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Resumo de CAD para o curso de medicina....

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Lucas Lira

Cirurgia do Aparelho Digestivo – 1a Prova

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Jorge Matias – 29-05-15 [email protected] Fontes de Estudo: 1. Aulas teóricas/Seminários/Práticas 2. Livro Texto: Coelho, JC. Aparelho Digestivo – Clínica e Cirurgia. 4a Ed. São Paulo. Atheneu, 2005.

AULA PRÁTICA 1 Complicações da Úlcera Péptica HISTÓRIA CLÍNICA ID# E.P.D., masculino, 49 anos. QP# Vômito HMA# Há 4 semanas iniciou um quadro de plenitude pós prandial tardia (“peso, estufamento”), extremamente desconfortável, por vezes com sensação de morte iminente, aparecendo cerca de 2-3 h após as refeições. Dor e desconforto epigástrico se intensificam e culminam em episódio de vômito copioso (grande quantidade) de conteúdo alimentar cuja principal característica é presença de resíduos alimentares ainda reconhecíveis da última refeição ou mesmo de anteriores. Após vomitar obtém sensação de alívio completo dos sintomas. Nega disfagia ou hematêmese. Relata que passou a consumir alimentos ou líquidos para evitar os sintomas com sucesso parcial. Refere emagrecimento de 8 kg no mesmo período. (peso habitual = 65 kg). Obs.: Toda vez que se reduz a consistência da dieta, há perda do aporte calórico e proteico, havendo emagrecimento. HMP# E.D.A. em 1999 por epigastralgia cujo laudo foi de úlcera bulbar de parede anterior, 5 mm, em atividade. Relata ter tomado medicação durante 1 mês com alívio completo da dor. Desde então se vale do mesmo medicamento para eventuais episódios de dores similares. CHV# Tabagista de 1 cart./dia/30 anos. Etilista leve (1 a 2 cervejas/dia e mais nos finais de semana). EF - Peso: 57 kg. Altura: 1,85 m. IMC: 16,6. - PA: 100x60 (sentado). FC 102 bpm. FR 20 mrpm. - Mucosas secas e coradas, turgor de pele reduzido (indica que o compartimento intersticial extracelular está com pouco líquido). - Abdome escavado (costelas proeminentes), com proeminência epigástrica visível, consistência amolecida à palpação, com alterações periódicas de seus contornos superficiais. Diagnóstico Sindrômico (Síndrome é o conjunto de sinais e sintomas de um paciente em que há uma única explicação fisiopatológica). - Desidratação (Depleção do Espaço Extracelular – D.E.E.C.) – Quais dados (Hx + EF) corroboram o Dx? o Hx Vômitos o Mucosas secas o Turgor de pele diminuído o Hipotensão arterial (Há redução do espaço intravascular) o Taquicardia - Desnutrição o Diminuição da consistência da dieta o Vômitos o IMC reduzido (mínimo para o adulto é 18, a faixa normal seria entre 22 e 24)

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Perda de peso (12,3%). Sempre que estiver > 10%, vai ter uma causa orgânica. o Abdome escavado Síndrome de Estenose Pilórica ou Estenose Pilórica o A síndrome foi descrita inicialmente para quem tinha redução no calibre do piloro. Foram aparecendo outras causas que cursavam com os mesmos sinais e sintomas. o Há dificuldade no esvaziamento gástrico. o Plenitude pós prandial tardia o Vômito copioso com resíduo reconhecido o Hx anterior e DUP (úlcera péptica) o Abdome escavado/massa de consistência amolecido o Presença de peristaltismo epigástrico visível o

