Resumen Semiologia del Sistema Nervioso Central PDF

Preview

Summary

Download Resumen Semiologia del Sistema Nervioso Central PDF

Description

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Anamnesis: Antecedentes Personales:  Antecedentes Familiares: o Corea de Huntington, neuropatía sensitivo-motora hereditaria de Charcot-Marie-Tooth tienen herencia dominante. o Enfermedad de Tay-Sachs, otras gangliosidosis, mucopolisacaridosis y liposomopatías tienen herencia recesiva. o Enf. De Duchenne y adrenoleucodistrofia están vinculadas al cromosoma X. o La enf. de Leber, las encefalomiopatías mitocondriales se transmiten por ADN mitocondrial. Examen General del Paciente: Facies:  Parkinson: “cara de jugador de póker”. Inexpresividad, carente de mímica, escaso parpadeo, mirada fija piel lustrosa de aspecto grasoso (cara de pomada), boca entreabierta y saliva que fluye por las comisuras.  Oftalmoplejía Nuclear Progresiva: facies de Hutchinson o de astrónomo por compromiso generalizado de los oculomotores. Ptosis palpebral bilateral (desprendimiento del párpado superior), ceño fruncido y cejas elevadas. Ojos inmóviles.  Miastenia Gravis: facie similar a la oftalmoplejía, pero asociada con hiperextensión cefálica y movimientos oculares lentos y estrabismo (desviación del alineamiento de un ojo en relación al otro).  Parálisis Facial Periférica: asimetría facial, aplanamiento de arrugas frontales, descenso de la ceja homolateral. Borramiento del surco nasogeniano de ese lado. Desviación de la comisura labial hacia el lado sano. Lagoftalmo (hendidura palpebral del lado enfermo es mayor que la del lado sano, ojo de liebre). Epifora (aumento de la secreción lagrimal). o Displejía facial: aumento de la hendidura palpebral bilateral con inmovilidad de los labios. Ectropión bucal (eversión de uno de los labios, usualmente el inferior, de tal manera que la superficie interna queda expuesta).  Síndrome de Claude Bernard-Horner: por compromiso del simpático cervical. Enoftalmia, miosis y congestión conjuntival.  Síndrome Seudobulbar: facie inexpresiva, crisis de llanto o risa inmotivados. Boca entreabierta que deja fluir saliva.  Distrofia Muscular: facie miopática, inexpresiva, surcos faciales borrados, labios voluminosos, labio de tapir (el labio superior sobresale sobre el inferior). Las comisuras no se elevan al reírse (risa transversal o forzada). No puede silbar ni pronunciar correctamente letras labiales.  Hemorragia Cerebral: enfermo en coma con hemiplejía asociada. Mejilla del lado afectado se abulta ante cada movimiento espiratorio (fumador de pipa), con desviación de la cabeza y mirada.  Encefalitis: paciente somnoliento y estuporoso. Abre los ojos en forma de sorpresa.  Tétanos (máscara tetánica): frente arrugada, cejas y alas de la nariz elevadas, ángulo externo del ojo plegado aparentando una expresión dolorosa, que contrasta con el sector facial inferior, que presenta una risa sardónica (convulsión y contracción de los músculos de la cara que imita la risa), con comisuras dirigidas hacia arriba y afuera, con labios cotracturados que dejan ver los dientes. Marcha: Alteraciones de los Niveles Inferiores (osteoarticulomusculres, laberinticos y nerviosos periféricos)  Marcha de Pato: en padecimientos miopaticos con aumento de la base de sustentación, oscilación de la pelvis hacia uno y otro lado con aumento de lordosis lumbar.

