Resumo Neurologia - 2ª Prova PDF

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Resumos para a 2ª prova de Neurologia...

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CLM I – Neurologia

2021/01

Doenças desmielinizantes ESCLEROSE MÚLTIPLA INTROUÇÃO Esclerose Múltipla (EM) é uma doença crônica caracterizada por inflamação e desmielinização do SNC associada com variados graus de dano axonal e neuronal. É dividida em remitente recorrente (RR, surto – remissão), secundariamente progressiva (vem depois da RR), primariamente progressiva e primariamente progressiva com surto PATOGENESE Não é 100% definida ainda, não se consegue dizer exatamente qual a causa, mas há muitas pesquisas sobre, especialmente na neuroimunologia. Entretanto, sabe-se que causa perda axonal e neuronal, desmielinização e gliose astrocítica (grandes marcadores patológicos) A perda axonal ocorre já na fase aguda inflamatória e acontece de forma lenta e crônica – neurodegeneração. Há atrofia cerebral de 0,5-1,5 % por ano em pctes com EM, sendo taxas maiores nas formas progressivas com maior acometimento da substância cinzenta nas formas progressivas pode ser maior. A primeira fase geralmente é a inflamatória → sistema imune envolvido • • • •

É uma doença imunomediada principalmente por linf T e B por antígenos específicos que vão ser expressos no SNC Uma resposta mais ativada das APCs, linfócitos auto reativos Macrófagos → promovem um estado mais pró-inflamatório de céls B e T causando um dano tecidual. Continuando esse dano, tem a ativação microglial → secreção de citocinas, radicais livres aumentando liberação de glutamato

2 teorias: a doença começa na periferia ou central 1. Evento inicia na ativação de céls SNC por liberação de antígenos na periferia (ativação APC ou drenagem linfática) 2. Evento inicia na periferia, levando a uma resposta imune aberrante no SNC • Epstenbar (EBV), microbiota intestinal • Estímulo inflamatório (infecção, vacina ...) • Tecido lesado → ativação de antígenos na periferia → nova resposta inflamatória no sistema linfático → invasão linfocitária no SNC • Periférico = sanguíneo

Ativação periférica com monócitos, céls B e T que levam a um processo inflamatório periférico. Há envolvimento de macrófagos, Thelper, TH17...

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4 formas: Há uma conversa entre genética, epigenética e fatores ambientais. Dentre os fatores ambientais, encontram-se a dieta, obesidade na infância, cigarro, deficiência de vitamina D, infecções (EBV, aumento do risco relativo 3:0). Já os genéticos e epigenéticos dizem respeito ao a mais de 200 alelos associados, sendo dois ressaltados: o HLA cromossomo 6 associado com diversas doenças autoimunes e o HLADRB1*15:01 associado a um aumento de 3x do risco de desenvolver EM. EPIDEMIOLOGIA

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• Prevalência de 50-300 a cada 100 000 habitantes • 2-3 milhões de pessoas no mundo • Subestimado em alguns lugares, como china e índia • Incidência aumenta conforme a distância aumenta da linha do equador → países nórdicos, por exemplo, tem alta taxa Mais comum em regiões povoadas por pessoas do norte europeu → sul brasileiro tem taxas maiores no BR Mais comum em mulheres4 Atinge mais adultos jovens, mas há um alerta para o aumento de casos em crianças

SINAIS E SINTOMAS Qualquer sinal ou sintoma neurológico que dure pelo menos 24h sem febre, principalmente em mulheres em idade fértil. O Surto clínico é a exacerbação aguda e subaguda com recuperação completa ou incompleta com períodos de estabilidades → atividade inflamatória. São sintomas reportados pelo pcte ou sinais observados pelo médico, típicos de um evento inflamatório desmielinizante no SNC, atual ou prévio, com duração de pelo menos 24h, na ausência de febre ou infecção.

