Resumo: SINAIS E SINTOMAS DOS RINS E VIAS URINÁRIAS PDF

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Resumo do conteúdo de sinais e sintomas urinário da disciplina de Semiologia II....

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SINAIS E SINTOMAS DOS RINS E VIAS URINÁRIAS ALTERAÇÕES MICCIONAIS O volume urinário varia de 700 a 2000ml/dia. No frio se urina mais, porque há menos perda por transpiração. A bexiga comporta de 400 a 600ml, o que gera de 3 a 4 micções por dia. À noite costuma-se ter no máximo 1 micção. Alterações do jato urinário são comuns em uropatias obstrutivas infravesicais. Nos pacientes idosos está relacionado principalmente ao prostatismo (aumento da próstata, obstruindo o canal uretral). Isso pode levar a redução do calibre e força do jato urinário (mais precoce, o paciente consegue urinar, mas o jato é mais fraco e o calibre do jato é mais fino). Hesitação é quando o paciente tem vontade de urinar, mas o jato começa tardiamente. Isso já fala a favor de uma obstrução mais avançada. Esforço, quando é preciso fazer esforço para contrair a bexiga, e o relaxamento do assoalho pélvico já não é suficiente. Na maioria das vezes acompanha gotejamento terminal (molha a roupa). São sintomas mais comuns em pacientes do sexo masculino, idosos, com aumento prostático. Retenção urinária é a incapacidade de esvaziamento total ou parcial da bexiga, geralmente por algum fator que está obstruindo o esvaziamento da bexiga. O paciente pode não conseguir urinar nada, e é possível detectar o aumento do volume da região infraumbilical no exame físico (globo vesical palpável). Quando a obstrução é aguda (um cálculo grande que obstrui totalmente a uretra, ou um coágulo que vem do rim e obstrui a saída da bexiga para a uretra) normalmente ela é dolorosa. Quando a obstrução é crônica, progressiva (válvula uretral posterior, próstata aumentada), existe uma adaptação e a sensação não é dolorosa, mas uma sensação de peso. O globo vesical fica palpável também. No linguajar comum essa bexiga distendida é chamada de bexigoma. A incontinência urinária é a perda involuntária de urina. Isso pode ser por alteração neurogênica (trauma raquimedular, por exemplo, ou perda de inervação metabólica por diabetes) ou alteração de posicionamento da bexiga, que é muito comum em mulheres que tiveram vários partos (o ângulo entre bexiga e uretra se perde). ALTERAÇÕES DO VOLUME E RITMO URINÁRIO Não existe relação entre volume urinário e função renal. Doenças que atingem o rim cronicamente na região túbulo-intersticial cursam com perda da capacidade de concentração urinária, com aumento do volume urinário. Há perda de função renal com aumento de volume. Por isso não se pode relacionar volume urinário com função renal. Poliúria é quando há volume urinário aumentado (>2,5l/dia). Mas depende da ingesta hídrica. A poliúria pode estar relacionada ao diabetes (junto com polidipsia e polifagia), devido ao estado hiperosmolar causado pela glicose aumentada. Pode ser por perda da capacidade de concentração (doença renal crônica), ou por alteração do metabolismo do ADH (diabetes insipidus). A oligúria é um volume urinário igual ou inferior a 400ml/dia. Pode ser relacionada à função renal normal ou lesão renal. No caso de função normal, pode ser por ingestão hídrica reduzida, ou por resposta a patologias (choque, insuficiência cardíaca, cirrose hepática). O estado de oligúria em pacientes graves geralmente indicam baixa perfusão tecidual. Em caso de lesão renal, pode-se pensar em lesão renal aguda, e doenças renais crônicas, mais em fases finais.

