Riabilitazione ortopedica PDF

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Lezioni di riabilitazione ortopedica, ultimo anno...

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MEDICINA FISICA E RIABILITATIVA Che cos'è la medicina fisica e riabilitativa? Nasce dalla convinzione che la persona umana sia al centro del creato e portatrice di diritti inalienabili. Vi è quindi il rifiuto della riduzione dell'uomo a semplice somma di apparati. Voi siete abituati, per formazione, a ragionare in termini meccanicistici o, semmai, biologici per settore. Pensate alle patologie che avete affrontato: vi dicono come si manifestano, come si correlano tra loro e come vengono trattate. La medicina fisica e riabilitativa si oc cupa invece della gestione del soggetto a 360º. Un altro fondamento su cui vi sprono a ragionare è che nella nostra società si tende ad escludere i “diversi”, mentre la medicina fisica e riabilitativa parte dal concetto opposto, ossia il tentativo di reinserire nel contesto sociale chi ha delle problematiche: la società deve adattarsi per consentire anche ai soggetti in difficoltà le condizioni di autonomia ed indipendenza massime possibili; l'uomo deve adattare l'ambiente alle proprie esigenze. Per questo, nelle città, si fa sempre di più un lavoro a livello strutturale per consentire l'abbattimento delle barriere architettoniche. Il rapporto tra il soggetto e la società è stato ciò di cui si è occupata inizialmente la medicina fisica e riabilitativa. Tutto è nato dal concetto di normalità. Noi tendiamo a definire nor male ciò che è “di più”. Di fatto, se si entra nel particolare, noi sappiamo molto bene che alla fine non siamo tutti uguali e questo aspetto viene ad essere esacerbato nel momento in cui esiste una menomazione. Sulle impegnative rosse ci sono le cosiddette esenzioni, che sono di fatto una forma di fragilità del soggetto che viene identificata in un concetto più ampio che è l'invalidità, che viene graduata in percentuali. Le barriere architettoniche limitano la possibilità di movimento, determinando uno svantaggio che va a colpire il soggetto affetto da invalidità. Esistono anche delle barriere di carattere psicologico, che sono quelle che molte volte fanno più danni. La medicina fisica opera sulla persona nel suo complesso, per aumentarne le performance dopo un evento lesivo e permettere un graduale ritorno alla propria vita. Voi ragionate mediamente seguendo uno schema di questo tipo: patologia epatica → terapia medica → necessità di trapianto → trapianto → ricovero nei vari reparti → dimissione → il paziente è a posto. Ma a questo punto il paziente è davvero a posto? Quando esce, chi si occupa del recupero? Da qui nasce il concetto di medicina riabilitativa. I due momenti, sanitario e sociale, non devono essere disgiunti perché diventano un unico progetto che deve portare la persona “fragile” ad una massima autonomia personale, rivol ta al massimo inserimento sociale. La suddivisione delle competenze mediche in relazione all'organo interessato risulta insufficiente quando non si è in grado di aggredire la causa, perché trascorsa o perché ignota, oppure quando non si arriva alla guarigione della patologia (ipertensione, diabete ecc ven gono solo compensati, non curati). Tutte queste condizioni comportano un legame strettissimo tra l'assunzione di farmaci e la vita del paziente. Nella maggior parte dei casi, nelle cliniche, vi renderete conto che la diagnosi non sarà una, ma sarà data dall'associazione di differenti patologie. Evoluzione della visione di patologie e disabilità: 1893 → classificazione delle cause di morte; 1946 → classificazione delle patologie (cronicizzate e che quindi non portano a morte nell'immediato);