CLM I – Neurologia 2021/01 Tem início insidioso e sinais típicos, como paresia ou plegia, parestesia e hipo/apalestesia, alterações visuais (como diplopia, baixa acuidade visual – BAV, neurite óptica), ataxia, dismetria, vertigem, neuralgia do trigêmeo, alterações esfincterianas e outros. Por exemplo, a mão começou a formigar, aí passou pro braço, pro pescoço, pra barriga ... e depois passa. Tem de ter ausência de febre porque a febre pode desencadear um pseudosurto. A neurite óptica é um sintoma importante, pois 30-50% dos pctes começam com neurite óptica, e se não iniciam, vão ter durante a vida (70%). Tem a presença de BAV que pode ser na forma de borramento visual, em que parece se ter um plástico na frente do olho. Geralmente é unilateral e dolorosa, com início devagar e vai piorando.

EDSS: The Expanded Disability Status Scale •

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Exame neurológico → avalia função piramidal (força), sensibilidade, tronco cerebral, cerebelar, visual, esfincteriana, mental, cognitiva e outras. Basicamente o exame neurológico. Pontua o pcte de acordo com o que se vê. EDSS de 6 e 4,5 são importantes. 4,5 começa a precisar de apoio pra deambular, e 6 realmente precisa de apoio

EXAMES Ressonância magnética (RNM ou RM): Não existe Esclerose múltipla sem ressonância magnética.

CLM I – Neurologia 2021/01 Na RM, a cada 2 3 min se faz uma sequência para ver o que é água, o que é inflamatório, o que é sangue e outros componentes. Depois, junta-se uma sequência com a outra. Em uma lesão mais branquinha nessa sequência tem-se uma hiperintensidade, nas mais pretinhas há hipointensidade. As duas dizem que é inflamação ou cicatrização. Faz-se no crânio, coluna cervical e dorsal e nas órbitas. Lesões:

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• Hiperintensidade em T2, inflamatórias ou cicatrizes, pelo menos 3mm de comprimento axial. • Usar gadolínio (contraste) que entra na lesão inflamada. Se não pegar gadolínio é lesão antiga Avaliar a característica das lesões. Na EM: lesões corticais, justa corticais, periventriculares, infratentoriais e medulares Em T1 → black hols, cicatrizes (lesões pretinhas) Padrões em dedo de Dawson. Lesões perpendiculares ao corpo caloso ou ventrículo em corte sagital Gadolínio (Gd) o O branco é inflamado no momento → lesão fica inflamada por uns 40 dias. o O preto é lesão de cicatriz Na medula o Aparece um branquinho. Com contraste, apenas as lesões agudas ficam branquinhas. No nervo óptico, aparece bem branco quando está inflamado na RM

LCR • • •

Fundamental Exclui outros diagnósticos diferenciais BOC: Avalia a característica das bandas oligoclonais – produção de imunocomplexos intratecal o 2 ou mais presentes no LCR e não no sangue, pois se tiver igualmente no liquor e no sangue, mostra-me que é mais uma doença inflamatória sistêmica com acometimento do SNC, e a EM são do SNC. o Não é patognomônico de EM, mas junto com a clínica e ressonância fica muito mais provável

NFL: neurofilamentos

CLM I – Neurologia 2021/01 • Os neurofilamentos são os componentes mais importantes do citoesqueleto axonal dos neurônios • Proporcionam suporte estrutural para os neurônios e regulam o diâmetro do axônio. • Após lesão axonal ou degeneração neuronal → liberação de grande quantidade de NFL • Na EM, as concentrações de NFL no LCR aumentam após recidivas, atingindo o seu pico 2 semanas após o início dos sintomas e permanecendo elevadas durante pelo menos 15 semanas após o surto. → faz-se dosagem • Os níveis de NFL no LCR estão associados à presença de realce de lesões pelo gadolínio na RM. • Biomarcador potencial da atividade clínica da EM → biomarcador muito importante • São mais encontrados no liquor, mas dá pra achar no sangue pela permeabilidade e por termos sistema linfático no cérebro • Na Inglaterra se dosa como se fosse um glicosímetro OCT – tomografia óptica PEV: Potencial escovado visual – com perda visual DIAGNÓSTICO Clínica + RM (imagem) + exame de sangue (laboratorial) → diagnóstico se foi uma CIS ou se é EM, e qual EM é. CIS – Síndrome clínica isolada • • •

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Primeiro surto do pcte, primeira vez que fez uma clínica Pra dizer que é EM tenho de continuar a investigação Muitas vezes, o pcte só fez uma neurite óptica na vida e nunca mais teve nada, então não posso afirmar que é uma EM Pode ser monofocal ou multifocal (um único sintoma causado por apenas uma lesão ou lesões em mais de um lugar)

