van deze niet is voldaan kan deze een rechtsvordering voor schadevergoeding instellen. Ook is er de buiten- contractuele aansprakelijkheid. Hier gaat het om een (onvrijwillige) medische fout die beschouwd wordt als een onrechtmatige daad of een element van een misdrijf. hier zijn drie elementen van belang: de fout (schuld = daad, nalatigheid of onvoorzichtigheid), de schade en het oorzakelijk verband tussen beiden. De bewijslast ligt hier bij de patiënt. Wanneer de patiënt van de bewijslast wil verlost worden kan hij zich burgerlijke partij stellen in een strafrechtelijke procedure en zal het openbaar ministerie het onderzoek doen. – Strafrechtelijk: indien de medische fout deel uitmaakt van een strafbaar misdrijf. Deze aansprakelijkheid is van persoonlijke aard, zodat men zich er niet tegen kan verzekeren (kan wel bij burgerrechtelijk). Het gaat hier vaak om het onopzettelijk toebrengen van letsels door gebrek aan voorzichtigheid/voorzorg. vb. onopzettelijke slagen en verwondingen, schuldigverzuim, schendig van beroepsgeheim, afleveren van vals getuigschrift en het onwettig beoefenen van de geneeskunde. Voor de beoordeling van een medische fout kijkt men steeds of er gehandeld is als 'goede huisvader' + rekening houden met primum nihil nocere (medische handelingen moeten goed overwogen worden en kans op succes moet ruim overwegen op kans op schade). – Arbeidsrechtelijk: van toepassing voor de zorgverstrekkers, nl. artsen en verpleegkundigen die

werken in dienstverband. – Tuchtrechtelijk: de Provinciale Raden van de Orde van Geneesheren waken over de naleving van de regels van de geneeskundige plichtenleer. Zij kunnen dus tuchtmaatregelen stellen indien nodig (wanneer de wetgever er zelf geen stelt). In veel gevallen zal er boven de burgerrechtelijke, strafrechtelijke of arbeidsrechtelijke straf nog een tuchtmaatregel genomen worden. Een voorbeeld van medische aansprakelijkheid: Er gebeurt een verkeersongeval, nl. auto met bejaarde man die elke dag naar kerkhof gaat botst met brommer. De achttienjarige bestuurder vliegt over de auto (moet dus al snel gereden hebben om dat te veroorzaken: reed meer dan 50km/h op het fietspad). De jongen heeft een driedubbel gebroken been, krijgt ter plekke anesthesie. Tijdens de operatie overlijdt hij aan een hartstilstand. Was dit natuurlijk of niet-natuurlijk? Er gebeurt een onderzoek, zowel een reconstructie van het ongeval als een autopsie. Daarbij vindt men vetdruppels in de bloedvaten in de longen. Deze vetdruppels komen uit het beenmerg en was de doodsoorzaak want het is in veel te grote maten aanwezig. => vetembolie door de beenbreuk en versterkt door het inkloppen van de nagel tijdens de operatie. Wel is er correct medische gehandeld. De dood is dus in eerste geval veroorzaakt door het ongeval maar bejaarde man niet aansprakelijk want brommer was in fout.

Thantologie DE DOOD → dood zijn is een feit, sterven is een proces! “there is a process of dying and there is a process of disintegration, and death is the event which indicates the moment when the process of dying ceases ans the process of disintegration begins” → In de 18e E werd dood gelijkgesteld aan het s1lvallen van de bloedsomloop. Maar zelfs in 1740 stelden men nog dat enkel ontbinding een zekerheid gaf. In de 19e E sprak men van de kamer des doods (atria mortis): het hart, de longen en de hersenen zijn de vitale organen. In de 20e E slaagde men er in om het hart de longen kunstmatig in stand te houden en zelfs te vervangen. Hier werd dan ook de stap van cardiorespiratoire criteria (“hart en ademhaling”: ademhalingsstilstand, hartstilstand en uitval zenuwstelsel) naar hersendood (onomkeerbare schade aan de hersenstam).

