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resumen neuro infantil 4 un tema...

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Tema 2 - Desarrollo cognitivo y maduración cerebral El desarrollo morfológico del SN es secuencial, comenzando por la neurogénesis. Iniciada aproximadamente 18 días después de la fertilización, el epiblasto e hipoblasto se unen para dar comienzo a la gastrulación. En la gastrulación : el embrión se divide en muchas células y se convierte en blastocisto, anidando en el endometrio y dando comienzo así al embarazo. Se hacen 3 capas (ectodermo, mesodermo y endodermo). El mesodermo y endodermo se invaginan, entre ellos surge la línea media ; células del mesodermo comienzan a expandirse formando la notocorda, la cual establecerá la simetría de la mitad del cuerpo, definiendo a posición del SN. Aquí comienza la neurulación . En la neurulación : se produce un engrosamiento del ectodermo de superficie, en la línea media, formando así la placa neural. Los extremos (pliegues neurales) de la placa neural comienzan a elevarse hacia la línea media y forman el surco neural. Los pliegues neurales se fusionan y se separan del ectodermo que les dió origen, formando el tubo neural. Dentro del tubo neural, se diferencian 3 vesículas primarias + médula espinal: -

Vesícula anterior (prosencéfalo): telencéfalo y diencéfalo Vesícula intermedia (mesencéfalo) Vesícula posterior (rombencéfalo):protuberancia, cerebelo y bulbo raquídeo

Todas las vesículas se diferencian a partir del día 25. En los días posteriores (26-28) se van cerrando los neuroporos anterior y posterior del tubo neural, terminando así la neurulación primaria de la inducción dorsal. En caso de no cerrar bien el tubo, se puede producir espina bífida, una deformación cognitiva ubicada en la espina dorsal. En la inducción secundaria se formaría la médula espinal (4-7 semana) en el agujero occipital del cráneo; situada por debajo del bulbo raquídeo, es la región más caudal del SNC. Se encuentra dentro del conducto raquídeo de la columna vertebral, rodeada de 3 meninges (duramadre, aracnoides y piamadre). Los trastornos encefálicos no son causados necesariamente por un solo factor; condiciones genéticas, exposiciones ambientales durante el embarazo o por la suturación craneal prematura. La mayoría de trastornos encefálicos son causados por un problema desarrollado en las primeras etapas de desarrollo del SN fetal. Entre los mecanismos celulares que subyacen a la formación y maduración del SN, encontramos la proliferación, migración, diferenciación, sinaptogénesis y apoptosis. 1. Proliferación: neurogénesis, se producen células nerviosas, 2-4 meses de gestación. 2. Migración: las neuronas van a su sitio, la mayoría por la glía radial; sirve de soporte mecánico junto al neuroepitelio. Tb pueden migrar atraídas por otras neuronas.