EMRR – esclerose múltipla recorrente • • •

remitente

Existem exacerbações ou ataques imprevisíveis durante os quais surgem novos sintomas ou sintomas existentes se tornam mais graves Podem durar vários períodos (dias ou meses) e há recuperação parcial ou total (remissão). A doença então pode estar inativa por meses ou anos Cerca de 85% das pessoas com EM são inicialmente diagnosticadas com EMRR

EMSP – esclerose múltipla secundária progressiva • • •

Desenvolvimento de incapacidade progressiva mais tarde no curso da doença Ocorre frequentemente com recaídas sobreposta e sem períodos definidos de remissão Drogas modificadoras da doença diminuem a taxa de pacientes que desenvolvem EMSP

EMPP – esclerose múltipla primária progressiva •

Falta de surtos distintos com início lento e constante piora de sintomas

CLM I – Neurologia 2021/01 • Há um acúmulo de deficiência que pode nivelar em algum ponto ou continuar ao longo de meses e anos • Caracterizada por piora progressiva da função neurológica desde o início, embora a taxa de progressão possa variar ao longo do tempo com pequenas melhoras temporárias, havendo remissão distinta Critérios de McDonald • •

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Revisado a cada 5 anos, atual é de 2017 Critérios de imagem: o Disseminação no espaço: Tenho de ter pelo menos duas ou mais lesões nas áreas periventricular, infratentorial, medular ou pericortical o Disseminação no tempo: percepção na RM ao ver duas lesões: uma escura e outra clara, ou seja, uma absorveu o contraste e outra não. Isso significa que as lesões estão em tempos diferentes de inflamação, sendo que a escura sei que tem mais de 40 dias e a outra não tem. ▪ Se não aparecer uma com gadolínio e outra sem, repito a ressonância a cada 3 meses, e aí caso tenha uma com 2 e outra tenha 3, sei que teve uma nova e aí fecha o critério de tempo. Critérios clínicos o Se tenho dois surtos clínicos e mais de duas lesões evidentes na RM, já fecho critério e firmo diagnóstico. Sempre se exclui outras doenças, como vasculites e tal

Dxdx: doenças inflamatórias sistêmicas principalmente. Encefalomielite aguda disseminada, síndrome do espectro neuromielítico óptico, neuro sarcoidose, SNC vasculite, síndrome de Susac, vasculopatia isquêmica, cadasil, lúpus, síndrome Sjogren, síndrome dos anticorpos antifosfolipídicos, Neuro-Behçet, clippers, doença de Fabry PROGNÓSTICO A EM não é uma sentença de morte. Atualmente, a doença não muda a sobrevida. HAS, DM mudam sobrevida, por ex., diminuindo 10 anos. Entretanto, há critérios de pior prognóstico. Importante saber pois se o pcte tem a doença é mais ativa e pode deixar mais sequelas, mudando o foco de tratamento. • • • • •

Surto grave → pcte perde funcionalidade Surtos multifocais → cerebelo, medula, justacortical tudo ao memo tempo Quando o pcte não recupera totalmente do último surto Surtos muito frequentes nos primeiros anos da doença, pois esses primeiros anos ela mostra sua identidade, se vai ser agressiva ou não tanto. RM → muita atrofia no início da doença ou muitas lesões ou muitas lesões infratentorial ou na cervical.

TRATAMENTOS Surto: Corticoide. Pulsoterapia endovenosa. 1-2g, 3-5 dias (relapse = surto). No BR, não tem metilprednisona oral, então só se faz endovenoso. Se não tiver resposta, faz-se plasmaferese ou imunoglobulina (entra nos critérios de pior prognóstico). Contínuo: Drogas modificadoras de doença (DMD) •

Escalonamento – mais seguras, menor eficácia → apenas essa no SUS

CLM I – Neurologia • Indução – mais agressivas, menos seguras, maior eficácia o IRTS – reconstituição imunológicas o Se tenho um pcte com critérios de pior prognóstico com doença muito ativa → preciso de terapia de maior eficácia.

