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Sclerosi multipla Da Wikipedia, l'enciclopedia libera. Le informazioni riportate non sono consigli medici e potrebbero non essere accurate. I contenuti hanno solo fine illustrativo e non sostituiscono il parere medico: leggi le avvertenze.

Sclerosi multipla

Reperto istologico, colorazione per il CD68 che evidenza la presenza di macrofagi (cellule marroni) nel contesto del tessuto nervoso.

Codici di classificazione ICD-9-CM (EN) 340 ICD-10 (EN) G35 Sinonimi Sclerosi a placche Sclerosi disseminata Polisclerosi

La sclerosi multipla (SM), chiamata anche sclerosi a placche, sclerosi disseminata o polisclerosi, è una malattia autoimmunecronica demielinizzante, che colpisce il sistema nervoso centrale causando un ampio spettro di segni e sintomi.[1] La malattia ha unaprevalenza che varia tra i 2 e 150 casi per 100 000 individui.[2] È stata descritta per la prima volta da Jean-Martin Charcot nel 1868.[3] La sclerosi multipla colpisce le cellule nervose rendendo difficoltosa la comunicazione tra cervello e midollo spinale. Le cellule nervose trasmettono i segnali elettrici, definiti potenziale d'azione, attraverso lunghe fibre chiamate assoni, i quali sono ricoperti da una sostanza isolante, la guaina mielinica. Nella malattia, le difese immunitarie del paziente attaccano e danneggiano questa guaina. Quando ciò accade, gli assoni non sono più in grado di trasmettere efficacemente i segnali. [4] Il nome sclerosi multipla deriva dalle cicatrici (sclerosi, meglio note come placche o lesioni) che si formano nella materia bianca del midollo spinale e del cervello.[3] Anche se il meccanismo con cui la malattia si manifesta è stato ben compreso, l'esatta eziologia è ancora sconosciuta. Le diverse teorie propongono cause sia genetiche, sia infettive; inoltre sono state evidenziate delle correlazioni con fattori di rischio ambientali.[4][5] La malattia può manifestarsi con una vastissima gamma di sintomi neurologici e può progredire fino alla disabilità fisica e cognitiva.[4]La sclerosi multipla può assumere varie forme, tra cui quelle recidivanti e quelle progressive.[6] Al 2014 non esiste una cura nota. Alcuni trattamenti farmacologici sono disponibili per evitare nuovi attacchi e prevenire le disabilità.[4]La prognosi è difficile da prevedere e dipende da molti fattori, [7] mentre la speranza di vita è di circa da 5 a 10 anni inferiore a quella della popolazione sana. [1]

Indice [nascondi] 1 Storia



1.1 Casi storici

o

2 Epidemiologia



2.1 Diffusione in alcuni gruppi etnici

o

3 Eziologia

 o

3.1 Genetica

o

3.2 Fattori ambientali

o

3.3 Infezioni 4 Fisiopatologia

 o

4.1 Autoimmunologia

o

4.2 Lesioni 4.2.1 Infiammazione



4.3 Rottura della barriera emato-encefalica

o 

5 Anatomia patologica



6 Clinica 6.1 Varianti cliniche

o 

6.1.1 Forma benigna



6.1.2 Forma recidivante-remittente (SM-RR)



6.1.3 Forma transizionale



6.1.4 Forma secondariamente progressiva (SM-SP)



6.1.5 Forma primitivamente progressiva (SM-PP)



6.1.6 Forma progressivo recidivante (SM-RP) 7 Diagnosi

 o

7.1 Criteri diagnostici

o

7.2 Diagnosi differenziale 8 Trattamento

 o

8.1 Gestione degli attacchi acuti

o

8.2 Terapie modificanti la evoluzione della malattia

o

8.3 Antiossidanti

o

8.4 Terapie sintomatiche

o

8.5 Cannabinoidi

o

8.6 Vitamina D

o

8.7 Terapie alternative



9 Prognosi



10 Stato della ricerca

o

10.1 Terapie

o

10.2 Biomarcatori della malattia

o

10.3 Insufficienza venosa cronica cerebrospinale

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11 Note

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12 Bibliografia

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13 Voci correlate

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14 Altri progetti

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15 Collegamenti esterni

Storia[modifica | modifica sorgente]

Particolare di un disegno tratto dal libro di Robert Carswell, che raffigura lesioni della sclerosi multipla nel tronco cerebrale e nel midollo spinale (1838).

