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Resumen capitulos 47, 48, 28, 27, 30, + valoración y actividades de enfermería...

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Movilidad e inmovilidad (Cap. 47) La movilidad sirve para muchos fines. Muchas de las funciones del cuerpo dependen de la movilidad. Los sistemas musculoesquelético y nervioso deben estar en condiciones óptimas para tener un funcionamiento y una movilidad física adecuados. Bases del conocimiento científico Naturaleza del movimiento El movimiento es un proceso complejo que requiere la coordinación de los sistemas musculoesquelético y nervioso. Hoy en día las enfermeras utilizan información sobre la alineación corporal, el equilibrio, la gravedad y la fricción cuando aplican intervenciones de enfermería •

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Alineación y equilibrio: La alineación corporal significa que el centro de gravedad del individuo está estable. La alineación corporal correcta reduce la tensión en las estructuras musculoesqueléticas, ayuda a mantener el tono muscular adecuado, promueve la comodidad y contribuye al equilibrio y la conservación de la energía. Gravedad y fricción: El peso es la fuerza ejercida sobre un cuerpo por la gravedad. Los pacientes inestables caen si su centro de gravedad no se equilibra para contrarrestar la carga gravitatoria de su peso. La fricción es una fuerza que se produce en la dirección opuesta al movimiento. Cuanto mayor sea la superficie del objeto que se mueve, mayor es la fricción. Por otro lado, la fuerza ejercida contra la piel mientras que ésta permanece inmóvil y las estructuras óseas se movilizan se denomina cizallamiento (se producen upp)

Fisiología y regulación del movimiento Sistema esquelético. El esqueleto proporciona el punto de anclaje para los músculos y ligamentos y forma el sistema de palancas necesario para el movimiento. Así, el esqueleto es el armazón de soporte del cuerpo. •

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Articulaciones. Las articulaciones son las conexiones entre los huesos. Cada articulación se clasifica de acuerdo a su estructura y el grado de movilidad. (sinostóticas, cartilaginosas, fibrosas y sinoviales) Ligamentos. Los ligamentos son bandas flexibles blancas, brillantes, de tejido fibroso que juntan y conectan huesos y cartílagos. Los ligamentos son elásticos y ayudan a la flexibilidad y estabilidad Tendones. Los tendones son bandas fibrosas blancas y brillantes «de tejido que conectan los músculos con los huesos. Son fuertes,.'2 flexibles e inelásticos, y pueden tener varias longitudes y grosores. Cartílago. El cartílago es un tejido conectivo de soporte, no vas- o cularizado, que se localiza principalmente en las articulaciones del £ tórax, la tráquea, la laringe, la nariz y el pabellón auricular.

Músculos esqueléticos. El movimiento de los huesos y las articulaciones implica procesos activos que son cuidadosamente integrados para lograr la coordinación. Los músculos esqueléticos, debido a su capacidad para contraerse y relajarse, son los elementos fundamentales para el movimiento. •

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Movimiento muscular y postura. Los músculos que se unen a los huesos ejerciendo función de palanca proporcionan la fuerza necesaria para mover un objeto. Los músculos de las extremidades inferiores, el tronco, el cuello y la espalda se ocupan principalmente de la postura (la posición del cuerpo en relación con el espacio circundante). Regulación muscular de la postura y el movimiento. La postura y el movimiento dependen del esqueleto, la forma y el desarrollo de los músculos esqueléticos. El tono muscular ayuda a mantener posiciones funcionales tales como sentarse o ponerse de pie, sin fatiga muscular excesiva, y se mantiene a través del uso continuo de los

músculos. Cuando un paciente está inmóvil o en reposo prolongado en cama, el nivel de actividad, la tolerancia a la actividad y el tono muscular disminuye. Sistema nervioso. El sistema nervioso regula el movimiento y la postura. La circunvolución precentral, o vía motora, es la principal área del movimiento voluntario y se encuentra en el córtex cerebral. La mayoría de las fibras motoras descienden por esta vía motora y se cruzan a nivel de la médula. Así, las fibras motoras procedentes del área motora derecha inician el movimiento voluntario de la parte izquierda del cuerpo, y las fibras que proceden del área motora izquierda inician los movimientos de la parte derecha del cuerpo. Patologías que afectan la movilidad •

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Anomalías posturales. Las anomalías posturales congénitas o adquiridas afectan a la eficiencia del sistema musculoesquelético y a la alineación corporal, el equilibrio y la apariencia. Durante la valoración, hay que observar la alineación corporal y las AM (amplitud de movimiento) del cuerpo. Las enfermeras deben intervenir para mantener la máxima AM en las articulaciones no afectadas y posteriormente diseñar intervenciones para fortalecer los músculos y las articulaciones afectadas, mejorar la postura del paciente y utilizar adecuadamente los grupos de músculos afectados y no afectados. Alteraciones musculares. Hay lesiones y enfermedades que pueden producir numerosas alteraciones en la función musculoesquelética. Lesión del sistema nervioso central. Los daños a cualquiera de los componentes del sistema nervioso central que regulan el movimiento voluntario producen un deterioro en el alineamiento, el equilibrio y la movilidad corporal. Traumatismo directo sobre el sistema musculoesquelético. El traumatismo directo sobre el sistema musculoesquelético puede producir hematomas, contusiones, esguinces y fracturas.