1980 → classificazione delle disabilità come conseguenza delle patologie (l'evoluzione della medicina ha fatto sì che i soggetti sopravvivano anche grazie all'ausilio di farmaci o interventi chirurgici invalidanti) 2001 → ICF, classificazione della funzione umana (ciò che di fatto il soggetto è in grado di svolgere, anche se dipendente da farmaci o ausili vari) Menomazione Definizione: ogni perdita o anomalia, strutturale o funzionale, fisica o psichica. La menomazione porta alla disabilità, che poi sfocia nel cosiddetto handicap, ossia lo svantaggio che limita o impedisce il raggiungimento di una condizione sociale normale. Il problema di organo sfocia quindi nel contesto sociale. Sulla base del concetto di handicap è nata una nuova modalità di osservazione della per sona. Le novità in termini globali sono date da:  un modello di ragionamento che definisce gli interventi in base alle problematiche di quel singolo paziente;  un trattamento che mira a migliorare le condizioni del malato a tre livelli: clinico, personale, sociale;  il ruolo attivo del paziente;  una cultura interdisciplinare che valuta le capacità atte a svolgere le cosiddette “funzioni residue”. Ora si parla di “diversamente abili” e non di handicappati, perché il termine precedente aveva un'accezione negativa e creava di fatto una categoria sociale a parte. L'ICF va a valutare quella che è la funzione delle strutture corporee, quindi le capacità e le attività che il soggetto può e deve riuscire a raggiungere, e poi anche quelli che sono i fattori ambientali. Questo modello prevede l'adattamento del territorio: fisiatra e fisioterapista vanno in casa del paziente a verificare che l'ambiente in cui vive la persona sia adatto e in caso effettua no delle modifiche per renderlo tale. Questa curva dimostra la prestazione umana come misura di salute durante la vita e que sti sono grafici, presi dal Ministero della Salute, che dimostrano come un soggetto sia so stanzialmente autosufficiente dal raggiungimento dell'età adulta a quella della pensione. Questo fatto varia notevolmente se, in seguito ad una menomazione che produce disabilità, il soggetto non riesce a raggiungere una condizione di mantenimento vicina a quella precedente l'evento lesivo, grazie ad un trattamento riabilitativo. La riabilitazione deve riportare il soggetto alle stesse condizioni precedenti all'infortunio. Nel caso di uno sportivo sarà divisa in più fasi:  allenamento del compartimento interessato;  allenamento aerobico;  allenamento gesto-specifico e sport-specifico. Quindi se uno deve tornare a giocare a calcio ad altissimo livello, passerà due mesi sul campo col fisioterapista a riprodurre quella che è la gestualità tipica del suo ruolo, quindi il portiere avrà un percorso riabilitativo diverso da quello dell'attaccante. Se la cura medica non viene associata a nessuna cura riabilitativa, si può arrivare ad una perdita funzionale fino ad un livello di dipendenza. Il fine del programma riabilitativo dev'essere quello di rendere il paziente indipendente nel le attività quotidiane e di restituire una partecipazione ottimale alla vita sociale ed econo mica, compatibilmente con il danno anatomico e le limitazioni ambientali (e anche rispetto a quelle che erano le attività che il soggetto svolgeva prima del danno).

LE ATTIVITÀ SANITARIE DELLA RIABILITAZIONE Le attività sanitarie della riabilitazione sono un complesso di interventi di valutazione del soggetto, di diagnostica e terapeutici finalizzati a portare il soggetto disabile (definitivamente o in via temporanea) a muoversi, camminare (anche inteso come deambulazione con un dispositivo prescritto da un fisiatra), parlare e comunicare in modo efficace. L'obiettivo è quindi quello di portare il soggetto ad essere attivo nel suo ambiente familiare e sociale. Gli obiettivi della riabilitazione sono raggiungibili anche indipendentemente dalla gravità della lesione e della disabilità, dipende dal soggetto. Per essere raggiunti è necessaria la presenza di personale specializzato e l'uso di dispositivi che vengono classificati come ortesi, protesi e ausili e che poi vedremo nello specifico. Oltre a questi, ci sono anche gli in terventi di tipo sociale che hanno lo scopo di intervenire sull'ambiente stesso. Ciò che è importante in questo processo non è solo il recupero in senso assoluto ma anche il recu pero attivo. Non ha alcun senso un recupero da cui il soggetto stesso si estrania; è quindi necessario fare in modo che il soggetto si senta parte attiva