Una delle prime descrizioni cliniche della sclerosi multipla è attribuita a William MacKenzie (17911868), un oculista scozzese. MacKenzie, nel 1840, documentò il caso di un ragazzo di 23 anni che, dopo aver accusato dei disturbi alla vista fu ricoverato al St Bartholomew's Hospitaldi Londra a causa di una paralisi progressiva. Durante il ricovero, il giovane paziente soffrì di disartria e incontinenza urinaria. Secondo gli appunti di MacKenzie, la maggior parte dei sintomi scomparvero dopo due mesi.[8] Nel 1868, il neurologo francese Jean-Martin Charcot (1825-1893) fu il primo a riconoscere la sclerosi multipla come un'entità nosologica a parte.[9] Riassumendo i risultati dei precedenti studi e aggiungendo le sue osservazioni cliniche e patologiche, Charcot la denominò "malattia a placche sclerose". I tre segni della sclerosi multipla che identificò, oggi noti come triade di Charcot, sono: nistagmo, tremore intenzionale e parola scandita. Tuttavia questi non sono le uniche manifestazioni cliniche: Charcot osservò anche alcuni cambiamenti cognitivi, descrivendo nei suoi pazienti un "indebolimento marcato della memoria" e di "concetti che si formano lentamente". [3] Prima di Charcot, Robert Carswell (1793-1857), un professore inglese di patologia e Jean Cruveilhier (1791-1873), insegnante francese dianatomia patologica, avevano descritto e illustrato molti dei dettagli clinici della malattia, ma non la identificarono come una condizione a sé stante. [9] In particolare, Carswell descrisse "una lesione notevole del midollo spinale accompagnata da atrofia". [1] Grazie al microscopio, il patologo svizzero Georg Eduard Rindfleisch (1836-1908) osservò, nel 1863, che l'infiammazione associata alle lesioni si distribuisce attorno ai vasi sanguigni.[10][11]

Dopo la descrizione di Charcot, Eugène Devic (1858-1930), Jozsef Balo (1895-1979), Paul Ferdinand Schilder (1886-1940) e Otto Marburg(1874-1948) descrissero le varianti particolari della malattia. Durante tutto il XX secolo vi fu un importante sviluppo di teorie circa la causa e la patogenesi della sclerosi multipla, mentre i trattamenti efficaci cominciarono a essere utilizzati a partire dagli anni novanta.[1]

Casi storici[modifica | modifica sorgente] Vi sono diversi resoconti storici di persone che hanno vissuto antecedentemente alla prima descrizione di Charcot e che probabilmente soffrivano dalla condizione. Alcune fonti storiche parlano di una giovane donna di nome Halldora, che viveva in Islanda verso la fine dell'XI secolo, che improvvisamente perse la vista e la mobilità, ma, dopo aver pregato i santi, guarì in sette giorni.[12] Santa Liduina di Schiedam (1380-1433), una suora olandese, può essere considerata una delle prime pazienti in cui la malattia sia identificabile chiaramente. Dall'età di 16 anni fino alla sua morte avvenuta a 53, soffrì di dolori intermittenti, debolezza delle gambe e perdita della vista, sintomi tipici della sclerosi multipla.[13] Entrambi i casi hanno portato all'ipotesi dell'esistenza di un "gene vichingo" per la diffusione della malattia.[14] Augusto Federico d'Este (1794-1848), figlio di Augusto Federico di Hannover e di Lady Augusta Murray e nipote di Giorgio III del Regno Unito, quasi certamente soffriva della malattia. D'Este ha lasciato un diario che descrive dettagliatamente i suoi 22 anni di convivenza con la patologia. Il racconto inizia nel 1822 e termina nel 1846. I suoi sintomi si manifestarono la prima volta a 28 anni con una improvvisa e transitoria perdita della vista (amaurosi fugace) dopo il funerale di un amico. Durante il decorso della malattia, sviluppò debolezza alle gambe, goffaggine nell'uso delle mani, intorpidimento, vertigini, disturbi della vescica urinaria e disfunzione erettile. Nel 1844, fu costretto ad usare una sedia a rotelle. Nonostante la sua malattia, continuò ad avere una visione ottimistica della vita.[15][16]

