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Melloni

SÉMIOLOGIE RESPIRATOIRE L’INTERROGATOIRE 1. Mode de vie o

Age et contexte social

o

Origine géographique ou voyage récent

2. ATCD personnels et familiaux o

ATCD respiratoires (perso/famille) :  

Allergies ou atopies Asthme, bronchite chronique

o

 Coryza saisonnier, eczéma, urticaire… ATCD perso tuberculose/BCG/IDR/infections respiratoires petite enfance

o

Maladies générales : rhumatisme, maladie du cœur…

o

Radios

3. Tabagisme actif ou passif, cannabis o

Age de début et durée (PA) : problèmes à partir de 15-20PA

 Le cannabis ne serait pas nocif pour les poumons mais il est nocif pour les poumons lorsqu’il est utilisé avec le tabac  Attention, il y a persistance du risque carcinogène durant toute la vie , même après l’arrêt du tabac. o

o

Evaluation du tabagisme : 

Un paquet de 20 cigarettes : 20g



Un paquet de tabac à pipe : 40g



1 paquet /j/20ans = 20PA = 150 000 cigarettes

Evaluation de la dépendance au tabac : test de dépendance à la nicotine de Fagerstöm

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4. Calendrier professionnel o

Exposition directe ou non

o o

Amiante et silice Agriculture

o

Travail à l’usine/bâtiment

o

Milieu médical/pharmaceutique

5. Prise médicamenteuse o

Immunosuppresseurs (greffés, VIH)

o

Médicaments cardiovasculaires

o

Antimitotiques   

Pneumopathies

médicamenteuses

(inflammation

dans

le

poumon :

amiodarone) Bronchospasme (β-bloquants) Toux médicamenteuse (ICE)

6. Autres facteurs de risque

o

Tabagisme passif

o

Ethylisme

o

Tabac + alcool 

Pathologies ORL, cancers

o

 Pathologies infectieuses Pathologies cardiovasculaires

o

Sd d’apnée du sommeil

SIGNES FONCTIONNELS 1. Toux o

Acte réflexe, incontrôlé, toujours pathologique

o

Mécanisme de protection : pas toujours donner des antitussifs

o

Centre bulbaire et connexions corticales

o

Maintien de la perméabilité des voies aériennes et mécanisme de défense

o

Toux éjecte des milliers de particules, potentiellement dangereux d’où le port d’un masque

o

Zones réflexogènes : 

Voies aériennes : trachée et bronches



Sphère ORL

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A distance : plèvre, médiastin, diaphragme

A. SÉMIOLOGIE

o

Date d’apparition : récente ou ancienne

o

Mode d’installation : brutal ou insidieux

o

Caractères : rauque/sèche/productive/à la déglutition (sujets âgés) / quinteuse (coqueluche) /émétisante (vomi) /syncope

o

Circonstance de survenue de la toux : 

Effort



Décubitus (reflux gastro-œsophagien)

 

Nocturne (asthme, IC) Saisonnière (allergies)

B. DURÉE 1) Toux aigue < 3 semaines o

Infections ORL et pulmonaire

o

Allergies

o

IC G

o

Inhalation aigue (corps étranger, en particuliers chez l’enfant)

o

Conduite à tenir :   

Si > 3 jours : radio thoracique Examens souvent inutiles Traitement de la cause et traitement symptomatique  Masque FFP2 pour les soignants 

Masque chirurgical pour le patient

o

Toux aigue : pneumopathie aigue 

Toux aigue fébrile



Opacité droite



Crépitants à l’auscultation



Pneumonie

o

Toux récente : cancer bronchique 

Toux récente modifiée chez un

 

Atélectasie D Trachée déviant vers la D



Au scanner : tumeur

fumeur

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2) Toux subaiguë 3) Toux chronique > 3-8 semaines o

Parfois un simple hemmage ou raclement de gorge

o

Productive : bronchite chronique (tousse crache > 3 mois/an depuis 2 ans)

o

Sèche

o

Modification de la toux chez un fumeur : cancer

o

Conduite à tenir : 