e in questo contesto la famiglia si deve costituire cuore dell'accoglimento del paziente. IL TEAM RIABILITATIVO Non mi dilungo più di tanto su questa parte perchè l'avete già affrontata nel corso di medi cina di comunità ma mi preme sottolineare che il team coinvolto nel progetto di riabilitazione è un team multidisciplinare. Abbiamo da un parte i medici e dall'altra le figure professio nali che fanno parte del team riabilitativo vero e proprio. Il team riabilitativo è composto da tutti gli operatori sanitari con diverse professionalità che condividono i valori comuni di quello che viene detto “Progetto Riabilitativo Integrato” o PRI. Come agisce questo team? Agisce attraverso una riunione, attraverso quindi la comunicazione fra i vari soggetti che lo compongono e il coordinamento fra i diversi interventi che si ritiene debbano essere effettuati sul paziente. Capita spesso, ad esempio, che io veda un paziente con una lesione muscolare del bicipite femorale in ambulatorio: io gli faccio un'ecografia, vedo la lesione, gli dico cosa fare e soprattutto chiamo il fisioterapista e gli comunico gli interventi da fare. Innanzitutto gli co munico la diagnosi: lesione muscolare di secondo grado del tratto distale del bicipite femo rale. Poi gli dico gli interventi da fare: mettere la cosciera, fare un massaggio decontrattu rante a monte della lesione, intervenire con uno stretching submassimale al di sotto della soglia del dolore, ecc ecc. Queste indicazioni devono essere precise e avere un fondamento scientifico. Non stiamo infatti parlando di cretinate, potete andare a leggervi i lavori di Jarvinen sulla gestione delle lesioni muscolari. Un tempo le lesioni muscolari venivano abbandonate a sé stesse e anzi ancora oggi nei nostri pronto soccorsi ci sono lesioni muscolari che vengono ingessate. Ci sono lesioni muscolari di atleti che vengono ingessate per 40 giorni e poi troviamo delle calcificazioni grosse così. Oggi si cerca di seguire dei protocolli che abbiano un fondamento biologico. Parlando sempre di lesioni muscolari c'è un substrato, quello della fibra muscolare, composto di actina e miosina, ma c'è anche una grossa parte di tessuto elastico. Proprio nelle lesioni muscolari, se non muovete subito il soggetto, se non prescrivete un trattamento basato sull'allungamento della fibra con movimento eccentrico, ecc ecc, la le sione si amplia. Tutto quello di cui ho parlato finora è per dirvi che i concetti si applicano sia al grande ce rebroleso che al famoso calciatore o rugbista. Nel caso degli sportivi il team è forse ancora più importante. Tutto questo per dire che la salute dell'atleta, soprattutto se di alto livello, coinvolge molte persone e soprattutto molti interessi diversi e quindi il vostro messaggio in termini di recupero e riabilitazione è molto importante. Lo stesso poi vale anche per il grande cerebroleso dove il nucleo familiare e sociale viene sconvolto e deve ricostituire il suo equilibrio. In questo caso fa l'esempio di una ragazzina con una grave lesione cerebrale a

seguito di un incidente. Ricorda, inoltre, l'importanza in questi casi anche del sostegno psicologico al soggetto, alla famiglia e, in questo caso, anche al gruppo classe della ragazzi na. Infine ricorda ancora una volta la necessità della presa in carico a 360° del paziente nel contesto del progetto di recupero e riabilitativo. I componenti del team riabilitativo Il fisiatra è un medico chirurgo specialista in medicina fisica e riabilitativa. La specialità in medicina fisica e riabilitativa dura attualmente 5 anni, ma diventeranno 4. Per inciso è stato deciso qualche anno fa che la specialità in medicina fisica e riabilitativa sia una delle 12 scuole di specialità fondamentali necessarie per la costituzione di una scuola di medicina. Il fisiatra è:  responsabile del progetto riabilitativo;  coordina il team;  effettua le diagnosi e le valutazioni sia riabilitative che delle conseguenze funzionali, ecc ecc;  gestisce le problematiche mediche;  verifica i risultati raggiunti dal punto di vista riabilitativo. Il fisioterapista è invece un po' il braccio operativo del