Epidemiologia[modifica | modifica sorgente]

Prevalenza globale della sclerosi multipla per 100 000 abitanti (Fonte:Multiple sclerosis international federation[17]):

██ 200-240 ██ 150-200 ██ 100-150 ██ 0-100 ██ Dato non conosciuto

La sclerosi multipla presenta una prevalenza che varia tra i 2 e 150 casi ogni 100 000 individui, a seconda del paese o della specifica popolazione.[2] Si stima che la malattia colpisca circa tre milioni di persone nel mondo, mezzo milione in Europa e tra le 50 000 e le 58 000 inItalia; la regione italiana più colpita è la Sardegna.[18][19] Uno studio ha evidenziato che, nei soli Stati Uniti d'America, vi siano stati da circa 250 000 a 350 000 casi di sclerosi multipla nel corso del 1990.[20] Studi epidemiologici basati sulle popolazioni e sulle aree geografiche sono stati molto utilizzati per approfondire le conoscenze sulla malattia[21] e hanno portato alla proposta di diverse teorie eziologiche. [5][21][22][23]

La sclerosi multipla esordisce solitamente negli adulti sulla trentina, ma può comparire anche nei bambini,[1] sebbene il sottotipo primitivamente progressivo sia più comune nelle persone sulla cinquantina.[24] Come per molte malattie autoimmuni, la condizione è più comune nel sesso femminile, con un rapporto di circa 3 a 1 rispetto ai maschi.[1][25][26] Nei bambini, il rapporto di incidenza tra i sessi è

maggiore,[1] mentre negli individui con un'età superiore ai 50 anni, la malattia colpisce maschi e femmine in proporzioni quasi equivalenti.[24] Si è riscontrato un gradiente nord-sud nell'emisfero settentrionale e un gradiente sud-nord nell'emisfero meridionale. Le popolazioni che vivono vicino all'equatore vengono colpite con minor probabilità dalla sclerosi multipla.[1][26] Per spiegare almeno in parte l'esistenza di questo gradiente, è stato proposto che il clima, la mancanza di luce solare e la ridotta assunzione di vitamina D, possano essere fattori responsabili della malattia.[23] Tuttavia, vi sono importanti eccezioni a questo modello, con variazioni nei tassi di prevalenza riscontrati nel tempo[1] e, in generale, questa tendenza potrebbe scomparire.[26] Ciò indica che altri fattori, come l'ambiente o la genetica, devono essere presi in considerazione per spiegare l'origine della sclerosi multipla.[1] Essa è, inoltre, più comune nelle regioni con popolazioni del nord Europa.[1]

Diffusione in alcuni gruppi etnici[modifica | modifica sorgente] Nelle regioni in cui la malattia è comune, alcuni gruppi etnici sono comunque a basso rischio, tra cui i Sami, i turkmeni, gli amerindi, gli Hutteriti canadesi, gli africani e i Māori dellaNuova Zelanda.[27]

Eziologia[modifica | modifica sorgente] Molto probabilmente, la sclerosi multipla è causata da una combinazione di fattori genetici, ambientali e infettivi,[1] ed eventualmente da altri fattori come alcune patologie vascolari. [28][29] Studi epidemiologici della malattia hanno fornito indicazioni sulle possibili cause. Le teorie cercano di combinare i dati noti in spiegazioni plausibili, ma nessuna di queste si è rivelata definitiva.[30]

Genetica[modifica | modifica sorgente]

Regione HLA del cromosoma 6. Mutazioni in questa zona aumentano la probabilità di insorgenza della sclerosi multipla.