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Existem injetáveis (subcutâneas, intramusculares ou endovenosas) e orais (ocrelizumab) também. Linha do tempo de tratamento de EM •

Natalizumab → primeiro Anticorpo monoclonal

Seguranças: • • •

As medicações não tão seguras aumentam o risco de infecções oportunistas Nenhuma é 100%!!! Hall da NS ou rol → liberação da agência nacional

Sugestão do backtens, comitê nacional de EM • 1. • • 2. • • 3. • 4. •

Fluxograma → bem igual ao exterior o não utilizável no SUS PRIMEIRO SURTO: medicações em verde risco baixo de conversão para EM → sem tratamento risco alto de conversão pra EM → medicamentos citados. Cladribine não é liberado nem no SUS nem nos planos EMRR: azul Atividade baixa ou moderada Doença mais ativa EMSP: vermelho Não ativo → sem tratamento EMPP (amarelo) ocrelizumab, primo chique do retuximab

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Distúrbios do movimento PARKINSON O Parkinson é a segunda doença degenerativa mais comum e é a mais prevalente dos distúrbios do movimento. INTRODUÇÃO Trato corticoespinhal: O Início do movimento voluntário ocorre no giro pré-central (córtex motor – sistema piramidal) e os neurônios dali são ativados, transmitindo o sinal pelas fibras do trato corticoespinhal que decussam nas pirâmides e alcançam o músculo, promovendo, assim, o movimento desejado. Os gânglios/núcleos de base (núcleo caudado, putâmen, tálamo, globo pálido, núcleo subtalâmico), que são o sistema extrapiramidal, fazem a regulação fina do movimento e do sistema piramidal, e quando essas estruturas estão alteradas, há as síndromes extrapiramidais, como o Parkinson. Núcleos de base: Todos têm via aferente e eferente e transmitem os neurotransmissores, inibindo e/ou ativando o outro neurônio. Incluem o putâmen, globo pálido, tálamo (sensibilidade) e hipotálamo (?). Existem também neurotransmissores envolvidos, como a dopamina, serotonina, encefalina, glutamato e GABA, que também acarretam os principais distúrbios do movimento •

dopamina: neurotransmissor que controla os movimentos voluntários → substância nigra, núcleo estriado: globo pálido + putâmen

MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS ANORMAIS • • •

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Tremores: podem ser fisiológicos, ocorrendo em sustos com descarga adrenérgica, nervosismo e ansiedade, por exemplo Distonia: ativação de grupos musculares agonistas e antagonistas ao mesmo tempo, gerando movimentos torcionais Coreia: Coreia de Huntington → movimentos involuntários parecidos com dança, associados a sintomas psiquiátricos como depressão e esquizofrenia. É uma doença autossômica dominante Balismo: envolvido no núcleo subtalâmico. Faz movimentos involuntários abruptos e envolve mais a musculatura proximal do que distal, especialmente nas extremidades dos MMSS Mioclonias: movimento involuntário tipo susto Tiques: podem ser motores, vocais, impulsividade de falar “xingamentos” (cacofonia, síndrome de Torret) Atetose: movimento mais lento. Pcte não consegue ficar parado → deficiência de B12 com perda de propriocepção que causam movimento involuntário reflexo em repouso

SÍNDROMES PARKINSONIANAS

CLM I – Neurologia 2021/01 Quando se investiga as síndromes parkinsonianas e não encontrou uma causa, tem-se a Doença de Parkinson, que é uma síndrome parkinsoniana idiopática. Para caracterizar uma síndrome parkinsoniana ou parkinsonismo, necessita-se ter pelos manos 2 dos 4 critérios, que são: Movimentos voluntários prejudicados • • •

Manifesta-se por bradicinesia, que é a lentidão do movimento Característica cinecomon (?) do parkinsonismo Acontece por uma diminuição da dopamina no globo pálido

Tônus muscular anormal • • •

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Musculatura rígida Hipertonia plástica: onde coloco o braço do pcte ele fica Sinal da roda denteada: pcte com braço relaxado. Faz-se o movimento no punho, braço, joelho ou tornozelo em que o pcte vai travando enquanto o médico faz o movimento Lesão direta na substância negra Hipertonia elástica: do AVC. Sinal do canivete. Diferente da plástica daqui