fisiatra e ha certamente una compe tenza diretta sul percorso specifico e quindi assiste il paziente nell'iter riabilitativo, partecipa a quella che è l'elaborazione del progetto e ha una competenza specifica nel mettere in pratica il progetto. Un'altra figura professionale è quella del logopedista, che chiaramente non c'è in tutti i progetti riabilitativi ma solo in quelli dei soggetti che devono recuperare la comunicazione verbale. In altri progetti ci saranno altri professionisti come, ad esempio, quello in scienze motorie che nel caso di sportivi li accompagnerà nel recuperare le loro capacità sportive specifiche. Poi c'è il terapista occupazionale che è, nel caso specifico, un soggetto che si interessa dell'inserimento della persona nella vita di tutti i giorni. Ad esempio è quello che insegna come vestirsi, come occuparsi dell'igiene personale, come mangiare; si occupa poi anche dell'inserimento lavorativo. Se voi andate all'INAIL di Budrio (che è il centro di riferimento nazionale per la fabbricazione delle protesi esterne) c'è un'intera sala che ricostruisce gli interni di una casa dove i terapisti occupazionali insegnano ai disabili ad utilizzare le prote si esterne nelle normali occupazioni della vita quotidiana. Per farvi un esempio di come può essere diversa la percezione della disabilità vi riporto l'esempio di una signora dell'alta borghesia padovana che a causa di una rizoartrosi del pollice ha difficoltà a impugnare la sua mazza da golf. Per lei è fondamentale giocare a golf e quindi si sottopone regolarmen te a tutti gli interventi del caso, anche se invasivi, pur di mantenere la possibilità di giocare a golf, cosa che considera irrinunciabile per la sua vita. In sostanza ogni persona, soprattutto se “normale”, ha esigenze diverse che considera irrinunciabili. Un'altra figura fondamentale è quella dell'assistente sociale che è quella persona che vi salva quando il vostro reparto è stra pieno e non sapete come collocare queste persone. Questo accade perchè dal punto di vista globale tutto sommato queste persone stanno bene e si sono riprese in maniera adeguata, ma va comunque ancora gestito il rapporto con la famiglia e con l'ambiente sociale in generale. Sappiate che nella vostra futura vita da medici i vostri più grandi problemi non saranno su aspetti medici, non solo a Padova ma in tutte le parti. I problemi medici con una buona preparazione li risolvete, i problemi saranno i tipo relazionale. La gente da voi pretende un buono e corretto rapporto relazionale. Gli altri problemi poi saranno di carattere burocrati co. Voi dovete gestire le persone anche attraverso tutta una serie di passaggi con i quali

“vi farete due palle così”. Ma anche questo fa parte dell'essere medico. Non potete solo andare in ambulatorio, fare la diagnosi e prescrivere la terapia e poi basta perchè i questo modo non piacerete ai vostri pazienti e dopo qualche anno sarete stanchi e frustrati. La medicina non è una continua autocelebrazione della propria bravura e della propria cultura ma è una costante relazione con un'altra persona. In medicina fisica poi c'è una presa in carico totale del soggetto. Quando vi sarà chiesto quali sono i componenti del team riabilitativo, ricordatevi questo elenco e che il team riabilitativo fornisce supporto al disabile e alla famiglia e apporta le modifiche necessarie in relazione alla patologia e alla disabilità sopravvenuta. IL PROGETTO RIABILITATIVO INDIVIDUALE Il progetto riabilitativo individuale è l'insieme di proposizioni adeguate all'attività riabilitati va. Ci dice cioè quali interventi terapeutici devono essere prodotti; questi possono comprendere anche l'intervento di consulenza di un altro specialista. Nell'ambito del progetto riabilitativo, il programma riabilitativo definisce tutte le aree di intervento specifiche, gli obiettivi a breve termine e i tempi di recupero. Tenete sempre presente che chiedere una consulenza fuori dal proprio ambito di competenze, non svilisce il medico ma bensì lo arricchisce. LA STRUTTURA RIABILITATIVA La struttura riabilitativa deve avere determinate caratteristiche; non è e non