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Resumo de CAD para o curso de medicina....

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Resumo para a Primeira prova de Cirurgia do Aparelho Digestivo Baseado No livro do professor Julio Coelho (Aparelho digestivo: clinica e cirúrgica) e cadernos.

Índice

Aulas teóricas - Tratamento cirúrgico da Úlcera péptica - Tumores gástricos - Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) - Megaesôfago chagásico - Tratamento cirúrgico do câncer de esôfago - Tratamento cirúrgico da Obesidade - Doenças cirúrgicas do intestino delgado - Pólipos de Cólon

Práticas - DRGE - Complicações das ulceras pépticas Por:

- Síndromes Pós-gastrectomias

Marcos Novo Ricardo Brito Samya H. Mehanna

- Nutrição parenteral e enteral - Neoplasia gástrica - Doença diverticular

Tatyane B. Calegari

- Doenças ano-retais Thais Michie S. Nakayama

- Divertículos esofágicos Wesley Silva

- Tumores de Cólon e Reto

Universidade Federal do Paraná Medicina - Turma 2008.02 Medicina UFPR | 2008.02

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Tratamento Cirúrgico da Úlcera Péptica Thais Michie S. Nakayama Introdução

A vagotomia pode ser seletiva (atinge basicamente o estomago), troncular (afeta todas as vísceras abdominais), ou gástrica proximal (secção basicamente dos ramos que vão para o fundo e corpo do estomago – onde há produção de secreção ácida). A desnervação das células parietais também diminui sua sensibilidade à gastrina, produzida no antro.

Nos últimos anos houve um declínio na freqüência de cirurgias eletivas para tratar ulceras pépticas, o que reflete um progresso na terapia clínica. Apesar disso, a úlcera péptica ainda é um problema comum, e quando complicada, pode resultar em hemorragias, obstruções ou perfurações. Essas complicações, juntamente com os casos em que as ulceras são intratáveis clinicamente, são as indicações para o tratamento cirúrgico. Ocorre mais em idosos com doenças associadas, e a mortalidade pós-operatória costuma ser alta. Os tratamentos podem ser do tipo: operações eletivas, cirurgias de emergência (para as complicações), e cirurgias para úlcera recorrente.

Operações eletivas Como a cirurgia trata a ulcera duodenal: o principal objetivo da operação é reduzir a secreção acida gástrica hidrocloridrica, o que permite a cicatrização da ulcera duodenal. Com o aumento do pH, é inibida também a ativação do pepsinogenio em enzima proteolítica – a pepsina. A redução da secreção acida no estômago é realizada a partir da diminuição da secreção de duas substancias endógenas: a acetilcolina e a gastrina. A acetilcolina é o neurotransmissor parassimmpático do vago, e pode ter sua quantidade reduzida pela interrupção das fibras vagais para as células secretoras de ácido – células parietais e oxínticas.

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Estudos anteriores (1943) foram realizados com a utilização da vagotomia troncular transtorácica, e mostraram que esse procedimento retardava o esvaziamento gástrico e propiciava ulceras gástricas crônicas nos pacientes, devido à estase. Dessa forma, a vagotomia passou a ser via abdominal e outro procedimento de drenagem foi associado à vagotomia troncular – a gastrojejunostomia ou piloroplastia. Diminuiu muito o numero de ulceras gástricas pós-operatorias, mas não extinguiu.

Passou a ser realizado então, alem da vagotomia troncular, a antrectomia. Também realizava-se a anastomose gastroduodenal (Billroth I – preferível) ou gastrojejunal (Billroth – causa mais refluxos biliares, obstrução de alça aferente, etc.) Isso abolia a “fase cefálica” (corpo e fundo) e a “fase gástrica” (antro) da secreção ácida, e muitos pacientes eram curados. Porém, os efeitos colaterais da cirurgia

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eram preocupantes, como por exemplo, alterações nutricionais.

Para melhorar os resultados e diminuir os efeitos adversos foi desenvolvida a vagotomia gástrica proximal, que mantém a inervação do antro e do piloro. A secreção acida é significantemente diminuída (permitindo a cicatrização das ulceras) e a função motora do estômago permanece inalterada. Três operações-padrão permanecem em uso rotineiro para tratar ulcera péptica: a vagotomia troncular e drenagem, vagotomia troncular e antrectomia, e vagotomia gástrica proximal.