 Marcha en Steppage: flexión exagerada de la cadera y rodilla con caída brusca del antepié sobre el piso por paresia en la flexión del pie y los dedos. En polineuropatías (bilateral) o en compromiso de la 5° raíz lumbar o ciático poplíteo externo (unilateral).  Marcha Tabética: compromiso de la sensibilidad propioceptiva con proyección exagerada de los miembros inferiores. Presenta signo de Romberg positivo.  Marcha en Estrella: característica del síndrome vestibular unilateral, el paciente se desvía hacia un mismo lado. Si se lo hace caminar con los ojos cerrados hacia adelante y atrás, dibuja una estrella. Alteraciones de Niveles Medios:  Marcha de la Paresia Espástica: miembros inferiores en extensión y aducción con tendencia a apoyar el antepié y los dedos gordos.  Marcha del Hemipléjico: extensión de la pierna sobre el muslo y circunducción de la pierna con tendencia a apoyar el antepie manteniendo el miembro superior flexionado y aducido. Marcha en hoz o segador.  Marcha del Parkinsoniano: dificultad en el inicio, aumento de la base de sustentación, pasos cortos, dificultad para despegar los pies del suelo, perdida o reducción de los movimientos sincinéticos de balanceo de los miembros superiores y tendencia a la actitud en flexión.  Marcha Distónica: aumento de flexión de caderas y extensión y aducción del pie.  Marcha Ataxica Cerebelosa: aumento de la base de sustentación, asinergia en miembros inferiores y tronco, torpeza con dificultad de modificar el ritmo y dirección con o sin tendencia a la lateropulsión preferencial. Alteraciones de los Niveles Superiores:  Marcha Apráxica: dificultad o retraso en su inciación, dificultad para despegar el pie del suelo, inseguridad en giros, dificultad motora sin déficit piramidal, extrapiramidal o cerebeloso notorio. Asociado a hidrocefalia normotensiva.  Marcha Histérica: alteración en iniciación y curso de movimiento, imprevisibles, con estereotopia y rareza. PARES CRANEALES: PAR I – NERVIO OLFATORIO: se explora cada fosa nasal por separado, ocluyendo la fosa contralateral. Se expone una sustancia (café, chocolate) mientras el paciente inhala profundamente 3-4 veces. Alteraciones:       

Anosmia: ausencia del olfato independientemente del estímulo dado. Hiposmia: reducción del olfato o aumento del umbral olfatorio discriminatorio. Parosmia: percepción distorsionada de los olores. Cacosmia: percepción de malos olores sin estímulo. Alucinaciones Olfatorias: percepción de olores sin estímulo. Hiperosmia: exageración del olfato. Nervio dañado en traumatismos craneales o secuelas quirúrgicas, tumores, enf. De las fosas nasales, Parkinson, fármacos o de origen psicógeno. Acompañado de trastornos del gusto. PAR II – NERVIO OCULAR: se exploran: Agudeza visual: con optotipos con letras de imprenta de tamaño decreciente de arriba abajo.

 Se usan las tablas de Snellen para visión lejana y las de Jaeger para la visión cercana. Se analiza cada ojo por separado, posicionando la tabla a 6 metros de distancia (v. lejana) o a 30 cm (v. de cerca).  Si el paciente no puede leer, se muestran los dedos de la mano y se le pide al paciente que cuente. Si puede contar, se denomina visión cuenta dedos.  Si ve los dedos pero no los puede contar, se llama visión bulto.  Si sólo percibe luz, se llama visión luz.