può essere un reparto come gli altri perchè deve prevedere al suo interno, ad esempio,una palestra sul piano, delle attrezzature specifiche, degli infermieri in grado di utilizzare degli strumenti per la mobilitazione più rapida ed efficiente dei soggetti, ecc. Se mi venite a chiedere perchè nei nostri reparti queste cose non ci sono ancora, è perchè ci sono delle questioni economiche e culturali dietro che però stanno pian piano cambiando e gli investimenti vengono fatti. Il nostro reparto è l'unico su cui l'azienda ha investito 500000 € nell'ultimo anno e quasi 2 milioni di euro negli ultimi 5 anni, non è poco per la ristrutturazione di un'unità ria bilitativa. OUTCOME FINALE O GLOBALE Tutto questo per arrivare al cosiddetto outcome finale o globale di tutti gli interventi clinici e terapeutici, nonché di tutti gli interventi di riabilitazione sociale. L'outcome globale è l'espressione del recupero obiettivo e delle percezioni soggettive acquisite che contribui scono a determinare la qualità della vita della persona. Vedete che alla fine torna tutto lì, alla qualità finale di vita della persona. La funzione del soggetto è considerata come ogni attività esercitata dal soggetto per soddisfare determinati bisogni che sono correlati al sog getto stesso. Come si misura la riabilitazione? Come facciamo a raggiungere questo obiettivo? Quando guardiamo gli esami ematochimici abbiamo un range di valori di normalità al di fuori dei quali identifichiamo un problema. Ovviamente questo è un discorso grossolano perchè per alcuni valori esistono delle variazioni fisiologiche. Come si fa invece a misurare la riabilitazione? Si utilizzano delle scale. Queste scale valutano la salute fisica, la capacità di mantenersi, il ruolo svolto nelle varie attività, lo stato intellettuale, l'attività sociale, l'attitudine a girare il mondo. Vedete come ci sono degli aspetti psicologici che sono stati inseriti in queste schede di valutazione, perchè la persona aperta verso il mondo viene considerata una persona in buona salute; la perso na che non è in buona salute è una persona che tende a chiudersi e a rimanere più ferma nel proprio ambiente, tende cioè a sentirsi protetta nel proprio ambiente, in un ambiente ristretto. Oltre a ciò viene valutato anche lo stato di sé ed emozionale. Quindi da una parte valutiamo gli aspetti funzionali e dall'altro quelli che sono gli aspetti di integrazione nell'ambito della società.

In generale, ma nell'ambito riabilitativo in particolare, “misurare” significa quantificare un'osservazione specifica in relazione ad eventi in rapporto a un sistema di riferimento predeterminato. Cosa significa? Quello che abbiamo detto finora. Esempio: frattura del piatto tibiale. Il paziente si presenta con ginocchio esteso che non è in grado di flettere (0 gradi di flessione). Dopo l'intervento e il primo mese di trattamento riabilitativo avrà, se tutto è andato bene, 80° di flessione. In questo caso abbiamo misurato prima e dopo, proprio come se fosse un valore di un esame di laboratorio; possiamo dire che con l'intervento e il trattamento riabilitativo abbiamo guadagnato 80° di flessione. Tenete presente che dal punto di vista medico legale il paziente dovrebbe sempre e comun que tornare ai 90° di flessione prima di poter essere dimesso da un centro riabilitativo, an che ambulatoriale, perchè i 90° di flessione del ginocchio sono quelli considerati normali per condurre una vita normale. La fisiatria ha stretti rapporti con la medicina legale perchè, ad esempio con la gait analysis o con altre metodiche, possiamo oggettivare un deficit prima e dopo un evento lesivo, in sostanza si possono smascherare i pazienti che fingono. Esempio di scala di valutazione Questa che vedete nella slide è una delle scale di valutazione più utilizzate, all'ingresso e alla dimissione e nei vari step. Comprende diversi aspetti: cura della persona, controllo sfinterico, mobilità, locomozione, comunicazione e capacità relazionali e cognitive. All'interno di ognuna di queste ci sono delle sottodomande: lavarsi, riassettarsi, vestirsi dalla vita in su, dalla vita in giù, i...