Efeito da vagotomia troncular: - Perda do relaxamento receptivo e da acomodação: elevação da pressão intragastrica e aceleração do esvaziamento gástrico de líquidos - Perda da contração Tonica do estomago proximal: retarda esvaziamento - Enfraquecimento das contrações antrais: retarda a trituração de sólidos, e esse conteúdo demora para passar pelo piloro. - Diminuição da contratilidade biliar: formação de cálculos.

Vagotomia troncular O nervo vago controla a função motora do estomago. Durante a ingesta de uma refeição, cada deglutição é acompanhada de um relaxamento gástrico proximal – o relaxamento receptivo. Assim que o estomago se enche, há também um relaxamento adicional no estomago proximal – a acomodação, para evitar o rápido aumento de

Piloroplastia e Gastroenterostomia Operação de drenagem. É necessária após vagotomia troncular para prevenir estase gástrica. Acelera o esvaziamento gástrico de sólidos. Pode cursar com dumping precoce.

pressão intragástrico. Antrectomia Logo após, ocorre uma contração tônica, que “empurra” o alimento distalmente. O estomago distal passa a se contrair ritmicamente com ondas peristálticas. Essas ondas permitem a trituração do alimento, bem como a mistura com o suco gástrico, e as partículas trituradas estão prontas para serem enviadas ao intestino delgado. As contrações antrais dependem do tônus vagal.

A piloroplastia e a gastroenterostomose são as cirurgias de drenagem realizadas para melhorar a estase gástrica.

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Isolada, é usada para tratar ulceras gástricas. Combinada com vagotomia troncular trata ulcera duodenal. Altera o esvaziamento de sólidos, que são esvaziados rapidamente, porque não são triturados nem retidos adequadamente. Dumping precoce pode ocorrer, mas não é intenso. A reconstrução mais fisiológica para fazer é gastroduodenostomia (billroth I).

Vagotomia e antrectomia Quando combinados, reduzem muito a secreção ácida. Rápido esvaziamento de líquidos e sólidos

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precocemente. Bom resultado cirúrgico. Pode-se fazer Billroth I ou Billroth II. Com a reconstrução em Y de Roux, desvia-se as secreções bile-pancreaticas da anastomose principal. É o melhor procedimento para cirurgia eletiva (menor recidiva). Vagotomia gástrica proximal Interrompe somente os ramos vagais que vão para a parte do estomago que secreta ácido, reduzindo o efeito colinérgico sobre as células parietais e a sensibilidade à gastrina. Perda do relaxamento receptivo e acomodação, levando ao rápido esvaziamento gástrico. Motilidade pilórica e antral preservada, portanto, sólidos triturados e com esvaziamento normal. Recidiva extremamente alta.

A vagotomia troncular com drenagem é a operação eletiva mais utilizada. A mortalidade associada ao procedimento é menor que 1%. De 5 a 10% dos pacientes possuem recidiva da ulcera, e 10% podem apresentar algum grau de dumping. A antrectomia pode causar mais dumping (25%

A úlcera gástrica tipo II é decorrente de uma cicatrização piloroduodenal (obstrução) e conseqüente estase gástrica. Trata-se com alivio da obstrução e tratamento da ulcera duodenal (que está associada a ulcera gástrica). A ulcera gástrica deve ser ressecada como parte da antrectomia planejada, ou se não, excisada para avaliação histológica. A ulcera do tipo III (pré-pilorica) deve ser tratada como ulcera duodenal, com vagotomia. Fazer sempre a exérese da lesão, e realizar endoscopias de controle nas úlceras gástricas. A operação para úlcera gástrica tipo I é a gastrectomia parcial distal. A vagotomia não é necessária. Realiza-se anastomose Billroth I. As recidivas são de menos de 1%. Sempre fazer a biópsia retirando a lesão e abrangendo todos os bordos da lesão (diferentemente da duodenal). Cirurgia eletiva - Úlcera duodenal ¾

Intratabilidade: sem resultado mesmo após eliminação do H. pylori e mudanças de hábitos de vida.