A anúria é quando não há diurese, ou diurese menor que 100ml/dia. Acontece em obstruções do trato urinário (no exame físico, palpar à procura do globo vesical), trombose de vasos renais, ou lesão renal aguda grave (necrose tubular aguda, gerada por medicamentos, picada de cobra, etc). A disúria é uma dor, queimação ou desconforto ao urinar. Muito comum na cistite, prostatite ou uretrite. A urgência é a necessidade súbita e urgente para urinar. Muito relacionada à incontinência urinária. Na cistite existe uma irritação do trígono vesical da bexiga, que sensibiliza a bexiga e facilita o início da micção, sem a necessidade do estímulo voluntário. Existe a incontinência por trasnbordamento. Às vezes a pessoa tem uma obstrução parcial, e não consegue esvaziar a bexiga totalmente. Em um momento que, com a bexiga cheia, ela faz um esforço (pegar um peso, tossir, rir), aumenta a pressão intra-abdominal e sobre a bexiga. Polaciúria é a necessidade de urinar repetidas vezes (pequeno volume de urina). Muito comum nas infecções do trato urinário baixo, principalmente, ou por cálculo, obstrução. A noctúria, ou nictúria, é a necessidade de urinar à noite, mais de uma vez. Muito relacionada à absorção de edema na insuficiência cardíaca. ALTERAÇÕES DE COR E CHEIRO DA URINA São dados subjetivos. Na maioria das vezes, essas queixas são confirmadas pelo simples exame de urina (EAS). A urina normalmente tem cor de amarelo claro, quando diluída, a amarelo escuro, quando concentrada. Alguns achados possíveis são a colúria (presença de bilirrubina), hemoglobinúria (vermelho a marrom, dependendo do pH da urina, relacionada a hemólise), hematúria (presença de sangue na urina, pode ser tanto micro quanto macroscópica, comum nas infecções urinárias baixas, cálculo renal que desce machucando o ureter; a perda de sangue pode ser somente no início ou final da micção – mais comum nas infecções do trato urinário baixo – ou pode ser total – patologias do rim ou ureter), mioglobinúria (presença de mioglobina, comum em casos de traumatismos em que há destruição muscular; a mioglobina é nefrotóxica, e sua presença pode causar lesão renal aguda). A urina pode se apresentar turva, por alterações normais da dieta, alterações de leucócitos. Se o paciente tem urina turva, com cheiro forte, disúria, há grande chance de já na anamnese se conseguir diagnosticar uma infecção urinária. O cheiro característico da urina é um cheiro de amônia. Alterações podem ser por uso de medicamentos, vitaminas, antibióticos, ou por infecção. EDEMA a) Síndrome nefrítica: o edema na síndrome nefrítica existe por retenção de sal e água. Existe uma perda da função renal, com diminuição da capacidade de eliminação de sal e água, e o paciente começa a ficar hipervolêmico. O paciente relata que já acorda com os olhos inchados (edema periorbitário pela manhã), mas o inchaço de membros inferiores vai aparecendo

durante o dia e se acumula ao fim do dia, porque o paciente vai retendo sal e água. Não costuma haver edema de face. Como existe retenção de sal e água, é comum ter hipertensão arterial. Pode haver proteinúria (relativamente baixa em comparação com a síndrome nefrótica). O carro-chefe da síndrome nefrítica é a hematúria. b) Síndrome nefrótica: é uma perda de proteína pela urina. Logo há redução de pressão coloidosmótica, albumina sérica baixa, e com isso há um edema muito mais intenso, com tendência a ser generalizado (anasarca). O edema pode atingir a face. É totalmente associada à proteinúria, em uma carga alta (acima de 3,5g por dia). Há uma perda de proteína muito grande, que o fígado não dá conta de repor. SÍNDROME URÊMICA É uma síndrome que traz sintomas em vários sistemas do organismo, principalmente no trato gastrointestinal. São os pacientes que têm uma perda de função renal que já estão precisando de um tratamento de substituição de função (diálise ou transplante). O rim não tem função suficiente para manter a homeostase do meio interno. O paciente tem como se fosse uma intoxicação, por falta de eliminação daquilo que o rim devia eliminar. Os sintomas gastrointestinais são os mais comuns, como náuseas, vômitos, diarreia e, às vezes, hemorragia digestiva. Pode haver alterações de consciência, desde sonolência até convulsões e coma. Edema e dispneia podem estar presentes, principalmente se o paciente tiver volume urinário baixo. O paciente pode ter anemia (o rim produz eritropoetina), com