Si > 3 semaines : fibroscopie



Recherche de l’étiologie  Interrogatoire et examen clinique 





Examens complémentaires : radio normale/anormale

Recherche du caractère invalidant 

Retentissement psychosocial



Toux insomniante ou émétisante



Complications : fractures de côtes et douleurs musculaires



Perte de connaissance



Pertes d’urines et céphalées

Recherche des signes de gravité  Sd infectieux  Dyspnée d’effort  Précordialgies et anomalies à l’examen CV  Hémoptysies, modification de la toux



Dysphonie, dysphagie ou fausses routes (anomalie récurrentielle)

 

Adénopathies cervicales Altérations de l’état général

Rmrq : plus de test pour la coqueluche car très coûteux

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o

Toux

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chronique :

Dilatation

De

Bronche

(DDB)  

Ou bronchectasie, En base droite,



Cylindrique et kystique,



Propice aux infections

o

Toux

sèche :

interstitielle 

Toux chronique



Dyspnée



Fibrose pulmonaire

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pneumopathie

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Toux sèche chronique : pleurésie 

Epanchement pleural



Base G et D

2. Expectoration o

Expulsion par la bouche au cours d’un effort de toux de sécrétions anormales provenant des voies aériennes inférieures

o

Indissociable de la toux

o

Bronchorrhée : volume des expectorations > 100mL/j

 Attention, souvent, pas d’expectorations chez la femme et l’enfant (ne savent pas cracher) o

Equivalent sémiologique = toux grasse

o

Caractère : (attention à la couleur !!!!)  Muqueux : blanchâtre, visqueux → hypersécrétion bronchique, asthme/BPCO 

Purulent :  Verdâtre,  Infection bactérienne bronchique ou parenchymateuse → antibiotiques, Leucocytes altérés, Se = 94% et Sp = 77% Muco-purulent : jaunâtre, compacte (mélange mucus/pus) Sanglant : hémoptoïque  

 





Filet



hémoptoïque) Emission de sang pur (hémoptysie)

sang

rouge

striant

une

expectoration muqueuse

(crachat

 Sang vieilli noirâtre (infarctus pulmonaire compliquant une embolie) Séreux : 



de

Expectoration transparente, fluide et aérée

 Expectorations fluides, mousseuses (rosées/saumonées) évoquant OAP Perlée : petites perles expectorées à la fin de la crise d’asthme (crachat perlé de Laënnec riche en éosinophiles)

o

Moules bronchiques : fibrineux ou bouchons muqueux dans l’aspergillose bronchopulmonaire allergique Volume / abondance

o

Horaire matinal ? (Physiologique car l’escalator se remet en marche)

o

Ancienneté



 Rmrq : bronchite chronique = toux + expectoration au moins 3 mois/an et depuis au moins 2 ans.

o

Valeur sémiologique :

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

Expectoration aigue = infection



 Radio normale = bronchite aigue  Radio anormale = pneumonie/tuberculose/abcès Expectoration chronique   

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BPCO (essoufflement ++) DDB Mucoviscidose

o

Expectoration aigue : radio anormale 

Tuberculose

 

Touche surtout les sommets Formation de nodules par les bactéries, ces nodules vont ensuite s’excaver pour former des cavernes, caractéristique de la tuberculose (très visible au scanner)

o

Expectoration aigue : la vomique 

Rejet par la bouche d'apparition brutale d'une collection purulente, lié à une ulcération et souvent en lien avec un abcès pulmonaire aigu



ou une pleurésie purulente Rejet de 200-300mL de pus franc

 Chez un fumeur : témoigne d’une bronchite chronique ou d’un cancer bronchique

3. Hémoptysie

o

Rejet par la bouche de sang provenant de la parte sous-glottique de l’arbre

o

respiratoire, le risque est de mourir étouffé par son sang (très rare de nos jours) Très pathologique

o

Attention cependant aux diagnostics différentiels :

o

 

Épistaxis déglutie, gingivorragie

  

Faible abondance = cuillère à soupe Moyenne abondance = demi-verre de sang Grande abondance = haricot → urgence médicale → asphyxie et état de