¾

Estenose: paciente com vômitos freqüentes e tardios.

¾

Realiza-se vagotomia antrectomia.

pacientes) e diarréias. A vagotomia gástrica proximal, por não causar desenervação completa pode ter um numero maior de recidivas ulcerosas (30%). O candidato ideal a esse tipo de cirurgia é o que tem ulcera duodenal crônica sem retardo no esvaziamento gástrico.

Ulcera Gástrica

Razão da operação Existem três tipos de úlcera gástrica. A úlcera do tipo I não é resultante de hipersecreção ácida, mas sim do aumento da susceptibilidade da mucosa à digestão péptica. Entretanto , o principio “sem acido não há ul cera” também se aplica nessa situação.

troncular

e

- Úlcera Gástrica tipo I ¾

Intratabilidade clínica: sem cicatrização depois de determinado período.

¾

EDA e biópsias da lesão. Diferenciar de neoplasia.

¾

Realiza-se gastrectomia parcial

- Úlcera Gástrica tipi I e III ¾

Vagotomia troncular + antrectomia.

Tratamento das complicações Obstrução pilórica É a indicação para operação em aproximadamente 10% dos casos cirúrgicos. É aliviada por aspiração

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nasogastrica, hidratação intravenosa e medicação antiulcerosa. Ulceras do canal pilórico predispõe a obstrução, mas ulcera bulbar recidivante podem causar estenose. Ulceras pós-bulbares negligenciadas estenosam. A síndrome clássica é: vômitos tardios com perda de líquidos e ácido clorídrico, levando à desidratação e alcalose. Hiperaldosteronemia devido à diminuição do volume circulante (causa retenção renal). Estomago fica fadigado, dilata-se e fica atônico. Bactérias colonizam o estomago.

for possível, realiza-se a exérese da lesão para biopsia, sutura da lesão e epiplonplastia.

Hemorragia É a principal causa de morte por ulcera duodenal. Alguns pacientes podem ser tratados com métodos endoscópicos, mas muitos apresentam ressangramento.

O diagnostico é confirmado com endoscopia e seriografia. Fazer reposição hidroeletrolítica e aspiração nasogastrica antes da cirurgia. (sonda nasogastrica, hidratação e tratamento medicamentoso. Maioria dos pacientes tem estenose cicatricial e precisam da cirurgia).

A cirurgia de urgência devido à hemorragia causada por ulcera péptica é indicada nos seguintes casos:

A cirurgia de escolha é a vagotomia troncular com antrectomia. O objetivo é aliviar a obstrução e curar a úlcera péptica, quando possível. A fistula duodenal é uma complicação grave.

3. Necessidade de transfusão de seis ou mais unidades

1. hemorragia levando ao choque hipovolêmico 2. Hemorragia maciça

4. Sangramento continuo de duas unidades por dia 5. Ressangramento no hospital

Perfuração Perfuração de úlcera duodenal é responsável por causar abdome agudo cirúrgico nesses pacientes. É urgente. Manifesta-se causando dor abdominal intensa, que inicia subitamente. No exame físico, o abdome está difusamente dolorido, rígido e com ausência de RHA. Aconselha-se cirurgia urgente, exceto para pacientes muito debilitados ou com perfuração bloqueada.

6. Vaso visível na endoscopia Idosos e pacientes com doença cardiovascular isquêmica têm indicação mais precoce de cirurgia. O sangramento maciço da ulcera duodenal provavelmente implica erosão posterior da a. gastroduodenal. Na ulcera gástrica, provável envolvimento da a. gástrica esquerda. O objetivo da cirurgia é parar o sangramento e prevenir o ressangramento e recidiva ulcerosa.