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Diagnóstico Topográfico (órgão/região anatômica) - Estômago - Antro - Duodeno - Cabeça do pâncreas Diagnóstico Etiológico - Neoplasia Maligna de Estômago (adenocarcinoma de antro) - Úlcera pépticaà Evolui com ciclos de atividade/inatividade, vai fazendo fibrose. - Úlcera péptica duodenal - Adenocarcinoma de cabeça de pâncreas - Pancreatite crônica Quais exames complementares devem ser pedidos para comprovar a suspeita diagnóstica? - Endoscopia Digestiva Alta X Seriografia E. E. D. (Rx de estômago)? - O 1o passo é passar uma sonda nasogástrica para retirar o conteúdo gástrico, paciente vai ficar de jejum durante alguns dias para poder fazer os exames. - Então faz a E.D.A, e então a S.E.E.D. Tratamento proposto A. Tratamento clínico ambulatorial B. Tratamento clínico internado a. Medicações anti-ulcerosas via parenteral b. SNG – lavar e retirar resíduo c. SNE – Terapia Nutricional Enteral d. TNP – Terapia Nutricional Parenteral e. Objetivo: aguardar regressão do edema local; analisar a permeabilidade após regressão do edema. C. Dilatação Pneumática Endoscópica. Se restar estenose orgânica evidente. a. Insufla-se o balão. Insucesso com Dilatação Pneumática Endoscópica ou Reestenose frequente e precoce apos dilatação: D. Cirurgia Conservadora: Piloroplastia + Vagotomia troncular E. Cirurgia Conservadora: Gastroenteroanastomose + VT F. Cirurgia de Ressecção: Antrectomia + VT + Billroth I (não pode fazer neste caso) G. Cirurgia de Ressecção: Antrectomia + VT + Billroth II H. Cirurgia de Ressecção: Gastrectomia Subtotal + VT + Billroth I (não fazer) I. Cirurgia de Ressecção: Gastrectomia Subtotal + VT + Billroth II J. Cirurgia de Ressecção: Gastrectomia Total + Y de Roux

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Complicações: úlcera perfurada é um abdome agudo cirúrgico, emergência, cujo principal sintoma é uma dor excruciante (paciente sabe exatamente o momento em que começou), o principal sinal é o abdome pétreo (há contratura das paredes musculares abdominais devido ao estímulo dos produtos químicos gástricos). As outras principais complicações são lesão de vasos e hemorragia interna. Antonio Carlos L Campos – 19-08-15

Aula Prática 4 Fístulas Digestivas É uma das principais complicações decorrentes de cirurgias. CLASSIFICAÇÃO Externa: órgão interno e superfície corporal Interna: une dois órgãos internos Congênita Adquirida - Espontânea (DII, Ca, Tb) - PO, traumática, iatrogênica (75-85% das fístulas são pós operatórias – Berry e Fischer, 1994). Ocorrem em 3,5 a 37% das operações abdominais eletivas. CASO CLÍNICO M. T. H. S., 65 anos, feminino “Paciente se queixa de perda de peso de 8 kg em 4 meses, associados com rectorragia hábitos intestinais.” Obs.: Perda de peso é significativa quando é superior a 10% do peso corporal, em 6 meses, não intencional. Alteração do hábito intestinal é sempre relevante, especialmente em quem tinha bom hábito intestinal. Sangramento é sempre relevante. Esses 3 achados em um paciente remetem a Câncer Colorretal, pedir uma colonoscopia (é inegociável!). “Nega comorbidades, abuso de substâncias.” EF: Peso habitual de 56 kg, peso atual 48 kg, altura 1,65 m, IMC 17,6 kg/m2. Obs: Perda de peso > 8 kg, IMC < 21 = paciente gravemente desnutrida (de acordo com a Avaliação Global Subjetiva). Ainda passível de reversão. “Colonoscopia: lesão exofítica e subestenosante no cólon direito. Outros segmentos sem alterações.” Obs: Tratamento padrão para tumor de cólon direito: Ressecção (Hemicolectomia Direita), independente da altura da localização do tumor, tira-se todo o lado direito do cólon. Anastomose a ser feita é íleo transversa. “Bx: Anatomopatológico apresentou como Adenocarcinoma moderadamente diferenciado de cólon.” Só faz radio/quimio quando tem linfonodo +. Conduta: Terapia nutricional pré-operatória durante 7-10 dias seguida de cirurgia. Várias metanálises mostram redução de complicações em 50% e redução do tempo de internação em 2-3 dias. “A paciente foi operada de emergência em outro hospital sem realizar dieta imunomoduladora.” “PO com bom progresso, dieta iniciada no 2o PO” “5o PO: Taquicardia (FC 110 bpm), pico febril 38 graus, eupneica, diurese 600 mL/24 h, dor em hemiabdômen direito.” Aqui não se tem o direito de achar que o paciente está bem. INVESTIGAR! - Atelectasia pulmonar não pode ser porque ocorre no PO imediato. - Infecção urinária em tumor de cólon é super comum.

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Infecção de ferida operatória, às vezes tem que explorar com pinça e ver se tem coleção purulenta, especialmente em pacientes obesos. Pneumonia lobar pode ser sim! Fístula digestiva, às vezes é só uma coleção, a partir do momento que acha um caminho, a febre melhora.

