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SEMIOLOGÍA DEL SISTEMA LOCOMOTOR

Causas principales: Dolor, cojera, compromiso de la función articular, deformidad, compromiso de la capacidad funcional (Parálisis). 

Dolor: existen unas reglas que gobiernan la referencia del dolor  Segmentario: Lesión de los tejidos correspondientes a C5, corresponde al dermatoma C5  Distalmente: Dolor de rodilla cuando existe lesión en la cadera (Ley de Hilton: Los nervios que mueve los músculos y controla los movimientos de una parte, también inerva otras superficies)  La irritación del diafragma, irrita el nervio frénico y el dolor se irradia hacia el hombro.

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Cojera: Antalgica, por acortamiento, por contractura, por alteraciones del SNC, por deformidades musculares. Compromiso de la función articular: Traumática (esguince, luxaciones y fracturas), inflamatoria (Artritis), degenerativa (Artrosis, artritis degenerativa) Compromiso de la capacidad funcional: Los músculos paralizados, producen: Inestabilidad, deformidad, acortamiento.

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Examen físico: Comprende esencialmente 3 aspectos. Inspección, palpación, función. (Ver, tocar, mover). INSPECCIÓN: Se debe examinar al paciente desnudo o con el menor número de prendas posibles, con buena iluminación, ambiente apropiado En Reposo: Postura, ejes clínicos, alteraciones regionales En Movimiento: Marcha REPOSO: Postura: Inicialmente se examina la postura que el paciente toma naturalmente, posteriormente se le solicita que tome una posición erguida, con los pies juntos y los brazos colgando junto al cuerpo. Se examina el tronco y las extremidades en 3 posiciones: Vista anterior, lateral y posterior. La inspección se debe hacer en orden, teniendo especial cuidado en los hombros, escapula con el tórax y caderas con la pelvis (Basculación pélvica)

 Eje Clínico: En cualquiera de los segmentos se pueden originar angulaciones, inculpaciones y rotaciones. Para su denominación se considera siempre el segmento distal en relación con el eje medio del cuerpo.  Valgo: Es la angulación hacia afuera del segmento distal  Varo: Es la angulación hacia adentro del segmento distal  Antecurvatum: Es la angulación que apunta hacia adelante Ejm: la Pseudortrosis congénita de la tibia.  Recurvatum: Es la angulación que apunta hacia atrás, como en el niño con secuelas de polio, que camina gracias al Recurvatum.

Las 3 incurvaciones básicas se refieren a la columna y son: Desviación anteroposterior: Cifosis y lordosis Desviación lateral: Escoliosis

 Alteraciones regionales: La inspección se realizara teniendo especial cuidado con:  La inspección del hueso: Deformidad o acortamiento.  Tejidos blandos: aumento de volumen o disminución  Piel: Enrojecimiento, cianosis, pigmentaciones, cicatrices, fistulas, callos. MOVIMIENTO:  Marcha: Está dividida en tres grandes fases simplificadas  Fase de apoyo: Intervalo entre el contacto del talón con el suelo y el traslado del centro de gravedad sobre el centro de soporte.

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Fase de propulsión: Intervalo entre el paso del centro de gravedad, sobre el centro de soporte y el despegue. Fase de balanceo: Entre el despegue y el apoyo del talón sobre el suelo.

Tipos de marcha patológicas: 