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3. Diferenciación: las células comienzan a adquirir su apariencia distintiva; su patrón básico está determinado genéticamente, pero la completa diferenciación depende de las interacciones entre neuronas. 4. Sinaptogénesis: al 5º mes se crean un exceso de conexiones que se mielinizan, para luego quitar el sobrante con la muerte celular o apoptosis, siendo esta la quinta fase. A medida que se avanza en el desarrollo, las redes sinápticas se hacen más elaboradas; a menor densidad sináptica, mayores habilidades cognitivas. A continuación diferenciamos entre etapa prenatal  y post natal. En la etapa prenatal s urgen los primeros movimientos reflejos. A la 6º semana ocurre la flexión del cuello al tocar la boca; a las 6-8 semanas, el niño siente desde la cara hasta las manos en el tórax superior; en la semana 12, todo el cuerpo es sensible menos la espalda. Toda esta respuesta refleja va de lo más general a lo más específico, siendo palpable en el último trimestre. Al 4º mes, la madre empieza a percibir los movimientos del niño (prensión) y el feto va ganando fuerza. Al 6º mes aparece el reflejo de succión y respiración. En la etapa postnatal , nada más nacer, se evalúa con el test de Apgar, realizado en el 1er y 5to minuto tras el parto. Se evalúan la respiración, el pulso, la coloración de la piel y el tono muscular; todo de 0-2, siendo 0 “nulo” y 2 “perfecto”. Fundamentalmente, el examen se hace para ver si un recién nacido necesita ayuda con la respiración o presenta problemas cardíacos: si consigue 7-9 ptos es lógico, 10 pts es inusual y todo por debajo de 7 pts requiere de atención médica, debida bien a un parto difícil o un exceso de LCR en las vías respiratorias del bebé. Tras el nacimiento, se crece muy rápido debido a los procesos dendríticos y la alta mielinización, hasta la adultez. A mayor complejidad de la corteza cerebral, las funciones cognitivas se hacen más complejas también. Al nacer hay más plasticidad cerebral pero también mayor vulnerabilidad cerebral. La plasticidad va disminuyendo, pero siempre nos queda algo en la etapa adulta. Adquirir conocimientos es complicado, pero la recuperación después de un daño cerebral es muy rápido, siendo la especialización hemisférica una buena muestra de maduración cerebral. Vemos que el desarrollo del SN es sincronizado y pautado. Por otra parte, la adquisición del lenguaje es un proceso lento, ligado al proceso físico, psicológico y social. Lo normal es que a los 4 años, el niño hable y pueda ser comprendido por desconocidos; si antes de los 5 años no hay lenguaje, malo. Por tanto, el sistema fonológico debe estar completo a los 6 años. En referencia a la percepción de caras, vemos una asociación directa entre la amígdala (percepción de emociones) y el giro fusiforme (aprendizaje de rostros); una lesión en este último (HD) podría provocar prosopagnosia.

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La memoria, por su parte, constituye una de las funciones cognitivas más complejas y sensibles al daño cerebral. Están las 3 etapas de siempre (codificación, almacenamiento y recuperación ) , pero los cambios en memoria pueden ser resultado de cambios permanentes en la actividad neuronal, a nivel eléctrico (neurona que descarga más con menos estimulación), químico (cambio en la cantidad de NT liberado) o estructural (cambio en el nº de receptores postsinápticos o aumento de las conexiones neuronales). Teoría de los circuitos reverberantes - Explica que para la consolidación de la información de MCP a MLP, ésta debe estimular varias veces los mismos circuitos neuronales. Por tanto, NO se incrementa la capacidad de almacenamiento de cada neurona, si no que hay más juntas que participan. Existe un paralelismo entre la maduración cerebral y el desarrollo de habilidades mnésicas; como se ve en el hipocampo, que crece poquísimo durante los 3 primeros años ( por eso hay amnesia en la infancia). Funciones ejecutivas: son todas aquellas actividades cognitivas que facilitan el mantener un plan coherente y consistente, con el fin de alcanzar metas (planificación, organización…) Aquí vemos el paradigma de respuesta diferida , donde se estudia la capacidad de permanencia de un objeto...a los 4 meses, el bebé sabe que está el objeto, pero no sería hasta los 8-9 meses cuando es capaz de aplicar esta información. A los 2 años, la capacidad para controlar la conducta en base a la información previa alcanza su máximo; hay mayor capacidad de inhibir un estímulo externo y menos distracción. Como dato, los lóbulos frontales alcanzarán su madurez funcional completa en la edad adulta temprana.

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Tema 3 - Asimetría cerebral El concepto de asimetría funcional proviene de la alteración diferente de las funciones cognitivas, en caso de lesiones cerebrales en la izquierda o derecha. A partir del descubrimiento de Broca (lesiones en HI provocan alteraciones en lenguaje) aparece el concepto de especialización hemisférica. Aunque Brown propuso el HI como el hemisferio más dominante (lenguaje, lectura y cálculo), tras la 2GM se comprobó que el HD destacaba sobre todo en música, espacio y emoción; esto llevó a tratar la asimetría cerebral como un fenómeno gradual: un hemisferio predomina sobre otro por una función en concreto, pero esta función no tiene que estar en uno o en otro porque sí. Durante el desarrollo, la preponderancia de un hemisferio con respecto de otro se modifica en función de la experiencia, edad y sexo. Las asimetrías no son sólo funcionales, también las hay estructurales. Tenemos comisuras: haces de fibras nerviosas que interconectan áreas homólogas en ambos hemisferios. -