queixas de adinamia, fraqueza. Isso tem sido cada vez menos visto, porque há uma tendência de acompanhamento dos pacientes com hipertensão e diabetes, que são os principais acometidos por doença renal crônica, e diagnóstico precoce, antes de se chegar a esse ponto. DOR Acontece principalmente por distensão da cápsula renal ou obstrução do trato urinário. Sua localização é principalmente em região lombar. O início pode ser como uma sensação de peso, e que pode desencadear um quadro de cólica intensa. A localização pode mudar, de acordo com a localização do cálculo. Cálculos mais altos geram dor mais na região lombar. Cálculos que vão migrando para a região inguinal por exemplo podem gerar uma dor mais em parede anterior do abdome, chegando até a testículos ou grandes lábios. Na pielonefrite (infecção do parênquima renal), o rim tende a ficar edemaciado, distendendo a cápsula e gerando a dor. É importante o diagnóstico diferencial com a dor osteo-articular. A lombalgia geralmente tem como fator desencadeante o movimento, e às vezes melhora com o repouso, além de poder ter sintomas neurológicos associados. A dor renal independe do movimento, sem melhorar com o repouso, e não vai ter sintoma neurológico associado. O paciente fica inquieto, sem posição, com sudorese e náusea. A dor vesical é supra-púbica, por distensão ou infecção da bexiga (cistite). A dor perineal é muito comum da próstata (prostatite), de difícil caracterização, dor surda, que pode estar irradiada para sacro ou reto (piorar à defecação). Com suspeita clínica, não se deve de imediato fazer a pesquisa da próstata através do toque retal, pois isso pode mobilizar as bactérias e jogar na circulação. Deve-se começar a cobertura antibiótica, e somente após 48 horas poderia-se fazer o exame da próstata.

EXAME FÍSICO O exame físico renal é relativamente pobre. O que leva a pensar em um quadro renal são sinais sistêmicos. Pode haver a palidez (pela anemia), o edema (um dos sinais mais comuns), o hálito urêmico (cheiro de peixe, pode estar presente mesmo no paciente em terapia dialítica), escoriações (lesões cutâneas pelo prurido urêmico, que é de difícil controle), hipertensão arterial (> 140x90). Pode haver ainda o flapping ou asterix (tremor de extremidade, batida dos dedos quando faz a hiperextensão). A dor pode aparecer à dígito pressão ou à punho percussão. O sinal de Giordano é quando há grande dor à percussão, com hiperextensão da coluna. A palpação do rim é muito difícil de ser feita, e o rim esquerdo é praticamente impossível de ser palpado. EXAME DE URINA – EAS É um exame simples, inócuo e barato. Usado para diagnóstico e triagem de patologia renal. Sem relação direta com a gravidade. O ideal é se coletar a primeira urina da manhã. O ideal seria o paciente acordar bem cedo, esvaziar a bexiga, e depois colher a próxima urina. Colher o jato médio (cerca de 30ml). Às vezes necessita-se de colher com técnica asséptica, principalmente para busca de infecção urinária. Pode-se colher por sonda vesical ou punção supra-púbica. O processamente é feito geralmente por centrifugação. O sobrenadante vai para a análise bioquímica, que é por fita de reagente, e o sedimento o técnico vai olhar no microscópio para ver celularidade. O exame bioquímico é feito por fita reagente, que pode identificar e quantificar vários elementos (proteína, glicose, hemoglobina, cetonas, bilirrubinas, urobilinogênio, nitrito, pH). Existe uma quantidade normal de proteína diária que pode ser eliminada na urina (até 150mg), e a fita não detecta essa quantidade. Acima disso, ela detecta. Ela tem sensibilidade maior para albumina, mas detecta outras proteínas também. Se der positivo, ela pode expressar a quantidade em + a ++++. Algumas situações podem causar falso positivo, como por exemplo na infecção urinária, por reação cruzada. Sempre que há proteína presente no exame de urina, é interessante repetir esse exame de urina, e se vier positivo novamente fazer uma proteinúria quantitativa (feito na urina de 24 horas). A glicose costuma ser filtrada pelo túbulo renal, até certa faixa (cerca de 180mg/dl no sangue). Se a concentração no sangue ultrapassa, o túbulo não consegue reabsorver totalmente essa glicose. Se o EAS tem glicose presente (glicosúria), provavelmente o paciente tem glicemia acima de 200mg/dl, sendo uma evidência indireta do diabetes. Pode ser também por distúrbio de reabsorção tubular.