Campo Visual: se utiliza campimetría o perimetría. A cargo de un oftalmólogo. Se analiza en consultorio moviendo un dedo de afuera hacia adentro del campo visual del paciente hasta que pueda verlo, comparándolo con el campo visual propio.  Hemianopsia: comprometida la mitad del campo visual. Puede ser homónima, si compromete los lados homólogos (ambos derechos o ambos izquierdos) o heterónima si involucra lados diferentes. Son Altitudinales si comprometen zonas arriba o debajo del meridiano horizontal.  Cuadrantopsias: cuando esta comprometido un cuadrante del campo visual.  Los defectos son congruentes si cada campo esta afectado exactamente igual. Son incongruentes si no hay tal exactitud.  Ceguera o amaurosis: perdida de la visión.  Las lesiones mediales del quiasma óptico (tumor de hipófisis) producen hemianopsia bitemporal.  Las lesiones separadas laterales (malformaciones vasculares) del quiasma producen hemianopsia binasal.  Las lesiones de la cintilla óptica producen hemianopsia homónima contralateral casi siempre incongruente.  En lesiones de las cisuras calcarinas (isquemia) hay hemianopsia doble o ceguera cortical. Se caracteriza por persistir los reflejos pupilares. Visión de Colores: se estudia con las tablas de Ishihara (números compuestos por puntos de colores).  Alteraciones de la percepción de colores se llama discromatopsia.  Pueden ser congénitos como el daltonismo o adquiridos por lesiones en el área cortical de la visión ( alt. del rojo) o compromiso de los fotorreceptores de la retina (alt. del azul).  Acromatopsia: cuando se visualizan objetos sin color.  Metacropsia: se ven objetos de colores diferentes al real.  Monocromatopsia: todo se ve del mismo color. Xantopsia: todo se ve color amarillo.  Agnosia Cromática: trastorno en la identificación de los colores. (daño occipital) Fondo de Ojo: se debe identificar la papila o disco óptico (placa amarillo-rojizo). Puede tener una excavación fisiológica en el medio.  Edema de Papila: elevación de la papila con borramiento del contorno y ausencia de pulso venoso. Afinamiento de arterias y dilatación de las venas. Es casos graves hay hemorragias en llama. Causado por hipertensión endocraneana.  Atrofia de Papila: papila decolorada, pálida, con afinamientos vasculares. Puede ser primaria si no hay cambios graves, con bordes nítidos y color blanco nacarado. O secundaria, con bordes borrosos, color blanco sucio y velamiento vascular.  Neurosis Óptica: disminución rápida y progresiva de la agudeza visual, con dolor al movimiento, escotoma (punto ciego) central, alteración de la visión de los colores y edema de papila. Suele ser la forma de comienzo de enfermedades desmielinizantes. Frecuente en mujeres de 20-40 años.  Neurosis Óptica Retrobulbar: similar, pero sin alteraciones del fondo de ojo. PARES III (OCULOMOTOR), IV (TROCLEAR), VI (MOTOR OCULAR EXTERNO): se evalúan en conjunto:  El par III inerva todos los músculos oculares a excepción del recto externo, oblicuo mayor y elevador del parpado superior. Tiene fibras parasimpáticas que inervan el cuerpo ciliar, encargadas del reflejo de acomodación y fotomotor.  El par IV inerva el oblicuo mayor.  El par VI inerva el recto externo.  Función de cada músculo: o Recto interno: movimiento medial (aducción) o Recto externo: movimiento lateral (abducción) o Recto superior: movimiento hacia arriba en abducción, rotación interna (intorsión) durante aducción.

o Recto inferior: movimiento hacia abajo en abducción, rotación externa (extorsión) durante aducción. o Oblicuo mayor: descenso y rotación interna. o Oblicuo menor: elevación y rotación externa. Exploración de la Motilidad Ocular Extrínseca:  Diplopía: visión doble producida por alteración de algún musculo ocular. Se hace más evidente al moverse en el plano del músculo afectado.  Estrabismo: desviación de uno o ambos globos oculares o ruptura del paralelismo de los ejes ópticos. Puede ser divergente o convergente.  Para la exploración se fija el mentón del paciente y se le pida que siga con la mirada el dedo índice del examinador. Se realizan movimientos verticales, horizontales, oblicuos y circulares. Alteraciones:  Las lesiones supranucleares producen parálisis del movimiento ocular sin estrabismo.  Oftalmoplejía: parálisis ocular. Puede ser interna (afecta pupila), externa (músculos extraoculares) o completas.  Nistagmo: movimiento oscilatorio de ida y vuelta, rítmico y repetitivo de los ojos. Puede ser fisiológico o patológico. Demuestra lesión del SNC, sistema vestibular o de los músculos oculares.  Nistagmo congénito: bilateral, horizontal y pendular. Desde el nacimiento y no tiene relación con el deterioro visual.  Nistagmo optocinético: respuesta normal al pedirle al paciente que mire un tambor con barras oscuras y claras alternadas que gira en una dirección fija a velocidad constante.  Nistagmo vestibular: en resorte, unidireccional, horizontal o rotatorio.  Nistagmo cerebeloso: bidireccional y se incrementa al dirigir la mirada al lado del hemisferio dañado.  Opsoclonus: movimientos oculares conjugados multidireccionales sin intervalo intersacádico. Ocurre en lesiones troncales y cerebelosas.  Mioclonía ocular: movimiento rítmico, pendular, vertical, asociado a otras mioclonías. Alteración de los núcleos cerebelosos.  Flutter o aleteo ocular: movimiento en plano horizontal de ida y vuelta en enfermedades cerebelosas.  Bobbing ocular: movimiento oculares espontáneos en plano vertical de descenso rápido y retorno lento. En lesiones protuberanciales, hidrocefalias y encefalopatías.  Dipping ocular: movimiento lento de ambos ojos hacia abajo seguido de otro rápido hacia arriba. En encefalopatía anóxica.  Parálisis del III par: Puede ser completa (con ptosis palpebral, desviación del globo ocular hacia abajo y afuera, midriasis pupilar y ausencia de reflejos pupilares) o incompleta.  Parálisis del IV par: de difícil reconocimiento. Condiciona una inclinación de la cabeza hacia el lado opuesto a la lesión.  Parálisis del VI par: el globo ocular se desvía hacia adentro y no se puede llevar hacia afuera.. Exploración de la Motilidad Ocular Intrínseca: Miosis: contracción de la pupila, controlada por vías parasimpáticas. Menos de 2mm es una pupila miotica. Midriasis: dilatación de la pupila, controlada por vías simpáticas. Más de 4mm es una pupila midriática. Anisocoria: desigualdad en el tamaño de ambas pupilas. Hippus: dilataciones y contracciones fásicas visibles. Síndrome de Claude Bernard-Horner: por lesión del simpático a cualquier nivel. Miosis con Anisocoria, disminución de la hendidura palpebral y alteraciones de la sudoración de la frente, cara y cuello, congestión conjuntival y enoftalmia.  Síndrome de Pourfour du Petit: por irritación del simpático. Midriasis unilateral, exoftalmia y aumento de la hendidura palpebral.     