La sclerosi multipla non è considerata una malattia ereditaria. Tuttavia, una serie di variazioni genetiche hanno dimostrato la capacità di aumentare il rischio di sviluppare la malattia.[31] Esiste una certa relazione tra il rischio di contrarre la malattia e l'appartenenza ad un gruppo etnico. Il rischio risulta più elevato nei parenti di una persona affetta rispetto alla popolazione generale, in particolare nel caso di fratelli, genitori efigli.[4] La sclerosi multipla ha un tasso complessivo di ricorrenza familiare del 20%.[1] Nel caso dei gemelli monozigoti, la concordanza si verifica solo in circa il 35% dei

casi, mentre si scende a circa il 5% nel caso di semplici fratelli. Ciò a indicare che, in parte, è un tratto quantitativo.[1][4] Inoltre, la malattia sembra essere più comune in alcuni gruppi etnici rispetto ad altri. [32] Oltre agli studi familiari, specifici geni sono stati associati alla sclerosi multipla. Alterazioni dell'antigene leucocitario umano (HLA), un gruppo di geni situati nel cromosoma 6 che codificano per il complesso maggiore di istocompatibilità (MHC), sono correlate a un aumento della probabilità di sviluppare la malattia.[1] Il dato più consistente è l'associazione tra la malattia e gli alleli HLA-DR15 e HLA-DQ6. [1] Altri locihanno mostrato un effetto protettivo, come HLA-C554 e HLA-DRB1*11. [1]

Fattori ambientali[modifica | modifica sorgente] Diversi fattori ambientali, di origine sia infettiva sia non infettiva, sono stati proposti come fattori di rischio per lo sviluppo di sclerosi multipla. Anche se alcuni di essi sono in parte modificabili, gli studi clinici finora realizzati non hanno determinato con certezza se la loro eliminazione può aiutare a prevenire la malattia.[22] La sclerosi multipla è più comune nelle persone che vivono lontano dall'equatore, anche se esistono molte eccezioni.[1] La diminuita esposizione alla luce solare è stata collegata con un maggiore rischio di sviluppare la sclerosi multipla.[22] Si ipotizza che la diminuzione della produzione e dell'assunzione di vitamina D possa spiegare il rischio più elevato tra i soggetti meno esposti al sole.[22][23][33] I fattori ambientali riscontrati durante l'infanzia possono svolgere un ruolo importante nello sviluppo della sclerosi multipla negli anni successivi. Diversi studi effettuati su migranti mostrano che se la migrazione avviene prima dei 15 anni di età, il migrante acquisisce il rischio di malattia della nuova area, mentre, se la migrazione avviene in età successive, l'immigrato mantiene il rischio relativo al suo paese d'origine.[1][22] Tuttavia, l'età geografica del rischio di sviluppare la sclerosi multipla può estendersi su un più ampio lasso di tempo.[1] Una relazione tra la stagione di nascita e la sclerosi multipla è stata inoltre dimostrata, dando sostegno alla correlazione con la luce solare e la vitamina D. Per esempio, le persone nate nel mese di novembre hanno meno probabilità di contrarre la malattia rispetto a quelle nate in maggio.[34] Un grave stress può essere un fattore di rischio, anche se le prove che sostengono questa teoria sono deboli.[22] È stato dimostrato che il fumo è un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo della sclerosi multipla.[23] La correlazione con esposizioni professionali ad agenti ambientali, soprattutto tossine e solventi, è stata ampiamente valutata; tuttavia non è stato possibile formulare chiare conclusioni.[22] Le vaccinazioni sono state studiate come fattori causali della malattia, tuttavia la maggior parte di questi studi non mostrano alcuna associazione.[22] Sono stati valutati molti altri fattori di rischio possibili, come la dieta[35] e l'assunzione di ormoni, però la loro correlazione con la malattia è risultata "scarsa e poco convincente".[23] Statisticamente, la gotta si verifica meno di quanto ci si aspetterebbe nelle persone con sclerosi multipla e bassi livelli di acido urico sono stati trovati nei pazienti affetti rispetto agli individui normali. Ciò ha portato alla teoria che l'acido urico possa proteggere dallo sviluppo della malattia, anche se la sua rilevanza non è nota.[36]