Bases del conocimiento de enfermería Manipulación segura del paciente Las enfermeras están expuestas a los riesgos relacionados con la elevación y el traslado de pacientes en muchos lugares, tales como las unidades de hospitalización, los centros de larga estancia y el quirófano. Hay que implementar intervenciones y programas basados en la evidencia (p. ej., equipos de elevación) para reducir el número de estas lesiones relacionadas con el trabajo, lo que mejoraría la salud de la enfermera y reduciría los costes indirectos de los centros sanitarios Factores que influyen en la movilidad-inmovilidad Hay que determinar cómo mover a los pacientes de forma segura y evaluar su capacidad de movimiento. La movilidad se refiere a la capacidad de una persona para moverse libremente, y la inmovilidad a la imposibilidad de hacerlo. Hay que pensar en la movilidad como un continuo, con la movilidad en un extremo y la inmovilidad en el otro, y diversos grados de inmovilidad parcial entre los dos extremos. El reposo en cama es una indicación que restringe a los pacientes a la cama por razones terapéuticas. El individuo de peso y talla media, sin una enfermedad crónica, que permanece en reposo en cama, pierde un 3% de fuerza muscular al día según los niveles de referencia. La inmovilidad también se asocia con cambios en el sistema cardiovascular, esquelético y otros. (atrofia por desuso). Cuanto mayor sea el grado y más larga la duración de la inmovilidad, más pronunciadas serán las consecuencias. El paciente con restricciones completas de la movilidad está continuamente en riesgo. Efectos sistémicos. Todos los sistemas del organismo trabajan de manera más eficiente con cierto grado de movimiento. El ejercicio tiene resultados positivos para los principales sistemas corporales. •

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Cambios metabólicos. Los cambios en la movilidad alteran el metabolismo endocrino, la resorción de calcio y el funcionamiento del sistema gastrointestinal. Cuando se produce una lesión o estrés, el sistema endocrino desencadena una serie de respuestas destinadas a mantener la presión arterial y la preservación de la vida. La inmovilidad interrumpe el funcionamiento normal del metabolismo: disminuye la tasa metabólica alterando el metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas, provoca desequilibrio en la composición de líquidos, electrólitos y calcio, y causa trastornos gastrointestinales tales como disminución del apetito y el peristaltismo. Otro de los cambios metabólicos asociados con la inmovilidad es la resorción (pérdida) del calcio de los huesos. La inmovilidad provoca la liberación de calcio a la circulación (se puede producir una hipercalcemia). Las deficiencias de la función gastrointestinal provocadas por la disminución de la movilidad son variables. La dificultad para defecar (estreñimiento) es un síntoma común. Cambios respiratorios. Es conocido que el ejercicio aeróbico regular mejora la función respiratoria. La falta de movimiento y ejercicio predispone a los pacientes a sufrir un mayor riesgo de complicaciones respiratorias. (atelectasia, neumonía hipostática) Cambios cardiovasculares. La inmovilización también afecta al sistema cardiovascular. Los tres cambios principales son la hipotensión ortostática, el aumento del trabajo cardíaco y la formación de trombos.

Efectos musculares. Debido al catabolismo proteico, el paciente pierde la masa corporal neta. La reducción de la masa muscular hace que la persona no sea capaz de mantener la actividad sin el aumento del cansancio. Si continúa la inmovilidad y la falta de uso de la musculatura, el paciente presentará una mayor pérdida de masa muscular. Efectos esqueléticos. La inmovilización provoca dos cambios esqueléticos: el metabolismo deficiente del calcio y las anomalías en las articulaciones. Dado que la inmovilidad produce resorción ósea, el tejido óseo es menos denso o se atrofia, y se produce osteoporosis por desuso. Cuando se produce osteoporosis por desuso, el paciente presenta riesgo de fracturas patológicas.