A presença de sangue na urina (hematúria) pode ser microscópica ou macroscópica. O resultado também pode ser liberado de + a ++++. O nitrito aparece quando se tem infecção urinária, principalmente por gram negativas, que conseguem degradar nitrato a nitrito. A presença de nitrito fala sempre a favor da presença de bactéria gram negativa na urina (exemplo: E. coli). Isso é bom porque a cultura de urina demora cerca de 72 horas para liberar o resultado. Outro exame que ajuda em relação a infecção urinária é a estearase leucocitária, mas ela nem sempre é tão sensível para diagnóstico de infecção urinária. Os sedimentos são observados na urina centrifugada, e é um exame observador-dependente. Normalmente o resultado sai somente o número de células por campo. Vale a pena, sempre que pedir o exame simples de urina, pedir a avaliação quantitativa por ml (EAS + PHQ – piúria e hematúria quantitativa). Na presença de hemácias, existe um exame que pode dar uma pista se a hematúria é de origem renal (alta) ou trato urinário baixo. É o dismorfismo eritrocitário, que avalia as hemácias no microscópio de luz polarizada. É possível ver a forma das hemácias. Podem aparecer evaginações na membrana da hemácia. Isso acontece porque a hemácia, se for de origem glomerular, passa do capilar para o filtrado que vai produzir a urina, e passa pelos túbulos renais, que têm alteração de pH muito intensa, e isso causa alterações na constituição da membrana da hemácia. Dependendo da quantidade de hemácias com essas evaginações, podese falar que essas hemácias surgiram lá no glomérulo, e o paciente teria indicação de fazer uma biópsia renal. O valor de referência para hemácias é 2-3 por campo ou até 5.000/ml. No sedimento também se pesquisa leucócitos. Os valores de referência são 4-5 por campo ou até 10.000/ml. Uma leucocitúria nem sempre representa infecção do trato urinário. Qualquer inflamação no trato urinário pode levar a um aumento de leucócito. Mas com a clínica pode-se relacionar (disúria, polaciúria). A presença de bactérias na microscopia não tem valor se for na urina centrifugada. Pode-se pedir a bacterioscopia de urina não centrifugada (BUNC). Se existe uma bactéria nesse exame, há grande chance de haver urocultura positiva. É um exame interessante para porta do hospital. Mas se vier negativo não se pode descartar infecção urinária.

SÍNDROMES NEFROLÓGICAS SÍNDROMES GLOMERULARES a) Síndrome nefrítica O carro-chefe da síndrome nefrítica é a perda de sangue na urina. Pode ter proteinúria ou não. Ela tem instalação súbita (aguda), que pode ter um gatilho. Há hematúria glomerular (> 5.000/ml), com presença de dismorfismo eritrocitário. Há ainda presença de cilindros hemáticos. Os túbulos secretam algumas proteínas. Se passa algum elemento no túbulo, como as hemácias, pode ser aprisionado por essas proteínas. Formam-se então estruturas cilíndricas, no formato do túbulo, com esses componentes aprisionados. Esse cilindro cai na urina e pode ser observado à microscopia. A presença de cilindros hemáticos fala a favor de hematúria de origem renal, de padrão glomerular. Fala a favor de glomerulopatias. Pode ter proteinúria na síndrome nefrítica, mas de menor quantidade (> 500mg e < 3,5g/dia), não jutificando o edema como na síndrome nefrótica. Há uma perda de função renal, com retenção de sal e água, o que gera hipertensão e edema relacionada a hipervolemia. Esse quadro costuma ser súbito. A perda de função renal é quantificada através da taxa de creatinina. Esta, porém, depende da massa muscular, que é reduzida nos idosos, por exemplo. Por isso, para retirar esse erro, costuma-se calcular a taxa de depuração de creatinina (quantidade de sangue que está filtrado por minuto pelo rim). Existem fórmulas e tabelas para fazer esse cálculo. As causas são variadas, levando a uma inflamação aguda glomerular. Uma das causas mais comuns de síndrome nefrítica é a pós-estreptocócica, em que há reação cruzada com anticorpos que atacam o glomérulo. Isso causa uma reação inflamatória intensa, que altera a função renal, reduzindo a filtração glomerular por obstruir as alças capilares. Existem