 Midriasis paralítica: bilateral en botulismo y lesiones vasculares, traumáticas, tumorales o intoxicaciones. Unilateral en la lesión del III par.  Discoria: irregularidad del contorno pupilar.  Reflejos: o Fotomotor: se evalúa cada pupila por separado estimulando con luz de linterna, se produce miosis. Se tapa el lado opuesto. Ausente en patología del nervio óptico y lesión del III par. o Consensual: al estimular una pupila debe observarse la misma respuesta en la opuesta. Ausente en embolia de la arteria central de la retina. o Acomodación y convergencia: se solicita al paciente observar un punto lejano y luego el dedo índice del examinador, colocado a 30cm del ojo. Se produce miosis y convergencia de los globos oculares. PAR V – TRIGÉMINO  Nervio mixto: o Motor: inerva músculos masticadores (maseteros, temporales, pterigoides externo e interno), martillo, vientre anterior del digástrico, periestefilino y homoioideo. o Sensitivo: Inerva la piel de la cara, se divide en tres ramas: oftálmica ( 1/3 superior), maxilar (1/3 medio) y mandibular (1/3 inferior) o Vegetativo: estimulación simpática y parasimpática que inervan mucosas nasal y bucal, junto a las glándulas salivales.  Exploración Sensitiva: se usa el pincel del martillo rozando la cara del paciente de manera simétrica a ambos lados. Con aguja se estudia la sensibilidad dolorosa y con tubos con agua caliente y fría se estudia la sensibilidad termoalgésica.  Exploración Motora: los músculos se evalúan pidiéndole al paciente que cierre la mandíbula mientras se palpan los músculos masticadores. Los pterigoideos se analizan pidiéndole al paciente que realice lateralización o diducción de la mandíbula.  Reflejos: o Corneano o corneopalpebral: vía aferente: trigémino; vía eferente: facial. Se toca levemente la córnea con hisopo de algodón mientras el paciente mira hacia arriba. Debe ocurrir un parpadeo rápido bilateral. o Glabelar o nasopalebral: se percute a nivel frontal sobre la línea media. Se debe haber parpadeo bilateral. o Maseterino: vía trigémino-trigeminal. El paciente entreabre la boca y el examinador coloca el dedo plexímetro sobre el mentón y lo percute con el martillo. El mentón debe ascender rápidamente. o Superciliar: se percute la arcada superciliar. Se debe cerrar el ojo homolateral.  Alteraciones: las lesiones del trigémino producen anestesia homolateral a la lesión y compromiso de la masticación. La mandíbula se desvía hacia el lado enfermo. PAR VII – NERVIO FACIAL:  Nervio mixto: o Motor: inerva los músculos de la mímica facial, cuello y vientre posterior del digástrico. Vegetativo: inerva las glándulas salivales, mucosa nasal, rinofaringe, paladar y faringe. Sensorial: reciben sensación de gusto de los 2/3 anteriores de la lengua. Las fibras son aportadas por el nervio intermediario de Wrisberg.  Se explora evaluando la simetría de las arrugas frontales, alteraciones de la oclusión palpebral, borramiento del surco nasogeniano o desviación de la comisura bucal. Se le pide al paciente que haga muecas para evaluar el estado de los músculos. o o