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Cojera Antalgica: Marcha anormal debido al dolor al apoyar, lo que ocasiona un acortamiento en el periodo de apoyo, disminución en la longitud del paso. La marcha es lenta y las oscilaciones entre el hombro y la pelvis son asimétricas. Cojera por Acortamiento: Las fases de soporte son de igual duración, se genera es una reducción en la longitud de los pasos del miembro afectado Los acortamientos de 2-3 cm se compensan con basculación pélvica, aducción de la cadera normal o escoliosis. Los pacientes compensan el acortamiento mediante:  Acortamiento del miembro más largo, mediante flexión permanente de la cadera, rodilla y pie. (3-4 cm)  Alargamiento del miembro más cortó mediante extensión permanente de la cadera, rodilla y pie. (4-5cm en niños, 6 cm en adultos)  Cuando la desigualdad sobrepasa los 6cm, los anteriores son insuficientes, y durante cada paso, se genera un hundimiento del hombro del lado más corto  Raramente el acortamiento se corrige mediante la marcha del segador, el lado más largo describe una curva lateral. Cojera de Contractura:  Cadera: Unilateral en extensión, produce un aumento de la fase de apoyo, aumento de los movimientos verticales de la pelvis durante la fase de balanceo. Aumento de los movimientos de la cintura pélvica hacia adelante y hacia atrás durante el balanceo. La contractura bilateral en extensión, balanceos cortos y rotación de la pelvis, acentuando también el movimiento de la cintura escapular. La contractura Unilateral en flexión, produce una inclinación hacia adelante en la fase de apoyo y hacia atrás en la fase de balanceo (Marcha de salutación). Las contracturas menores a 30° pueden compensarse aumentando los movimientos de la columna lumbar y empleando el acortamiento con el equino pie  Rodilla: Unilateral en flexión, Acorta la fase de balanceo del lado afectado y produce un moderado acortamiento. Unilateral en extensión, genera un aumento de la elevación de la pelvis durante el balanceo, acompañado a veces de abducción de la extremidad.  Tobillo: En flexión plantar, produce una marcha equina, levantando excesivamente la pierna

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Cojera por deficiencia muscular:  Parálisis del glúteo mayor: Rechazo hacia atrás del tronco y la pelvis, después del apoyo del talón, protrusión de la cadera afectada hacia adelante, rigidez por extensión de la rodilla durante la fase de apoyo.  Parálisis del glúteo medio: Caída de la pelvis del lado no afectado, desplazamiento del tronco y de la pelvis hacia el lado afectado, constituye un “Signo de Trendelemburg”, la cadera de la perna afectada no se eleva. Cuando es bilateral se llama Marcha de pato.  Parálisis de los flexores de cadera: Cojera que comienza como una propulsión persiste durante la fase de balanceo  Parálisis del Musculo Cuádriceps: La cojera afecta todas las fases de la marcha.

Entre los mecanismos de compensación encontramos: Recurvatum de la rodilla por hiperextensión de la cadera, al caminar, rotación externa del miembro, apoyo de la mano sobre el tercio inferior del muslo para impedir la flexión de la rodilla. 

Cojera por alteraciones del SNC:  Marcha cerebelosa: Ampliación de la base de sustentación, inseguridad irregularidad y desviación lateral (Ataxia). Con signo de Romberg positivo.  Marcha Tabética: (Ataxia sensorial) inseguridad, irregularidad, el paciente trata de dar golpes con los pies (El paciente trata de oír sus pisadas)  Marcha Espástica: La marcha hemipléjica compromete solo a una extremidad que se mantiene rígida, tiende a rotar hacia afuera formando semicírculos, se conoce también como la marcha del segador. En la marcha parapléjica espástica, llamada también marcha en tijeras, constituyen una serie de pasos semicirculares y las piernas tienden a entrecruzarse por una marcada aducción de los muslos.  Marcha Festinante: Pasos cortos y precipitantes, típicos de la enfermedad de Parkinson. Característico de esta marcha: Aceleración progresiva, rigidez y arrastre de los pies.

PALPACIÓN: Confirmar lo comprobado en la inspección. Antes de iniciar la palpación debe invitarse al paciente a que localice con un dedo el sitio exacto del dolor (Signo del dedo) 

Palpación Superficial: Para comprobar temperatura de la piel (Aumento de la temperatura indica un aumento de la circulación), edema, cambios tróficos.

Palpación Profunda:  Localización de las zonas dolorosas: se debe identificar el P.M.D= Punto máximo de dolor

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Investigación de los relieves óseos y musculares: En las estructuras Oseas se estudia, engrosamientos, prominencias anormales y alteración de la posición. En la exploración de los tejidos blandos se debe prestar atención a la presencia de espasmos, atrofia. FUNCIÓN: Estudio del movimiento, comprende las 4 M    

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Movilidad Articular: Activa, pasiva, anormal Examen Muscular Mediciones de los huesos Maniobras.