outros agentes não estreptocócicos que podem causar, como estafilococos, pneumococos, legionela, varicela, caxumba, hepatite B, malária, esquistossomose. São mais comuns em pacientes jovens. Paciente jovem que começa agudamente com edema, hipertensão e urina vermelha, pensar em síndrome nefrítica. O lúpus eritematoso sistêmico pode causar tanto síndrome nefrítica típica como uma síndrome nefrótica. O quadro clínico tem como sintoma a urina de cor vermelha, evidenciando hematúria. Entre os sinais relacionados à redução de volume urinário e hipervolemia, têm-se o edema de membros inferiores e face. Pode acontecer anasarca, mas não é tão comum. A hipertensão é comum (> 140x90mmHg). Pela hipervolemia pode ter também congestão pulmonar, dispnéia de esforço. Sintomas de insuficiência renal aguda, como náuseas, vômitos, hemorragia digestiva, aqueles sintomas da síndrome urêmica, portanto quadros relacionados a mais dias de evolução. Podem haver ainda sintomas relacionados à doença de base (mas nem sempre, a síndrome pode ser tardia a uma infecção estreptocócica, por exemplo). O diagnóstico da síndrome nefrítica é feito pelo quadro clínico (edema, hipertensão, hematúria macroscópica). O exame simples de urina evidencia hematúria glomerular, proteinúria de pequena monta. Pode aparecer aquele dismorfismo eritrocitário (acantócitos). A creatinina está aumentada, por diminuição da filtração glomerular. O diagnóstico pode ser fechado com a biópsia renal.

b) Síndrome nefrótica O carro-chefe da síndrome nefrótica é a proteinúria, acima de 3,5g/dia. Há alteração no emaranhado de capilares glomerulares, que altera a permeabilidade do glomérulo, e a albumina, principalmente, passa do capilar para a cápsula de Bowman, sendo eliminada na urina. Com a grande perda de albumina na urina, o fígado não dá conta de repor, e há também hipoalbuminemia (< 3,5mg/dl). Vai haver edema, mais intenso que na síndrome nefrítica. Em alguns casos pode haver hiperlipidemia, e tromboembolismo. A proteinúria (nem precisa chegar aos 3,5g) com edema importante aumentam o risco de tromboembolismo. O edema da síndrome nefrótica é diferente da síndrome nefrítica, porque é um edema por redução da pressão oncótica. O líquido sai do vaso para o espaço intersticial ou para o terceiro espaço (derrame pleural, pericárdico, ascite). O volume intravascular diminui, com consequente ativação de outros sistemas, com a tendência de retenção de sal e água, que junto com a hipoalbuminemia, vai intensificar o edema. As causas da síndrome nefrótica estão relacionadas a glomerulopatias primárias, sem uma causa definida, ou glomerulopatias secundárias. Pode ser por infecção, como hepatite B e C, AIDS. Alguns medicamentos podem desencadear, como antiinflamatórios não hormonais, algumas neoplasias. Doenças multissistêmicas, como o lúpus. Doenças como o diabetes (nefropatia diabética), e outras causas, como pré-eclâmpsia. Entre os sintomas, destaca-se então o edema muito importante (anasarca). O volume urinário é reduzido por diminuição do volume efetivo que chega ao rim e ativação do SRAA, e o paciente pode relatar a urina com espuma. Pode haver sintomas da doença de base. Derrame pleural é muito comum de encontrar nesses pacientes (dispnéia). O diagnóstico se faz pelo quadro clínico característico de edema, por exames complementares essenciais, como o exame simples de urina, em busca de proteinúria, e proteinúria de 24 horas, para quantificar a proteinúria. Nas proteínas plasmáticas detecta-se a albumina reduzida. O diagnóstico se fecha com a biópsia renal, em que existem vários padrões morfológicos que podem guiar o tratamento. INSUFICIÊNCIA RENAL a) Lesão renal aguda É um acometimento agudo, de algumas horas ou dias. É comum de se detectar em pacientes na UTI, pois estão sendo monitorados. Pode ser evidenciada por uma elevação maior que 0,3mg/dl da creatinina em menos de 48 horas. Se o paciente tem um volume urinário menor que 0,5 ml/kg/h por mais de 6 horas também é critério de atenção para a lesão renal aguda. Quando se fala em lesão renal aguda, deve-se pensar em causas pré-renais, doença re...