A cirurgia consiste em fechamento da perfuração com omento viável (epiplonplastia) e lavagem peritoneal. A perfuração de ulcera gástrica é uma complicação séria, que acomete mais os pacientes idosos e com mais doenças associadas. O liquido que extravasa está comumente contaminado com bactérias, diferentemente da perfuração de ulcera duodenal. Indica-se ressecção gástrica parcial definitiva. Se não

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Referencia bibliográfica: - Livro: Julio Coelho

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- Caderno: Thais Michie e Ana Karyn

Tumores Gástricos Ricardo Nascimento Brito Introdução: Dos tumores gástricos, dá-se destaque ao adenocarcinoma tanto pela sua natureza maligna como pela sua elevada prevalência. A história das lesões malignas do estômago remonta ao século XVIII, e já em 1881 Billroth procedeu à primeira ressecção com sucesso em paciente com câncer de piloro.

Theodor Billroth 1829-1894.

No século XX, a introdução da endoscopia permitiu o diagnóstico mais preciso e precoce das lesões gástricas, revolucionando o manejo de pacientes com tais lesões. Apesar da variedade de tentativas de tratamento da neoplasia gástrica maligna, a ressecção cirúrgica ainda permanece como o único procedimento com potencial curativo. Popularizada após a introdução dos antibióticos na década de 1940, a gastrectomia total foi aperfeiçoada ao longo dos anos, tendo como dois avanços importantes a esôfagoMedicina UFPR | 2008.02

jejunostomia invaginante à Graham e a esofagojejunostomia em Y de Roux à Orr. Atualmente, há divergências na abordagem ao paciente cirúrgico. No Japão e na Europa, uma abordagem mais agressiva tem sido implementada rotineiramente no tratamento da doença maligna, combinando gastrectomias radicais à extensas linfadenectomias com ressecção de órgãos adjacentes. Apesar dos avanços conquistados na terapêutica, o prognóstico continua intimamente ligado ao diagnóstico precoce, o qual é possível através do exame radiológico contrastado e da endoscopia digestiva alta (EDA). Tumores Benignos do Estômago Dos tumores benignos do estômago, os pólipos gástricos (tumores epiteliais) são os mais freqüentes, representando cerca de 8095% do total, e podem ser divididos em hiperplásicos (80-90%), adenomas, inflamatórios, ou pertencer a duas síndromes: a polipose familiar e a Síndrome de PeutzJeghers. Os tumores não-epiteliais compreendem uma ampla variedade de entidades neoplásicas diferentes, cujo principal representante é o leiomioma submucoso. Manifestações Clínicas. Frequentemente são assintomáticos e por vezes são achados incidentais em exames de rotina. Os principais sintomas são epigastralgia, hematêmese, melena, anemia, massa abdominal, distensão abdominal, desconforto epigástrico, náuseas, vômitos, diarréia, fadiga, disfagia e queimação retroesternal. Caso sofram ulceração, podem evoluir com franca hemorragia e cursar com vários tipos de dor. 6

Diagnóstico. O diagnóstico pode ser feito através de radiologia ou EDA. O aspecto radiográfico característico das lesões elevadas do estômago é uma falha do enchimento. A EDA permite a diferenciação de lesões epiteliais e submucosas. As últimas são melhor estudadas por TAC, RNM ou US. Adicionalmente, a angiografia é útil na determinação da vascularização do tumor e pode auxiliar na diferenciação dos tumores benignos e malignos. Independente da abordagem inicial, o diagnóstico de certeza só pode ser estabelecido com a análise histopatológica após biópsia endoscópica ou cirúrgica. Diagnóstico Diferencial. O ddx mais importante se dá com as neoplasias malignas do estômago. Além disso, outras etiologias, como extensão de tumor hepático, devem ser excluídas, sendo a TAC e a RNM importantes recursos. Tratamento. A polipectomia endoscópica é o tratamento de escolha para os pólipos gástricos. Os outros tumores benignos devem ser tratados com remoção cirúrgica para eliminação de sintomas e quando da necessidade de excluir doença maligna. Tumores Malignos do Estômago O tumor maligno mais comum é o Adenocarcinoma, responsável por 95% de todas as neoplasias malignas do estômago. O Linfoma gástrico corresponde a 2% e o Leiomiossarcoma por 1% do total, sendo o restante dividido principalmente entre o Neurofibrossarcoma, o Angiossarcoma e o Lipossarcoma. Adenocarcinoma Gástrico O adenocarcinoma gástrico é a quarta neoplasia mais freqüente no mundo, sendo a Medicina UFPR | 2008.02