MOVILIDAD: Es importante recordar que la movilidad depende del SNC, los músculos, los tendones, las articulaciones y los huesos. En el examen preliminar se le pide al paciente que realice Movilidad activa para determinar cuál es la articulación afectada, se procede con la Movilidad pasiva donde el medico determina la amplitud de movilidad que le imprime, se emplea para examinar estructuras inertes como: Capsula, ligamentos, bursas, fascias. En las lesiones capsulares se la articulación esta inflamada todos los movimientos se verán limitados. En algunos casos la limitación puede ser extra articular como sucede en el Signo de laségue donde hay una limitación en la extensión de la rodilla o en el Signo del psoas donde está limitada la extensión de la cadera. En la movilidad pasiva se busca: Dolor, limitación, extremos de movimientos. Movimientos contra resistencia: Se emplea para examinar estructuras contráctiles, como músculos, tendones y estructuras Oseas. Los principales hallazgos son:  Resistencia fuerte y no dolor: Normal  Resistencia fuerte y dolor: Lesión leve de la unidad musculo-tendón  Resistencia débil y no dolor: Ruptura musculo-tendinosa, compresión radicular  Resistencia débil y dolor: fracturas.

Principios para medir la movilidad articular: Todos los movimientos parte de una posición inicial llamada cero, cuando hay una alteración, la posición desde la cual se mide varia, se toman los puntos de comienzo y de fin (codo 30° a 90°) El arco de movilidad de cada extremidad siempre se debe comparar con el del lado opuesto. PACIENTE TRAUMATIZADO:   

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Contusión: Lesión producida en los tejidos vivos por el choque violento con un cuerpo obtuso. Dolor localizado, edema, equimosis. Hematoma: Es la consecuencia de la contusión, tumoración por acumulación de sangre. Dolor, Fluctuación, punción. Desgarro: Ruptura total o parcial de cualquier segmento de la unidad musculo- tendón. Dolor intenso, estiramiento pasivo doloroso, incapacidad funcional Tendinitis: Dolor en el trayecto de inserción ósea de un tendón, se exacerba durante la contracción, estiramiento pasivo doloroso. Tenosinovitis: Inflamación sinovial que rodea a un tendón en su vaina. Ejm: DeQuervain, Tenosinovitis bicipital, tendón del flexor radial del carpo, tendones peroneos y tibial posterior. Tenoperiostitis: Lesión en el origen aponeurótico de ciertos grupos musculares por desgarros en su unión con el periostio. Ejm: codo de tenista, codo de golfista (dolor agudo, dolor contra resistencia, incapacidad funcional, crepitación) Esguince: Ruptura total o parcial de un ligamento. Grado I: Ruptura de algunas fibras, Grado II: Ruptura del 50%, Grado III: Luxación. Luxación: Es la perdida de contacto de las superficies de una articulación Fractura: Es la perdida de continuidad de un hueso, varía desde una fisura hasta el estallido.

HOMBRO Y NUCA Las causas más comunes de consulta son: 

DOLOR: Se pueden describir 4 esquemas de dolor en esta región  Dolor de Nuca: Concomitante con rigidez, a veces se extiende a la base del cráneo, se acompaña con cefalea, debe pensarse en problemas de la columna vertebral y su musculatura  Dolor Escapular: Entre la nuca y la articulación del hombro, esta zona es asiento de lesiones musculo- tendinosas y posturales, en ocasiones también se deben a dolores referidos como los que se deben a tensión.