Cambios en la eliminación urinaria. La inmovilidad altera la eliminación urinaria del paciente. En posición vertical la orina fluye de la pelvis renal hacia los uréteres y la vejiga debido a las fuerzas gravitatorias. La orina formada por el riñón necesita entrar en la vejiga sin la ayuda de la gravedad (estasis urinaria). Los cálculos renales son piedras de calcio que se alojan en la pelvis renal o pasan a través de los uréteres. Los pacientes inmovilizados presentan riesgo de cálculos, ya que con frecuencia tienen hipercalcemia. Cambios en los tegumentos. El efecto directo de la presión sobre la piel en la inmovilización se ve agravado por los cambios metabólicos que acompañan esta situación. Esto hace que la inmovilidad sea un factor de riesgo de las úlceras por presión (deterioro de la piel como resultado de la isquemia prolongada). Efectos psicosociales. La inmovilización puede producir respuestas emocionales y comportamentales, alteraciones sensoriales y problemas de afrontamiento. Tienden a tener depresión. Cambios relacionados con el desarrollo •

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Bebés, niños pequeños y preescolares. Los lactantes, los niños pequeños o los niños en edad preescolar suelen estar inmovilizados como consecuencia de un traumatismo o la necesidad de corregir una anomalía congénita. La inmovilización prolongada retrasa la motricidad, el desarrollo intelectual o el desarrollo musculoesquelético en el niño. Adolescentes. La inmovilización prolongada altera los patrones de crecimiento en la adolescencia. En estos pacientes puede retrasarse la independencia y la adquisición de ciertas habilidades. Adultos. Cuando se producen períodos de inmovilidad prolongada, todos los sistemas fisiológicos están en riesgo. Ancianos. En el anciano se produce una pérdida progresiva de la masa total del hueso. La inmovilización en ancianos aumenta su dependencia física de los demás y acelera las pérdidas funcionales.

Pensamiento critico El pensamiento crítico requiere de la combinación de conocimientos, experiencias, datos del paciente, actitud positiva hacia el pensamiento crítico y la aplicación de los estándares intelectuales y profesionales. Proceso de enfermería Movilidad. La valoración de la movilidad de los pacientes se centra en la AM, la marcha, el ejercicio y la tolerancia a la actividad y la alineación corporal. Cuando no se está seguro de las capacidades del paciente, se debe comenzar la valoración de la movilidad con el paciente sujeto a algún apoyo e ir pasando a niveles más altos según su tolerancia. Amplitud de movimiento. La amplitud de movimiento (AM) es la máxima cantidad de movimiento que puede efectuar una articulación en uno de los tres planos del cuerpo: sagital, transversal o frontal. Al valorar la AM, preguntar sobre esto y realizar una exploración física del paciente examinando la presencia de rigidez, hinchazón, dolor, limitación del movimiento y movimientos no homogéneos. • • •

Cuello: La valoración revela una alineación corporal alterada, cambios en el campo visual y disminución del nivel de funcionamiento independiente. Hombro: Los pacientes con movimiento limitado en los hombros tienen dificultades para mover los brazos. Codo: Un codo fijado en extensión completa es incapacitante y limita la independencia del paciente.

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Antebrazo: Cuando el antebrazo se fija en una posición de supinación completa, se limita el uso de la mano. Muñeca: Cuando la muñeca está fijada en una posición ligeramente flexionada, se deteriora la capacidad para sujetar o agarrar objetos. Los dedos y el pulgar: La posición funcional de los dedos y el pulgar es en ligera flexión del pulgar en oposición a los otros dedos. Cadera: Debido a que las extremidades inferiores se utilizan principalmente para la locomoción y la carga de peso, la estabilidad de la articulación de la cadera es más importante que su movilidad. El paciente tiene la locomoción limitada y camina con una cojera obvia. Las contracturas que afectan a la rotación interna y externa de la cadera causan desequilibrio y alteración de la marcha en la persona. Rodilla: Una rodilla inmóvil produce una discapacidad importante. El grado de discapacidad depende de la posición en la que se anquilosa la rodilla. Si se fija en extensión completa, la persona tiene que sentarse con la pierna hacia el frente. Cuando la rodilla está flexionada, la persona cojea al caminar, la cojera es mayor cuanto mayor es la flexión. Tobillo y pie: Si la articulación no es estable, la persona puede caerse. Y cuando la persona se relaja, por ejemplo, durante el sueño o en el estado de coma, el pie se relaja y asume una posición de flexión plantar. Como resultado, se hace fija la flexión plantar (pie caído), lo que afecta la capacidad de caminar. Dedos de los pies: La excesiva flexión de los dedos de los pies hace que adquieran una posición en garra. Cuando se trata de una deformidad permanente, el pie es incapaz de estar plano sobre el suelo y el paciente es incapaz de caminar correctamente. Las contracturas por flexión son la deformidad del pie más común asociada con la reducción de la movilidad articular. Marcha. El término marcha describe la forma o el estilo particular de caminar. La valoración de la marcha del paciente nos permite sacar conclusiones sobre el equilibrio, la postura, la seguridad y la capacidad de caminar sin ayuda. Ejercicio y tolerancia a la actividad. El ejercicio es la actividad física que mantiene el cuerpo en forma, mejora la salud y mantiene la condición física . La valoración del nivel de energía del paciente incluye los efectos fisiológicos del ejercicio y la tolerancia a la actividad. La tolerancia a la actividad es el tipo y la cantidad de ejercicio o trabajo que una persona es capaz de realizar. La valoración de la tolerancia a la actividad es necesaria cuando se planifican actividades como caminar o la realización de ejercicios de movilidad o las actividades de la vida diaria. La valoración de la tolerancia a la actividad debe incluir datos de los dominios fisiológicos, emocionales y de desarrollo . se debe vigilar en los pacientes la aparición de síntomas tales como disnea, fatiga, dolor torácico y/o un cambio en las constantes vitales. Es frecuente que las personas que están deprimidas, preocupadas o ansiosas no puedan tolerar el ejercicio. Los cambios en el desarrollo también afectan la tolerancia a la actividad. A medida que el bebé entra en la etapa de niño, el nivel de actividad aumenta y la necesidad de sueño disminuye. El niño que está en preescolar o primaria gasta más energía mental en el aprendizaje y a menudo requiere más descanso después de la escuela o antes de jugar. El adolescente en la pubertad requiere más descanso porque gran parte de la energía del organismo se consume en los cambios hormonales y de crecimiento propios de esta etapa. Los cambios se siguen produciendo a través de la edad adulta, pero muchos de ellos están relacionados con el trabajo y el estilo de vida. Durante el embarazo se producen fluctuaciones en la tolerancia a la actividad de la mujer, sobre todo durante el primer y tercer trimestre, en los que aumenta el cansancio. A medida que la persona se hace mayor, la tolerancia a la actividad cambia. Se reduce la masa muscular y cambia la postura y la composición ósea. Alineación corporal. La valoración de la alineación corporal del paciente se debe realizar de pie, sentado o acostado. Esta valoración tiene los siguientes objetivos: Determinar los cambios fisiológicos normales en la alineación corporal que resultan del crecimiento y desarrollo en cada paciente, Identificar las desviaciones en la alineación corporal