Fístulas Digestivas têm apresentação clínica muito variável. Início: dor abdominal, distensão, febre, íleo paralítico, taquicardia, leucocitose, DEEC. Com a evolução: Drenagem do material fecal, com melhora clínica; persistência de sinais de peritonite localizada/abscesso; sinais de sepse. Para o Diagnóstico, requer Alto Grau de Suspeitaà Azul de Metilenoà Dosagens Bioquímicasà Exames Contrastados. Fístula faz lesão de pele, parece assadura de neném. Próxima conduta: Hidratação EV + Correção do distúrbio ácido base + ATB + monitorização do débito. Raramente há indicação de reoperação nessa fase inicial, a menos que haja evidência de peritonite. Terapia nutricional: - Necessidade de água: 1 ml/Kcal/dia (gasto energético) “Persistência da febre, FC 100 bpm, Diurese efetiva, Dreno 200-350 ml/24 hrs.” SOWATS Guideline – Sepsis; Optimization of nutricional state; Wound care; Anatomy; Timing of Surgery; Surgical strategy. - certificar-se de que não há sepse! - Cx não é imediata a menos que haja peritonite - Sempre planejar, visto que já deu complicação uma vez. “Realizada drenagem percutânea” – TEM QUE drenar um paciente com fístula! Causas de desnutrição em pacientes com fístula: ingestão inadequada de nutrientes; hipercatabolismo; perda de secreções ricas em proteínas. Vias de Acesso: - Nutrição parenteral o Indicações: Fístulas gastroduodenais, fístulas pancreáticas, fístulas jejunoileais. Até normalizar o débito - Nutrição enteral o Indicações: fístulas de esôfago, fístulas de íleo distal, fístulas de cólon (baixo débito) “Fístula de alto débito. Optado por acesso venoso central em subclávia direita. Iniciado Nutrição Parenteral e nada via oral.” O acesso venoso central em subclávia direita é o mais preferido porque desemboca em VCS/AD, ali passa nossa volemia, então a diluição é muito rápida e dificilmente vai haver um problema de osmolaridade. Só tomar bastante cuidado porque uma das principais complicações é o pneumotórax em 2-4% dos pacientes, às vezes é só o que falta para agravar o caso e levar o paciente a óbito; a punção deve ser feita por alguém experiente. “O débito da fístula caiu de 1 L no 6o PO para ~150 mL no 18º PO.”

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Débito'Fístula' 1200" 1000" 800" 600" Débito"Fístula"

400" 200" 0" 6" 7" 8" 9" 10"11"12"13"14"15"16"17"18" PO"PO"PO"PO"PO"PO"PO"PO"PO"PO"PO"PO"PO"

Fórmulas de nutrição enteral Complexidade dos nutrientes: polimérica, oligomérica, monomérica. Terapia nutricional – Necessidades de calorias e nitrogênio: - Calorias: 5 – 10 % a mais que GEB - 25 a 30 Kcal/Kg/dia - Proteínas (em médio): 1,2 a 1,5 mg/Kg dia “Evolução da paciente: Estabilização do débito da fístula em cerca de 200 mL/dia” Proteção da Pele: manter a ferida seca, aspirando, até o momento certo de colocar uma bolsa. Dermatite em queimação é o principal sintoma. Além disso é porta de entrada para infecções. Fazer estudos contrastados. Quando se faz tudo certo e a fístula não fecha, lembrar do FRIEND: Foreign body, Radiation, Inflammation/infection/IBD, Epithelization, N?, Distal obstruction. Opções Cirúrgicas: Não há regra geral. O cirurgião deve ter experiência em diferentes situações. Cx sem experiência pode piorar a situação. Em geral se recomenda um intervalo de 4 a 6 semanas antes do tratamento cirúrgico definitivo. “Depois de 4 semanas de tratamento conservador com terapia nutricional enteral oligomérica teve encerramento espontâneo da fístula.” Antônio Brenner – 26-08-15

Aula 5 Doenças Orificiais HEMORROIDAS Classificação - Grau I – incipientes, não exteriorizam - Grau II – Exteriorizam e retornam espontaneamente ao canal anal - Grau III – Exteriorizam e necessitam redução manual. - Grau IV – (pseudo-estrangulação) Tratamento Clínico - Fibras (psyllium) - Líquido - Calor local (banho de assento)

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Regularização do hábito intestinal Antiinflamatórios