→ het proces verschilt bij iedere persoon. Het kan langdurig zijn, maar ook uiterst kort. Extern ingrijpen kan het beïnvloeden , zoals euthanasie (vervroegen van de somatische dood via inspuiting), paleatieve zorg (onaangename neveneffecten van het stervensproces medisch behandelen en dus verkorten/verlengen) of therapeutische hardnekkigheid (stervensproces blijven verlengen). Maar eenmaal de dood is ingetreden en het stervensproces dus voorbij is, is de ontbindingsfase onvermijdelijk. → doodgaan is het verliezen van de func1es van het gehele lichaam.

→ proces van desintegra1e is terugkeren naar de natuur (vocht en gas). → soma1sche dood (lichaam is dood) ≠ cellulaire dood (wanneer alle cellen dood zijn. Hartcellen leven langer dan hersencellen). Zolang de cellen nog in leven zijn zit men in de supravitale fase. → onze levensbron is zuurstof. Hersenen kunnen 5-7 minuten zonder, vanaf dan onomkeerbaar beschadigd. Wanneer 1 van de vitale functies (hart, longen, hersenen) wegvalt en hier niets aan gedaan wordt, treedt het overlijden in. → 1jds1p van overlijden kan dus gelijkgesteld worden aan het ogenblik waarop de hersenstam onomkeerbaar beschadigd blijkt (rechtstreekse beschadiging of door een blijvend zuurstoftekort). Wanneer het niet de hersenstam is maar de hogere hersenschors blijft de patiënt in een vegetatieve status. → werking vitale organen: er bevindt zich een kleine bloedsomloop tussen het hart en de longen en een grote bloedsomloop tussen het hart en de andere organen. Er gaat dus zuurstofarm bloed van het hart naar de longen en zuurstofrijk bloed van de longen naar het hart. Ook zuurstofrijk bloed van het hart naar de hersenen en andere organen en van de organen naar het hart gaat weer zuurstofarm bloed. Zuurstofrijk bloed is helderrood door de hemoglobine die gebonden is aan zuurstof. Zuurstofarm bloed is donkerrood (blauw) omwille van de hemoglobine die gebonden is aan weinig zuurstof (omdat hemoglobine de kleur van het bloed bepaalt, zal deze ook de kleur van de lijkvlekken bepalen). → twee soorten criteria voor doodsbepaling: – klassieke cardiorespiratoire criteria: uitval van de ademhaling, uitval de de bloedsomloop (afwezigheid van slagaderlijke polsslag) en de uitval van het zenuwstelsel (ontspanning van alle spieren, afweziheid van reflexen/gevoel/bewustzijn). Deze kunnen echter niet altijd worden toegepast (vb. kunstmatige instandhouding). En men moet oppassen voor SCHIJNDOOD (vita minima). Hierbij kunnen hart en ademhaling niet worden vastgesteld en is de persoon in comateuze toestand. Dit kan komen door onderkoeling (hypothermie), vergiftiging, verdrinking, elektrocutie, epilepsie en schedel-hersentrauma. Dus wanneer geen zekere doodstekens reanimeren en zo nodig hersendood vaststellen via hersendoodcriteria. – hersendoodcriteria: het onderzoek moet door drie afzonderlijke artsen uitgevoerd worden, de lichaamstemperatuur moet hoger zijn dan 35°C, de persoon bevindt zich in diepste coma waar oorzaak van gekend is en er is sprake van uitval van de hersenstamfuncties (afwezigheid van spontane ademhaling gedurende 3 minuten, verwijding of midpositie van de pupillen, afwezigheid van de pijnreflex, afwezigheid van de cornealreflex/knipperreflex, afwezigheid van de oculovestibulaire reflex en afwezigheid van de gag-reflex). Wanneer men het heeft over orgaantransplantatie en men iemand hersendood verklaart moet er een PV opgesteld worden. Ook moet er rekening gehouden worden met het feit of het een natuurlijke dood was of niet. Zo niet mag men pas tot transplantatie overgaan na toestemming van het parket. POSTMORTALE VERSCHIJNSELEN → er zijn vroeg1jdige (eerste 2-3 dagen) en laattijdige (ontbinding) verschijnselen. De vroegtijdige zijn de lijkvlekken, de lijkstijfheid en de lijkafkoeling. De eerste twee zijn zekere doodstekens, lijkafkoeling niet. De laattijdige zijn autolyse en rotting. – lijkvlekken (livores mortis): roodblauwe verkleuring van het lichaam. Is goed voor de positie bepaling van het lijk. Hier gaat het om het principe van de zwaartekracht. Het bloed vloeit naar de laagst gelegen plekken van het lichaam (hypostase: het opstapelen van bloed in aders en haarvaten) omdat het hart geen bloed meer in beweging houdt door te pompen. Er is ook inwendige hypostase (dus in de organen zelf). Lijkvlekken kunnen heel uitgesproken zijn en gepaard gaan met vicibes (postmortale bloedophopingetjes). Bij ernstige vormen van bloedarmoede en verbloedingen ontbreken lijkvlekken of zijn ze heel wat minder sterk. Ook bij