Cuerpo calloso: la comisura más grande del SN (rodilla, cuerpo y esplenio) Fórnix: une ambos hipocampos (parte del sistema límbico) → cuerpos mamilares conexión hipocampo-hipotálamo → rol de consolidación y recuperación info Comisura anterior: conecta ambos lóbulos temporales, es la única comisura mixta y se ha relacionado con la percepción del dolor agudo + olores.

Pedúnculos Los cerebrales comunican 2 zonas del encéfalo con la corteza cerebral, conduciendo los impulsos nerviosos. También participan en el control reflejo de los movimientos oculares y coordinan movimientos de la cabeza y el cuello. Por otro lado, los pedúnculos cerebelosos conducen el impulso nervioso, partiendo del cerebelo en función de si parte de la zona superior (cerebro), media (protuberancia) o inferior  (bulbo raquídeo). La mielinización del cuerpo calloso se inicia al final del período fetal y culmina entre los 7-10 años de edad. Su función es la de integrar la actividad de ambos hemisferios cerebrales...eso sí, una lesión puede producir: -

Alexia sin agrafía: pérdida total o parcial de la capacidad de lectura sin afectar a la destreza escritora.

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Apraxia unilateral : incapacidad de realizar movimientos guiados por órdenes verbales.

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Síndrome de Sperry: uno de los efectos más comunes es la alexia sin agrafía anteriormente comentada, o anomia. Al estar intercomunicados entre sí, los hemisferios procesan la información de forma independiente...siendo muy inusual en niños. También puede ocurrir que el cuerpo calloso no se desarrolle adecuadamente (agenesia); se pueden producir problemas de coordinación de movimientos viso-motores...siendo de tipo total/parcial y se puede acompañar de retraso mental (82% de los casos), epilepsia o desarrollo cognitivo normal (no es frecuente). Se ven disfunciones del cuerpo calloso también en los trastornos del desarrollo, como la dislexia, el TDAH o el autismo. Dentro del tema de la asimetría cerebral, distinguimos 2 teorías fundamentales: Teoría progresista  → dice que la lateralización va avanzando con la edad. Teoría invariante → la asimetría está presente desde el nacimiento y permanece sin cambios durante el desarrollo. No son excluyentes. La asimetría cerebral es un proceso activo, paralelo al desarrollo cognitivo, por lo que cada función alcanzaría su lateralización final a una edad específica. Para determinar dicha asimetría cerebral, se emplean técnicas de neuroimagen y reconocimiento táctil, entre otras. Asimetría VISUAL - Se observa mediante la presentación taquistoscópica (presentar estímulos en la pantalla mientras la persona mira al centro). En el procesamiento de caras, habrá mayor éxito si se presentan en el HD (campo visual izq); en la adolescencia se empezaría a compartir hemisferio para identificar rostros. Se reconocerán mejor los números y estímulos verbales en el HI (campo visual derecho). Asimetría AUDITIVA - Detección mediante la técnica de audición dicótica. Se produce una lateralización auditiva más temprana que la visual; para discriminar los estímulos auditivos verbales, destacan el oído derecho (HI) mientras que los estímulos con carga emocional se asocian a una ventaja del oído izquierdo (HD). Asimetría TÁCTIL - Mediante el reconocimiento táctil. En el reconocimiento diháptico (dos objetos en ambas manos al mismo tiempo) se ha comprobado que los niños tienen superioridad en la mano izquierda (HD) para reconocer formas. Dichas asimetrías parecen permanecer constantes con el paso del tiempo...aunque la participación de los diferentes procesos cognitivos puede variar en según qué etapas del desarrollo. Asimetría MOTORA - Hay una clara dominancia manual // 90% diestros. Mediante el test de Wada (inyección intracarotídea de amital sódico para deprimir un hemisferio), se vio que las personas zurdas, mayoritariamente, presentan la misma carga del lenguaje que los diestros (domina el HI). Las personas zurdas lo son por razones patológicas (causada por lesión en HI) o no patológicas (genética).