Para Grau Ià Tratamento medicamentoso ou esclerose – fenol a 5% Para Grau IIà Ligadura elástica – traciona-se a hemorroida e aplica-se a ligadura na base, com algumas semanas a parte distal vai necrosar e cair. Para Graus III e IVà Infra-vermelho e Cirurgia. Técnica Cirúrgica - Ressecção direta - Grampeador – PPHà Usa-se um grampeador intestinal suturando a parede retal em bolsa, sem remover a hemorroida. Mais indicado para aqueles pacientes mais idosos, com perda de sustentação do tecido conjuntivo. FISSURA ANAL Constipação e Ressecamentoà Hipertonia esfincteriana Sintomas: dor e sangramento. Etiopatogenia - Isquemia - Pressão anal - Esfincterotomia Fármacos que atuam na Fisiopatologia - Fazem Relaxamento do Esfíncter Anal Interno o Redução de Ca++. Retossigmoidoscopiaà sempre fazer em pacientes abaixo de 50 anos ou sem Hx familiar. Colonoscopiaà fazer em pacientes acima de 50 anos ou com Hx familiar. Qualidade de informação na Internet sobre fissura anal é muito baixa porque não é uma doença que envolve interesse das grandes indústrias farmacêuticas (drogas não patenteadas). Tratamento não cirúrgico - Nitratos orgânicos (Dinitrato de isosorbida/GNT) o Efeito colateral: cefaleia - Bloqueador de canal de cálcio o Vasodilatador e relaxante da musculatura lisa o Inibe o fluxo de Ca+ para o interior da célula do músculo liso § Dihidropiridinas (Diltiazen) § Benzothiazepidinas - Neurotoxinas o Inibe a liberaçãoo dos NT (Ach) nas terminações motoras o Toxina botulínica 20 a 40 U § Reduz a liberação de noradrenalina na junção... o Efeitos colaterais: hematoma perianal. Tratamento Cx - Dilatação anal - Retalho anal - Enfincterotomia na linha média posterior

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O grande problema aqui é que alguns médicos ressecam mais o esfíncter que outros, causando incontinência fecal em 14% dos pacientes (comparável a 2% de incontinência da população geral). Enfincterotomia na linha lateral aberta ou fechada o

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FÍSTULA PERIANAL Eram as Cxs mais bem pagas no século XVIII, por exemplo, Luís XVI pagou o equivalente a 100 milhões de dólares ao médico que corrigiu sua fístula por meio de uma secção. Anatomia - 6 a 10 glândulas na linha pectíneaà são elas que inflamam Síndrome de Fournier - A fístula penetra na fáscia muscular, cria um pequeno canal que sai da linha pectínea e desemboca no espaço perimuscular. Lei de Goodsall-Salmon? US Endorretal Ressonância Magnética também é uma boa opção para o planejamento Cx. Tratamento Cx - Fistulostomia o A fístula passa por dentro do músculo, se seccionar a fístula pode seccionar muito do músculo também. o Uma alternativa para isso é o Reparo do Esfíncter “Seton”à um dreno é colocado, aguarda-se fazer a fibrose, então secciona-se o músculo. - Flap de mucosa o Deve ser espesso, pegando um pouco de musculatura, tapando o orifício interno. - Cola Biológica o Não tem risco nenhum de incontinência. o Desvantagem, além do custo $$$, é que só funciona em 20% dos casos. - Plug anal o Pega-se um cone de submucosa do porco, retira-se todas as células, deixando somente a matriz colágena. Quando se implanta no ser humano, as células da própria pessoa vão repovoar essa matriz. Custa R$ 3.000. Funciona em 20-50% dos casos, chance de sucesso maior do que na cola. Jorge Eduardo F Matias – 26-08-15 [email protected]

Aula Prática 5 Apendicite Aguda É a causa mais frequente de abdome agudo. Ainda mata bastante em todo o mundo porque ainda há dificuldades diagnósticas por parte da equipe, por parte de algumas faixas etárias como no lactente e no idoso, e aspectos sociais do paciente. CASO CLÍNICO ID# M. S., feminina, 16 anos. QP# “Dor na barriga” HMA# Paciente refere ter acordado hoje (6:30h) sem disposição para se levantar, apresentando desconforto abdominal não localizado, mal definido, associado a episódios de náuseas. Recusou o café da manhã e continua sem fome até o momento

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(19:20h). Há duas horas apresentou 1 episódio de vômito de pouco volume de líquido esverdeado. Após tal episódio passou a notar dor no “pé” da barriga, à direita, contínua, com piora à movimentação do tronco, sem posição antiálgica, de intensidade variável ao longo do tempo. Evacuou hoje pela manhã, como diariamente, fezes normais. Períodos menstruais desde os 13 anos, última há 16 dias. Sem vida sexual ativa. Dados -

da Hx Clínica a valorizar para suspeita de apendicite aguda: Anorexia – questionar Dx se ausente do quadro. Dor abdominal em FID – essencial para o Dx! Evolução do quadro de dor abdominal. Náuseas – frequente, comum. Vômitos – só em ½ dos pacientes e após aparecer dor. Hábito intestinal – Normal / diarreia / obstipação.