segunda causa de morte oncológica, atrás apenas do carcinoma de pulmão. Apesar de se observar um progressivo decréscimo de sua incidência em todo o mundo, o adenocarcinoma gástrico ainda exibe 600 mil novos casos anuais. Em geral acomete indivíduos entre a 3ª e 7ª décadas, principalmente entre os 50-70 anos, tendo seu pico de incidência por volta dos 70 anos. É mais freqüente em homens (M:F=2:1), e, nos países em desenvolvimento, como na Europa Oriental e Ásia, é a principal causa de óbito relacionado a neoplasia. Etiologia. Os principais fatores de risco são listados no Quadro 1. Embora nenhum elemento etiológico tenha sido definido, vários fatores influenciam a gênese do adenocarcinoma gástrico. Dentre eles, destacam-se fatores genéticos, como o grupo sanguíneo A e a mutação no gene TP53 (p53), fatores dietéticos, como a ingestão de amido, vegetais em conserva, peixe salgado ou fervido, carne, e alimentos e bebidas muito quentes. Alimentos frescos com vitaminas antioxidantes podem reduzir o risco de adenocarcinoma. FATORES DE RISCO Sexo Masculino Infecção por Helicobacter pylori História familiar de neoplasia gástrica Poliposes Dieta – conservas, nitratos e sal Gastrectomia Parcial prévia Doença de Ménetrier Quadro 1 – Fatores de Risco para Adenocarcinoma Gástrico.

Situações pré-malignas têm sido sugeridas para o desenvolvimento do adenocarcinoma gástrico. Dentre elas, destacam-se o adenoma gástrico, a hipo- ou acloridria com anemia perniciosa (gastrite

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autoimune), as gastrites crônicas, e a infecção por H. pylori. Fisiopatologia. Embora não seja definitiva, há na literatura uma sequência de etapas aceitas na gênese do adenocarcinoma. Os estágios iniciais estão ligados à ingesta de sal e ao H. pylori, os estágios intermediários ao balanço de Vitamina C (protetora) e nitrato, e os estágios finais aos betacarotenos (protetores) e ao sal. Mucosa - KRAS Gastrite Crônica

moderadamente ou pouco diferenciados. A classificação de Lauren, mais antiga, reconhece dois tipos principais: intestinal e difuso. O Quadro 2 mostra uma relação entre as duas classificações. Lauren Intestinal

Difuso

OMS (I) Papilífero Tubular Mucinoso Tubular Papilífero Mucinoso Anel de Sinete

OMS (II) Bem∕ Moderadamente diferenciados Pouco Diferenciados Bem∕ Moderadamente∕ Pouco diferenciado

-H. pylori Gastrite Atrófica - TP53, +EGFR, +VEGF Metaplasia Intestinal

Displasia

Instabilidade de Microssatélite, bcl-2. Metilação, APC

CA Embora antigamente se observasse que o adenocarcinoma gástrico era mais prevalente no antro, novos estudos demonstram que apenas 26% dos tumores localizam-se no terço inferior do estômago (antro e piloro), sendo que 31% estão localizados no fundo gástrico (terço superior) e 14% no corpo (terço médio). Outros 10% são tumores difusos, e 19% têm sua localização indeterminada.

Classificação Macroscópica. A classificação macroscópica leva em conta a profundidade do tumor, e independe do acometimento linfonodal ou da presença de metástases a distância. O Carcinoma Gástrico Precoce é aquele que invade somente a mucosa ou a submucosa, e o Carcinoma Gástrico Avançado é aquele que penetra além da submucosa. A sociedade japonesa de pesquisa do câncer gástrico avança na classificação dos carcinomas precoces, subdividindo-os em III tipos: o tipo I é protruso ou polipóide, o tipo II é superficial (IIa, elevado; IIb, plano; IIc, deprimido), e o tipo III é escavado.

Classificação Histológica. A classificação da OMS reconhece quatro entidades histológicas: papilífero, tubular, mucinoso, e em anel de sinete, sendo subdivididos em bem, Medicina UFPR | 2008.02

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via hematogênica, disseminação peritoneal, implantação na incisão abdominal ou implantação transluminar do intestino....