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La información recabada sobre la asimetría manual, aplicada en niños: Feto - 10 semanas: asimetría en forma de chuparse el dedo. 0 - 2 meses : tendenci a orientar la cabeza hacia abajo. 3 - 6 meses : diferente habilidad en la prensión del objeto. 6 meses : prefieren agarrar objetos en la mano derecha. Dicha preferencia manual se va estableciendo hasta los 4 años. Asimetrías emocionales - Se empezó por ver afecto negativo en pacientes con lesiones en el HI → la afasia de Broca refería crisis de angustia y depresión, la llamada reacción catastrófica. También se vió la presencia de anosognosia en pacientes con lesiones en el HD… toda esta asimetría se relaciona con áreas frontales. Se estudió la respuesta afectiva con niños; la separación de la madre les provocaba un aumento en la actividad frontal derecha, mientras que al aproximarse se activaba la izquierda. Por tanto, los niños que no presentaban llanto tenían una marcada inhibición frontal derecha . En cuanto a las diferencias sexuales, hay hallazgos controvertidos. La maduración puede ser rápida (asociada a mejores habilidades lingüísticas en niñas) o lenta (habilidades especiales superiores en niños). En términos de patrones de activación, las mujeres suelen tener un incremento de actividad en lóbulo prefrontal y temporal del HI, mientras que los hombres ven activado el lóbulo prefrontal y parietal del HD. Estas diferencias cognitivas obedecen a una combinación compleja de variables genéticas, hormonales y ambientales. ¿Qué provoca la asimetría cerebral? Lo cierto es que ninguna teoría está comprobada; hay interacción de factores genéticos, ambientales y culturales. La dominancia manual se puede dar por antecedentes familiares (genética) y sexo (hay mayor porcentaje de mujeres diestras que hombres). La teoría patológica (“la zurdera es signo de alguna lesión cerebral”) está actualmente obsoleta, mientras que ninguna de las teorías genéticas de Annett (gen dominante para la preferencia manual derecha) y Levy (2 parejas genéticas) pueden explicar el origen de la preferencia manual. Por otro lado, la teoría hormonal sostiene la importancia de la testosterona durante la especialización hemisférica; no está demostrada. La teoría sociocultural dice que cuanto más permisiva sea una sociedad, más variabilidad habrá, y por tanto, mayor número de zurdos.