Alteraciones: dos tipos de parálisis  Parálisis Facial Central: por lesión del haz corticobulbar. Hay parálisis de la mitad inferior de la cara con integridad de la mitad superior. Hay borramiento del surco nasogeniano homolateral , desviación de la comisura bucal hacia

el lado sano. El paciente no puede ocluir el ojo enfermo independientemente del ojo sano ( signo de Ravilliod). La parálisis ocurre en el lado contralateral a la lesión por la decusación de las fibras.  Parálisis Facial Periférica: por lesión del núcleo facial o el trayecto periférico. Siempre produce parálisis homolateral compromete ambas mitades de la cara. Hay aplanamiento de las arrugas frontales, descenso de la ceja, imposibilidad de cerrar el párpado con epifora o lagrimeo. Borramiento del surco nasogeniano y desviación de la comisura bucal hacia el lado sano. o Signo de Bell: si al paciente se le pide que cierre el ojo, el globo ocular se dirige hacia arriba. o Signo de Negro: si al paciente se le pide que mire hacia abajo, el ojo paralítico excursiona más que el sano.  Espasmo Hemifacial: contracciones rápidas de un determinado músculo, como el orbicular de los párpados o la comisura bucal. Se debe descartar lesión troncal o tumores pontocerebelosos. PAR VIII – NERVIO AUDITIVO  Cuenta con 2 ramas: coclear y vestibular.  Rama Coclear: recoge información sensorial auditiva captada por el órgano de Corti y lo transmite hasta la corteza auditiva (área 42). o Hipoacusia: reducción de la capacidad auditiva. o Anacusia: sordera o Para examinar se dicen 3 letras o números en voz baja, estando parado 60cm detrás del paciente. Se examina un oído a la vez. Si se detecta una hipoacusia relativa, se debe realizar las pruebas de Weber y Rinne. o Prueba de Weber: se coloca un diapasón vibrando en el vértex craneal y se analiza la lateralización de la vibración hacia algún lado (Weber lateralizado). En hipoacusias de conducción, las conducción ósea es más efectiva que la aérea por lo que se lateraliza al oído afectado. En las hipoacusias de percepción ocurre lo contrario. o Prueba de Rinne: se coloca un diapasón vibrando sobre la apófisis mastoides hasta que el paciente deje de percibir la vibración, entonces, se coloca el diapasón delante del conducto auditivo externo. En condiciones normales se debe seguir percibiendo la vibración el doble de tiempo percibido sobre la mastoides (Rinne +). Si no ocurre (Rinne -) se debe a una mejor conducción ósea que aérea. o Prueba de Schwabach: se coloca el diapasón vibrando sobre la apófisis mastoides midiendo la duración de la percepción. Si dura más de 20 segundos se dice que la prueba está alargada en hipoacusia de conducción y acortada en hipoacusia de percepción. o Audiometría: se evalúa la audición por intensidad de tonos (normal entre 128 y 1024 vibraciones).  Rama Vestibular: recoge información de los tres conductos semicirculares, el utrículo y el sáculo producida por el desplazamiento de la endolinfa durante los cambios de posición de la cabeza. o Vértigo: sensación de giro o alucinación de movimiento.  Vértigo Objetivo: los objetos se ven como si giraran alrededor.  Vértigo Subjetivo: el sujeto percibe su movimiento. o Mareo: indefinido y poco preciso. Sensación displacentera de desbalance, tanto postural como en la marcha. o Los Reflejos Vestíbulo-ocular y Vestíbulo-espinal mantienen la postura del cuerpo con respecto al ambiente. Para evaluarlos se realiza la prueba de los índices: se solicita al paciente que con los brazos e índices extendidos hacia adelante, toque la punta de los índices del examinador. Los dedos se desvían hacia el lado afectado en caso de patología vestibular o lesión cerebelosa. o Signo de Romberg laberíntico: se le pide al paciente que permanezca de pie en posición firme con los ojos cerrados. Positivo cuando el paciente se inclina hacia un lado (lateropulsión). Tambi...