 Dolor en el hombro: Tiene su origen en la articulación acromioclavicular, más común en la articulación glenohumeral, por lesión del manguito rotador sometido a fricciones (Causa más común de hombro doloroso).  Dolor Irradiado: Se inicia en el hombro pero se irradia por debajo del codo, a la mano y a los dedos (puede ser producido por irritación nerviosa). En la revisión de los síntomas se debe hacer énfasis en los síntomas concomitantes: 

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Síntomas del aparato musculo- tendinoso: Columna cervical, dolor profundo de la nuca, actitudes antálgicas. Común en personas con tensión emocional que adoptan posturas que se traducen en espasmos. Síntomas radiculares: Disminución de la sensibilidad al tacto y al dolor. Disminución de los reflejos osteotendinoso Síntomas medulares: Síntomas piramidales, alteraciones atáxicas de la marcha. Síntomas vasculares: Enriamiento, palidez, cianosis. Son cambios que se muestran dependiendo de los cambios de posición

Otras causas de consulta son: 

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Deformidades: Pueden ser congénitas como la torticolis congénita, la escapula alada, escapula alta (Enfermedad de Sprengel), cuello corto (Síndrome de Klipell- Feil) o traumáticas, como luxación acromioclavicular Inestabilidad: Frecuente en los pacientes con luxaciones o subluxaciones. Rigidez: Por retracción de la capsula glenohumeral. Disminución de la movilidad activa: Sugestiva de tendinitis. Parálisis del trapecio: Se caracteriza por un hombro caído, por lesión del nervio accesorio espinal. Parálisis del musculo serrato anterior: Escapula alada en el lado comprometido. Por lesión del nervio torácico largo Parálisis del deltoides: Hombro plano, por lesión del nervio axilar.

INSPECCION: Según los 4 modelos de dolor mencionados, se va a observar en los pacientes una actividad característica. Modificaciones notorias en los relieves normales: 

Luxación Acromio-clavicular: La extremidad lateral de la clavícula se eleva por encima del acromion y una presión ligera sobre la prominencia da al dedo la sensación de “Tecla de piano”.

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Luxación esternoclavicular: Se debe a la dislocación anterior, la deformidad es evidente a la inspección. En la luxación recidivante se observa el chasquido. Luxación anterior del hombro: Es evidente cuando se encuentra uno de los siguientes signos:  Signo de charretera: Desaparición del contorno del hombro, con prominencia del acromion.  Depresión en “Hachazo”: Interrupción brusca del contorno del hombro al salirse la cabeza de la cavidad glenoidea.  Brazo en abducción: Separado del cuerpo y con imposibilidad de acercarlo, concomitante con deformidad lateral (Es el signo más importante para sospechar de luxación anterior del hombro)  Prominencia de la cabeza humeral: En el surco deltopectoral.  Signo de cabestrillo: El paciente se sostiene el antebrazo del hombro luxado. Fractura de la clavícula: Generalmente en el tercio medio, con gran desplazamiento, el segmento lateral cae hacia abajo, y el segmento lateral asciende. Fractura del cuello humeral: Se observa una depresión situada por debajo del musculo deltoides, sobre el borde lateral del mismo. Torticolis infantil: La cabeza se inclina hacia el lado enfermo y rota hacia el lado opuesto en virtud de la contractura del Esternocleidomastoideo. Síndrome de Klipell- Feil: Se conoce como cuello cortó, se genera por la fusión o acortamiento de varias vertebras imperfectas, lo cual acorta notoriamente el cuello. Parálisis del trapecio: El paciente presenta el hombro caído y es incapaz de levantarlo. Parálisis del deltoideo: Se produce atrofia marcada del deltoideo, que configura el contorno del hombro se ve plano. Parálisis Obstétrica: Se observa en lesiones altas del plexo braquial. El brazo se encuentra atrófico, más corto y en rotación medial. Escapula alada: Elevación congénita de la escapula, que además de estar ascendida es hipoplasica.

PALPACIÓN: Relieves óseos, musculares y puntos dolorosos. Los sitios claves para el diagnóstico del dolor son:    

Región Anterior: La corredera bicipital, se aprecia mejor llevando el brazo en rotación lateral, se confirma el diagnostico de Tenosinovitis bicipital. Región lateral: Tuberosidad mayor del humero, a nivel de la inserción del manguito rotador. Región Superior: Articulación acromioclavicular, asiento frecuente de esguinces. Región posterior: Palpación de la fosa supraclavicular.