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Tema 4 - Evaluación neuropsicológica El objetivo principal es, mediante pruebas u observación diaria, poder determinar la presencia de cambios cognitivos en personas sospechosas. Se han de determinar la actividad cognitiva y analizar los síntomas y sesgos que puedan presentar. Se proporciona información adicional para hacer el diagnóstico diferencial; también se sugieren tratamientos y se evalúa la eficacia de los mismos. Lo que pasa con los niños es que su cerebro está en desarrollo, por lo que recuperan antes pero les cuesta más aprender; por eso, los trastornos del desarrollo resultan cruciales. Además, existe una clara disociación entre la edad de la lesión y la edad del síntoma, debido al desarrollo irregular de cada función cognitiva. Las etapas de la evolución son: (historia → pruebas → análisis → resultados) Historia clínica: La primera entrevista se realiza con padres sólo; se obtiene el motivo de consulta por 3 partes (padre, maestro y médico), informando tanto de los problemas como del buen desarrollo del mismo, viéndose éste a nivel de nacimiento, crianza y primeras apariciones de la conducta motivo de consulta, así como en el plano académico y médico. Lógicamente, es bueno conocer la personalidad del niño y su opinión, además de establecer un buen rapport. Aplicación de las pruebas: Tras la entrevista, ya se elige la prueba. En función de cómo lo haga el niño, se modificará el protocolo inicial. El nº de sesiones y su duración dependerá de muchos factores, como las edades, la disposición para ser evaluados según su personalidad o el tipo de problema a atender. Hasta los 4 años, se recomienda que el niño asista a las sesiones acompañado. Hay modelos cualitativos como la evaluación física y el tipo de errores), cognitivos (centrados en el porqué de los errores), funcionales (aplicado a la vida real) o basado en la estructura cognitiva del niño (comparándolo con otros de diferentes edades). Las baterías pueden ser fijas (Halstead o Luria) o dinámicas, las cuales permiten el uso de procedimientos psicométricos acordes con las condiciones del niño. Eso sí, estos últimos requieren amplios conocimientos por parte del evaluador. Además, raramente la evaluación neuropsicológica evalúa un único dominio cognitivo → se tienen en cuenta variables sociales, escolares y características personales. Los objetivos pueden estar dependientes del rastro de consulta, del nivel de desarrollo (para comprobar si todo va bien), de comorbilidades (a niño con dislexia, evaluar si presenta discalculia, TDAH…) Se establecen los puntos fuertes y débiles para emitir un diagnóstico sólido.

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Dominios dentro de las pruebas neuropsicológicas: Hay pruebas para evaluar de forma global, cómo pueden ser el WISC (niño), WPPSI (preescolar) o el MSCA; estos proporcionan un índice de desarrollo intelectual general y permiten conocer el funcionamiento concreto en áreas cognitivas. El WISC y WPPSI evalúan el CI verbal (conocimiento adquirido, razonamiento y comprensión verbal) y el CI manipulativo (procesamiento espacial, atención al detalle). Por otro lado, el MSCA evalúa el desarrollo cognitivo y psicomotor del niño, mediante tareas lúdicas. Pero dentro de la prueba se estudian varios elementos, como la atención, la memoria, el lenguaje, habilidades motoras y perceptivas, funciones ejecutivas y conductas emocionales. Atención - Un buen nivel de atención implica la inhibición de información irrelevante, la concentración en la buena y su mantenimiento. A la hora de estudiar, nos centraremos en las conexiones entre el tronco cerebral → tálamo → lóbulos frontales. Como puede existir disociación entre la atención visual y la auditiva, se evaluarán ambas. Es muy difícil encontrar una prueba que sólo mida la atención, ya que los problemas atencionales pueden interferir con el correcto desempeño de las pruebas. Entre ellas encontraremos el Trail Making Test, WISC y la de cancelación (pruebas en ejecución continua). Para diagnosticar déficits de atención con hiperactividad se recomiendan pruebas neuropsicológicas - escalas “Conners” c omportamentales que evalúen la conducta del niño en al menos 2 ambientes diferentes (casa y escuela) - además del DSM. Memoria - Siendo una de las funciones más sensibles a problemas neurológicos y psicológicos, el objetivo no es sólo saber si hay algún problema o no, si no identifica el elemento deficitario para ajustar las pruebas a la recuperación. A nivel neurológico, vemos: -

Almacenamiento : lóbulo temporal y sistema límbico → amnesia antero y retro. Codificación: áreas corticales y posteriores de asociación. Recuperación : desarrollo de metamemoria.

Se deben incluir pruebas que evalúen tanto tipos diferentes de memoria como de lenguaje, así como la curva de aprendizaje. Dentro de las pruebas más populares encontramos la sub prueba de ENI (evalúa curva de aprendizaje), el test de retención visual de Benton (evalúa fallos explicados y aciertos), la Figura de Rey y TAVECI.

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Lenguaje - Es muy importante conocer los niveles de desarrollo del lenguaje de acuerdo a su edad; Se comprueba si el niño produce y comprende correctamente (fonológico segmental), si emplea variedad (morfológico), si lo organiza bien (sintáctico) o por el contrario tiene verborrea o gramatismo. Se eva...