ouderen en kinderen is dit vaak zo. De lijkvlekken zullen zich situeren op de onderste delen van het lichaam, met uitzondering van de steunpunten. Bij rugligging zullen ze dus op de rug, nek en achterzijde van de ledematen te vinden zijn. Bij buikligging aan de voorzijde en bij verhanging voornamelijk op de onderarmen, handen, onderste ledematen, onderlichaam en de onderzijde van de borsten. Onregelmatige oppervlaktes en spannende kleding kunnen zorgen voor uitsparingstekeningen. Lijkvlekken zijn wegdrukbaar tussen het eerste half uur en 20uur. Binnen de eerste 6 uur zijn ze volledig verplaatsbaar, tot 12 uur slechts gedeeltelijk. Dit is dus zolang het bloed zicht niet heeft vastgezet in de huid. De kleur van de vlekken hangt af van hemoglobine. Des te zuurstofrijker het bloed, des te roder de kleur. Lijkvlekken zijn normaal gezien donkerrood tot blauwpaars van kleur. Bij zuurstofarmoede of cyanose zullen ze donkerblauw zijn. Bij afkoeling of onderkoeling eerder felrood. Een kersrode kleur wijst op CO-vergiftiging, cyanidevergiftiging eerder baksteenrood. Vergiftiging door chloraten en nitraten levert bruine lijkvlekken op en septicemie geeft bronskleurige vlekken. Geeft dus informatie over de lichaamshouding bij en na het overlijden, over de overlijdensduur en soms over de doodsoorzaak. Vanaf 30 minuten komen de vlekken, na 3-6 uur zijn ze samengevloeid, tot 6 uur zijn ze volledig verplaatsbaar, tussen 6-12 uur slechts gedeeltelijk, tot 20-24 uur zijn ze nog wegdrukbaar en nadien gefixeerd. – Lijkstijfheid (rigor mortis): bij het overlijden valt het zenuwstelsel uit en treedt een algehele spierverslapping op. Dit betekent dat spiercellen niet meer geprikkeld worden en nog veel ATP (adenosinetrifosfaat) bevatten. Dit zorgt er voor dat het lichaam een houding aanneemt overeenkomstig aan de inwerking van de zwaartekracht. ATP is de spierverslapper. Wanneer men dus vlak voor de dood een enorme inspanning gedaan heeft, heeft men een deel van het ATP opgebruikt en zal de lijkstijfheid sneller intreden dan wanneer het lichaam in rust was, dan zal de ontbinding ook sneller intreden. Lijkstijfheid treedt dus pas op wanneer ATP volledig is opgebruikt. Ook wordt de snelheid van het optreden van stijfheid bepaald door de temperatuur, nl. afkoeling zorgt voor een vertraging van de stofwisseling en dan zal het dus langer duren. Deze verstijving blijft totdat de ontbinding intreedt. Begint van ongeveer 3 uur en is volledig na 6-8 uur, wel pas op grootste kracht na 12-24 uur en begint te verdwijnen na 2 tot 3 dagen. Wanneer de stijfheid binnen de eerste 8 uur wordt doorbroken is het mogelijk dat deze terugkomt. Volgens de regel van Nysten treedt de stijfheid van kleine spieren naar grote op. Ook begint het vanboven en eindigt het vanonder. In sommige zeldzame omstandigheden treedt de rigor meteen na het overlijden in: kadaverspasme. Dit schijnt zich vooral voor te doen wanneer het overlijden voorafgegaan is door hevige fysieke/emotionele stress. Bijvoorbeeld bij een epileptische aanval, elektrocutie, hersenbeschadiging en verdrinking. – Lijkafkoeling (algor mortis): “thermostaat in de hersenstam valt uit”. De hersenen sturen de thermoregulatie van het lichaam, na de dood valt dit dus weg en koelt men af. Meestal is de omgevingstemperatuur (OT) lager dan de lichaamstemperatuur (LT). Aanvankelijk zal de kerntemperatuur of de rectale temperatuur (RT) de eerste 2-3 uur vrij constant blijven (=plateaufase). De RT wordt tot 8 cm diep in de aars gemeten. Hier zijn twee verklaringen voor, nl. in de supravitale fase zijn er nog enkele stofwisselingsprocessen en het lichaamsoppervlak koelt eerder af dan de kern. Vanaf dat de temperatuursgradiënt (verschil tussen LT en OT) voldoende groot is begint een vaststelbare temperatuurafname. Na de plateaufase begint de afkoelingsfase. Dit is ongeveer