Obs: dor em QSD é colecistite aguda. Dor difusa quando pega peritônio parietal-visceral. Dor localizada quando chega a peritônio parietal. Obs2: Mucorreia pode ser facilmente confundido com diarreia pelo paciente. Ocorre devido a uma apendicite de evolução mais longa que irrita a parede do intestino grosso/ceco, causando um reflexo irritativo que é o aumento na produção de muco. Obs3: Apendicite retrocecal, vai depender da posição anatômica do apêndice em relação ao ceco. Exame Físico PA: 120/80 mmHg; FR = 16 mrpm; P = FC = 86 bpm; T = 37,8°C; Peso: 60 Kg; Altura: 1,60 m; IMC = 23,4. Mucosas úmidas, normocoradas, escleras anictéricas. BCRNF, CPP com MV+ e simétrico, sem RA. Abdome: - Inspeção: abdome escavado, sem abaulamentos visíveis - Ausculta: RHA presentes. - Palpação: Dor à palpação, superficial e profunda, de FID. o Dor à descompressão brusca em FID. Sinal de Blumberg. o Dor em FID à palpação de FIE/Flanco esquerdo. Sinal de Rovsing. § Baseado na mobilização retrógrada da coluna de ar presente no sigmoide e cólon esquerdo. O ceco movimenta e mobiliza o apêndice inflamado. Hipótese Diagnóstica: Apendicite aguda Conduta: ATB EVà Internamentoà Operação no mesmo dia - O Dx de Apendicite aguda é eminentemente Clínico; - Hx Clínica e Exame Físico podem indicar a operação. Exames complementares: - Hemograma o Leucocitose discreta ≥ 12.000 o > 18.000 à complicação/outro Dx o Pode ter ou não desvio à esquerda (acima de 10% de bastões) o Pode ser normal - Rx Simples de Abdome – Rotina para Abdome Agudo o Ajuda muito pouco o Eventual aparecimento de fecalito em QID o Pneumoperitônio - Ultrassonografia Abdominal o Diâmetro ≥ 6 mm

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Posição imóvel, fixa Compressão com dor (Sinal de Blumberg ecográfico) Alteração da gordura periapendicular (é o “brancão” ao redor das camadas bem definidas do apêndice) o Exame é fácil, barato, não invasivo, sem radiação. o Mas é examinador dependente. o Não ajuda no homem obeso. o S 75-90%; E 86-100%. - Tomografia Computadorizada de Abdome o Basicamente seriam as mesmas alterações buscadas na Ecografia o Diâmetro ≥ 6 mm o Gordura ceco-apendiculares densificada o Apendicolito o Líquido periapendicular o Ar fora do lúmen o É um exame caro, usa radiação, pessoal deve ser especializado o Mas é examinador independente. o S 90-100%; E 91-99%. Dúvida Diagnóstica Persistente - Vídeo Laparoscopia Exploradora (É diagnóstica!) o Invasivo o Requer Anestesia Geral o Útil em mulheres em idade reprodutiva. o Diferenciar de outras doenças ginecológicas. o o o

Quando se faz uma laparotomia através do ponto de McBurney, mesmo que não haja evidências de apendicite, retira-se o apêndice, e isso deve ser informado ao paciente. Quando se faz uma videolaparoscopia, não se resseca o apêndice, também informando isso ao paciente. Apendicectomia - Convencional aberta o 50% mais infecção de ferida o 15 minutos mais rápida - Laparoscópica (Fechada) o 3x mais abscessos intra-abdominais (mas é um índice que tem diminuído com o preparo melhor dos cirurgiões e com a melhora nos exames de imagem diagnósticos) o Menos dor o Menos dias de internação o Retorno às atividades mais precoce o Mais cara (ficando menos caro com o tempo) Alexandre Coutinho – 02-09-15

Aula 6 Tratamento Cirúrgico da Obesidade Obesidade no Brasil vem crescendo muito nas últimas décadas...