causadas por una postura incorrecta, Favorecer que los pacientes observen su propia postura, Identificar las necesidades de aprendizaje de los pacientes para mantener la alineación corporal correcta, Identificar traumatismos, lesiones musculares o disfunciones neurológicas, Obtener información sobre otros factores que pueden contribuir a la alineación incorrecta, como el cansancio, la desnutrición y los problemas psicológicos. Las características de una alineación corporal correcta De pie: • • • •

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La cabeza debe permanecer erguida y en la línea media. Cuando se observa posteriormente, los hombros y las caderas están alineados y en paralelo. Cuando se observa posteriormente, la columna vertebral está recta. Cuando se observa lateralmente, la cabeza debe estar erguida y las curvas de la columna alineadas según un patrón de S invertida. Es decir, las vértebras cervicales forman una convexidad anterior, las vértebras torácicas una posterior y las vértebras lumbares vuelven a formar una convexidad anterior. Cuando se observa lateralmente, el abdomen debe estar hacia dentro sin estar forzado, y las rodillas y los tobillos ligeramente flexionados. La persona debe estar cómoda y no parecer consciente de la flexión de las rodillas o los tobillos. Los brazos deben colgar relajadamente a los lados. Los pies deben estar un poco separados para lograr una base de apoyo, y los dedos de los pies apuntando hacia delante. Al observar al paciente desde atrás, el centro de gravedad se sitúa en la línea media, y la línea de gravedad va desde el centro de la frente hasta un punto situado en medio entre los pies. Lateralmente la línea de gravedad va verticalmente desde la mitad del cráneo hasta el tercio posterior del pie.

Sentado: • • • •

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La cabeza debe estar erguida y el cuello y la columna vertebral alineados. El peso del cuerpo se distribuye de manera uniforme sobre las nalgas y los muslos. Los muslos están paralelos y en un plano horizontal. Ambos pies están apoyados en el suelo, y los tobillos están cómodamente flexionados. Con los pacientes de baja estatura se debe utilizar un taburete para que los tobillos se doblen cómodamente. Se debe mantener un espacio de unos 2,5 a 5 cm entre el borde del asiento y el hueco poplíteo en la superficie posterior de la rodilla. Este espacio asegura que no hay presión en la arteria o el nervio que pueda disminuir la circulación o poner en peligro la función del nervio poplíteo. Los antebrazos del paciente se apoyan en el apoyabrazos, en el regazo o en una mesa situada delante de la silla.

Tumbado: La valoración de la alineación corporal de un paciente que está inmovilizado o encamado debe hacerse con el paciente en posición lateral. Deben retirarse todos los apoyos a excepción de la almohada de debajo de la cabeza y apoyar el cuerpo en un colchón adecuado . Las vértebras deben estar alineadas ...