FUNCIÓN: Movilidad articular de la región cervical: 

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Flexión y extensión: Tiene un rango de movimiento entre 30- 45° en ambos sentidos, el movimiento se realiza a nivel de la articulación occipitoatloidea Flexión lateral: A expensas de la columna cervical media, en un rango de 45° a cada lado Rotación: Se lleva a nivel de la articulación atlan-toaxial con intervención de las demás vertebras. Se describe un rango de movimiento de 60-80°

Movilidad del hombro: Es importante reconocer el movimiento que se lleva a cabo en la articulación glenohumeral y diferenciarlo del que se lleva a cabo en la escapulotoracica. 

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Abducción: Es el movimiento más importante del hombro, el musculo supraespinoso inicia el movimiento. Después de los 90° el deltoides actúa como estabilizador y el trapecio como abductor Aducción: El grado normal es de unos 50° y se produce por acción del pectoral mayor Flexión: Es el movimiento hacia adelante en el plano sagital, con un arco que va desde de los 180° Extensión: Es el movimiento hacia atrás en la línea sagital, va desde 050°. Rotaciones: El brazo al lado del cuerpo, con el codo flexionado en ángulo recto y usando el antebrazo como línea axial.

MANIOBRAS ESPECIALES: Tienen mucha importancia en la región del hombro 

Signo de Putti: Escapula alada, cuando se lleva el hombro en aducción y rotación externa.

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Maniobra de Desault: A fin de medir el verdadero arco de movilidad del hombro en la articulación glenohumeral, se fija la escapula para bloquear los movimientos de la articulación escapulocostal. EXAMEN DE LA INESTABILIDAD DEL HOMBRO: Es importante tener una clasificación en mente, los componentes de dicha clasificación son: Tiempo o frecuencia, dirección

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(anterior, posterior, multidireccional), comienzo (traumático, atraumatico, sobreuso) voluntario o involuntario, grado (luxación o subluxación): Signo de aprehensión: Sirve para el diagnóstico de subluxación anterior sintomática, se coloca el hombro en abducción de 90-135°, con rotación lateral de 45° y se combina con una presión anterior hacia abajo sobre la cabeza humeral, tratando de producir subluxación. Se realiza con el paciente sentado y el examinador detrás. Este examen también puede realizarse en la posición supina, el hombro se coloca sobre el borde de la cama que actúa como fulcro, con el peso suministrando el contrapeso, en esta posición se efectúa la rotación externa y la abducción progresiva (Prueba del Fulcro).

Prueba de la recolocación o signo de Fowler: Es una modificación del sigo de la aprehensión. Al encontrar el signo de la aprehensión positivo en la posición supina, el examinador puede proceder a realizar una segunda etapa del signo, que consiste en reducir la cabeza humeral, empujando sobre el brazo hacia atrás. Esta prueba se considera positiva aun en ausencia de aprehensión si produce reducción del dolor. Pruebas de translocación: El desplazamiento de la cabeza humeral anterior o posterior en la cavidad glenoidea se conoce como signo de cajón.

A- Signo del cajón con el paciente sentado: La maniobra descrita por Rockwood es la maniobra más sencilla. Si se quiere examinar el hombro derecho, el examinador se sienta detrás de este, la palma de la mano izquierda se apoya sobre el borde de la espina de la escapula y los dedos se colocan sobre el hombro, se flexiona la muñeca y el codo para permitir que el brazo y el cuerpo del examinador se apoyen en la reja costal del paciente y fijen la escapula contra el tórax.

Con el paciente relajado y con su antebrazo cruzado sobre el abdomen, la mano derecha del examinador agarra la cabeza humeral y mediante movimientos desplazatorios en el plano anteroposterior, en casos de inestabilidad la cabeza humeral entra y sale del reborde glenoideo. B- Signo de cajón con el paciente acostado: Se usa la cama como estabi...