een daling van 1 – 2 °C/uur. In normale omstandigheden zal de RT na 36-48 uur gelijk zijn aan de OT. Lichaamsafkoeling na het overlijden is voor te stellen in een Scurve met een afgave van 0,5°C/uur in de plateaufase, een afgave van 1°C/uur tussen 35°C en 27°C in de exponentiële fase en een afgave van 0,5°C/uur tot min of meer bereiken dan OT.

Er zijn ook hier beïnvloedende factoren: de temperatuursgradiënt (des te groter, des te sneller de afkoeling), lichaamsgebonden (hoe zwaarder, hoe trager de afkoeling; hoe groter het lichaamsoppervlak, des te sneller de afkoeling), omgevingsfactoren (lichaamsbedekking; lucht vs water/stilstaand vs bewegend). METHODE VAN HENSSGE!

= meest correcte wetenschappelijke methode

Andere vroegtijdige veranderingen: – supravitaliteit: Omdat in de supravitale fase de cellulaire stofwisselingsprocessen nog actief zijn, kunnen aan de cellen nog steeds reacties worden ontlokt. Bijvoorbeeld; mechanische prikkelbaarheid van de skeletspieren. Dit kan voorkomen in de eerste 6-8 uur postmortem. Het is een samentrekking van de spieren (zichtbare welving) door een slag op de tweehoofdige armbuigspier. Ook is er elektrische prikkelbaarheid van de skeletspieren. Door elektrische prikkeling van de mimische gelaatsspieren kam men postmortem de eerste 4-5 uur grimassen ontlokken aan het gezicht. En als laatste zijn er nog de postmortale pupilreacties. Dit kan nog tot 15-17 uur na het overlijden als men bepaalde stoffen in de voorste oogkamer inspuit (vernauwend of verwijdend). Dit laatste is scheikundig. In BE worden deze twee laatste manieren niet gebruikt. – Uitdroging: Een lijk verliest vocht aan 15-20 gram per kilogram lichaamsgewicht en per dag. Dit is het eerst te merken aan de ogen dmv donkere vlekken op het oogwit (taches noires), het troebel worden van de lens en de afname van de oogboldruk (vervorming van de pupil: teken van Tonelli). Ook merken we het aan de pseudogroei van haren en nagels. Ze geven de indruk langer te worden, maar dit komt niet door reële groei, wel door huidkrimping vanwege het vochtverlies. Een laatste teken van uitdroging zijn bruine, perkamentachtige huidveranderingen. Vooral op plaatsen waar de huid dun of beschadigd is (lippen, teelbalzak, schaafletsels, snoerteken, brandwonden,...). Een abnormaal snelle uitdroging leidt tot mummificatie. – Urineverlies, ontlasting en zaadvocht. – Bloedveranderingen: bloederig vocht dat uitspijpelt in de natuurlijke lichaamsholten. Het hart en de bloedvaten zijn bloedledig na ongeveer een week. Ook zijn er veranderingen ivm de bloedstolling. Ongeveer een uur na het overlijden zal het bloed dat stil blijft staan in de grote bloedvaten en de hartholten beginnen stollen, al dan niet gedeeltelijk. Men kan twee postmortale stolsels onderscheiden: cruorisch (donkerrood, glanzend, glad, los van het bloedvat) en spekstolsel (wit-geel, gelei-achtig, gelijkens op kippenvet, vooral in hartsholten, wanneer bloedstolling vertraagd of bezinkingssnelheid verhoogd). >< vitale thrombus (bloedklonter ontstaa...