Infezioni[modifica | modifica sorgente] Molti microorganismi sono stati proposti come potenziali fattori infettivi scatenanti la sclerosi multipla, ma nessuno di essi è stato dimostrato esserne responsabile.[4] John Kurtzkeanalizzò l'incidenza della sclerosi multipla nelle Isole Fær Øer: in queste isole, situate a nord della Scozia, quindi in una zona geograficamente ad alta incidenza della malattia, non sono riportati casi praticamente fino al 1943. Successivamente si verificarono diversi picchi di incidenza, negli anni cinquanta, sessanta e ottanta, come si osserva usualmente nelleepidemie. Inoltre, ulteriori studi hanno messo in evidenza che la migrazione in età infantile correla con il rischio di sviluppare la malattia.[5] Questi dati hanno portato a formulare la teoria che l'origine della sclerosi multipla sia da attribuire a qualche tipo di infezione dovuta a un microorganismo.[5]

Virus di Epstein-Barr. L'incontro con il patogeno avverrebbe in giovane età e la sua riattivazione all’interno delsistema nervoso centrale potrebbe essere la causa dello sviluppo della sclerosi multipla.

Vi è un certo numero di meccanismi proposti per spiegare l'eziologia infettiva della sclerosi multipla, tra cui l'ipotesi di igiene e l'ipotesi di prevalenza. L'ipotesi dell'igiene propone che l'esposizione precoce ai vari agenti infettivi sia un fattore protettivo contro la sclerosi multipla, ritenendo essa una risposta a un successivo incontro con tali agenti.[1] L'ipotesi della prevalenza propone che la malattia sia dovuta a un agente patogeno più comune nelle regioni ad alta prevalenza di sclerosi multipla; si suppone che questo patogeno nella maggior parte dei soggetti provochi un'infezione asintomatica persistente e che dopo numerosi anni e soltanto in pochi casi comporti la demielinizzazione degli assoni. [5][21] L'ipotesi dell'igiene ha ricevuto un sostegno maggiore, da parte della comunità scientifica, rispetto all'ipotesi della prevalenza.[5] Le prove che i virus possano essere annoverati tra le cause di malattia comprendono una loro presenza nella maggior parte dei pazienti conbande oligoclonali nel liquido cerebrospinale, l'associazione di diversi virus con l'encefalomielite umana e alcuni esperimenti di induzione della demielinizzazione in animali attraverso l'infezione virale.[37] Gli Herpesviridae sono un gruppo di virus candidati a essere correlati con la sclerosi multipla. Gli individui che non sono mai stati infettati dal virus di Epstein-Barr presentano un rischio ridotto di sviluppare la malattia e quelli che lo contraggono da adolescenti hanno un rischio maggiore rispetto a quelli che lo hanno contratto in età più giovane. [1] [5] Anche se alcuni considerano che ciò vada contro l'ipotesi dell'igiene, [5] altri ritengono che non vi sia alcuna contraddizione in quanto l'incontro con il patogeno avverrebbe in giovane età e la sua riattivazione all'interno del sistema nervoso centrale sarebbe la causa dello sviluppo della malattia. [1] Altre malattie che si ipotizza possano essere correlate alla sclerosi multipla sono il morbillo, la parotite e la rosolia.[1]

Fisiopatologia[modifica | modifica sorgente] Autoimmunologia[modifica | modifica sorgente]

Demielinizzazione nella sclerosi multipla. Colorazione Klüver-Barrera della mielina, può essere apprezzata la decolorazione nell'area della lesione (Scala 1:100)

Si ritiene che la sclerosi multipla sia una malattia immunomediata causata da una complessa interazione tra la genetica dell'individuo e fattori ambientali non ancora identificati. [4] Inoltre, si pensa che il danno sia causato dal sistema immunitario della persona che attacca il sistema nervoso, probabilmente come risultato di esposizione a una molecola con una struttura simile a una propria dell'individuo stesso.[4]

Lesioni[modifica | modifica sorgente] Il nome "sclerosi multipla" si riferisce alle cicatrici (sclerosi - meglio note come placche o lesioni) che si formano nel sistema nervoso. Più frequentemente le lesioni riguardano le aree di sostanza bianca circostanti i ventricoli cerebrali o situate a livello del cervelletto, del tronco encefalico, dei gangli della ...