Movimentos involuntários espontâneos anormais • • • •

Tremor de repouso Some quando vai fazer algum movimento Consegue fazer movimentos específicos, como dirigir, datilografar ... Resultado da desinibição do globo pálido sobre o nível do tálamo

Posturas / reflexos posturais anormais • • •

Instabilidade postural / postura fletida do tronco Risco de quedas O pcte cai igual uma tábua, sem os mecanismos de reflexo para amenizar a queda

CLASSIFICAÇÃO Parkinsonismo idiopático •

Definição da doença de Parkinson

Parkinsonismo secundário • • • • •

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Vascular → AVC Infeccioso → encefalites Neoplástico Tóxico → venenos Medicamentoso → causa mais frequente de parkinsonismo não relacionado com DP o Vertix, haldol, risperidona, plasil, amplictil, stugeron o Medicamentos de uso corriqueiro que pode causar o O mais frequente é o vertix → idosos o Com suspensão, nos 3-6 meses iniciais, dá para reverter Traumático → parkinsonismo do boxeador o Jogadores de futebol americano Desmielinização → Escleroses

Parkinsonismo Plus

CLM I – Neurologia • Paralisia supranuclear progressiva (PSP) • Atrofia de múltiplos sistemas (AMS) • Doença com cor pos de Lewy → segunda doença primária mais frequente • Degeneração olivopontocerebelar

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Parkinsonismo genético • • •

Doença de Huntington Doença de Wilson → acúmulo de cobre em várias partes do corpo, especialmente fígado Parkinsonismo – demência – ELA de Guam

DOENÇA DE PARKINSON Epidemiologia A idade, em geral, que ocorre a doença de Parkinson (DP) é acima de 50 anos. Pode ocorrer antes, especialmente em doenças genéticas (gene parkin), e sua precocidade associase com pior prognóstico, especialmente se for na segunda ou terceira década de vida. Acontece mais em homens e na América do Norte e Europa, sendo que no Brasil há 300mil pacientes e a incidência é de 20/100mil hab./ano. O risco de desenvolver a doença é de 1/40 e o custo anual com medicamentos é de U$ 11 bi, U$ 1100,00 por paciente). Os fatores de risco são: • • • •

Histórico familiar → existem componente genético Sexo masculino → apesar da prevalência ser igual TCE repetidos → box, futebol americano Exposição a pesticidas, consumo de água encanada e vida rural?

Fatores protetores • • •

Ingestão de café → com viés, já foi descartado. Mas tem doses de cafeína que são fatores protetores, com 200 – 300 mg de cafeína por dia (3-5 xicaras) Tabagismo → não mais AINES, reposição estrogênica pré-menopausa

FISIOPATOLOGIA A dopamina é o neurotransmissor mais importante da DP, sendo que sua deficiência que gera a doença. As vias dopaminérgicas são bem distribuídas no cérebro, por isso que se falta dopamina, há um comprometimento tão ruim. O grande culpado da história é o mesencéfalo e sua substância nigra. Ali é onde tem mais dopamina concentrada. Quanto mais se evolui a doença, menos melanina há ali. Não envolve apenas esse núcleo, mas morte celular em muitas outras áreas cerebrais, além de fatores externos como estresse oxidativo, fatores ambientais, genética e disfunção proteossomal. QUADRO CLÍNICO Sintomas motores Tremor • •

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É característico Presente em 85% dos pctes com DP o É possível ter DP sem tremor → variante rígido-acinética: Tem rigidez, bradicinesia e estabilidade postural, sem tremor Oscilações rítmicas e alternadas de um grupo muscular e seu antagonista De 4-7Hz → lento

CLM I – Neurologia • Amplitude variável • REPOUSO, raramente postural e mais raramente ainda de ação • MMSS: contar moedas, enrolar cigarros ou fazer pílulas

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Bradicinesia • • •

Pobreza e lentidão na iniciação e execução dos movimentos voluntários Dificuldade na mudança de um para o motor → dificuldade de mudar de direção Perda de movimentos automáticos associados o Hipofonia → voz com volume baixo o Micrografia → escrevo tão lento que desisto no meio do caminho e a letra sai pequena ▪ Pedir a identidade e compara...