Hématémèse (rejet de sang provenant de l’estomac) Caractéristique : abondance

choc

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Principales étiologies  

Cancer bronchopulmonaire (1ère cause) Tuberculose (1ère cause en Afrique) Embolie pulmonaire (diagnostic difficile, peu de sang noir mais il faut toujours y



penser) DDB



Tumeurs bénignes bronchiques



Autres : infections, BPCO



 Une hémoptysie même minime a une valeur d’alerte  Toute hémoptysie requiert une enquête étiologique et une exploration endoscopique pour trouver où ça saigne (avec beaucoup de précautions)  Mais un examen de première intention pour ne pas prendre de risque avec une exploration invasive : le scanner

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o

Hémoptysie de moyenne abondance 



Râles crépitants en base G Comblement alvéolaire lobe inf G

4.Dyspnée

o

Sensation subjective d’essoufflement

o

Sensation de respiration difficile et laborieuse

o

Symptôme souvent négligé si installation progressive

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o

o

Caractéristique :

Au repos/à l’exercice



Nocturne/diurne

FR : 14-20/min Polypnée ou tachypnée > 20/min Bradypnée (intoxication barbituriques, suicide)

Temps : Inspiratoire : laryngée ou trachéale Expiratoire : bronchique

Modifications selon la position  

o

Continu/intermittent

Rythme :

  o

Aigu/chronique

  

   o

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Orthopnée (patient assis, combien d’oreillers pour dormir ?) Platypnée (shunt D-G)

Aggravation nocturne ? 

Paroxystique nocturne : IC G (IVG) ou rétrécissement mitral



Recrudescence nocturne dans l’asthme

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 Mesure difficile : échelle analogique visuelle, échelle de Sadoul, échelle de Borg, questionnaires… o

o

Echelle NYHA (4 stades de gravité croissante)  

Stade 1 : aucune = capacité d’effort normale pour l’âge Stade 2 : nulle au repos mais apparaissant pour des activités normales pour



l’âge Stade 3 : nulle au repos mais apparaissant pour des activités inférieures à la normale



Stade 4 : au moindre effort et au repos

Echelle de dyspnée de Medical Research Council (MRC)  

Stade 0 : je suis essoufflé uniquement pour un effort important Stade 1 : je suis essoufflé quand je me dépêche à plat ou quand il y a une pente légère



Stade 2 : je marche moins vite que les gens de mon âge à plat ou je dois m’arrêter quand je marche à mon pas à plat

o



Stade 3 : je m’arrête pour respirer après 90m ou après quelques minutes à plat



Stade 4 : je suis très essoufflée pour quitter la maison ou simplement pour m’habiller

La dyspnée permanente : valeur sémiologique

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

Recherche d’une anémie ++++ (ne pas oublier que c’est la cause majeure non



Sinon, 2 causes principales :  Insuffisance respiratoire



Autres causes :

respiratoire)





Insuffisance cardiaque



Embolie pulmonaire



Cause métabolique



Cause centrale

A retenir :  Dyspnée d’effort  Avec orthopnée : cardiopathie 

 Sans orthopnée : BPCO Dyspnée laryngée : urgence thérapeutique



Dyspnée sifflante : asthme probable

5. Douleurs thoraciques o

Le poumon n’est pas innervé : le poumon ne fait jamais mal en lui-même

o

Les douleurs peuvent être originaire de :

o



La plèvre et le péricarde



La paroi

 

Le cœur et les vaisseaux L’œsophage



Les nerfs

Caractéristiques :  

Installation : brutale/progressive Localisation + irradiations



Type : brûlure/oppression/coup de poignard/constriction

 

Influence de l’effort, de la position, de l’inspiration Réveillée par la palpation

6. Autres signes généraux o

Le hoquet : pathologie respiratoire ou digestive

o

Trouble de la voix : bitonale (fumeur +++ par atteinte récurrentielle)

o

Ronflement et troubles du sommeil : apnée, somnolence diurne (SAS)

o

Fièvre :  

Bruyante = pneumonies Discrète = tuberculose

EXAMEN CLINIQUE o

Patient dévêtu jusqu’à la ceinture, assis, bras repliés ou en DD

o

Examen symétrique ++

1. Inspection A. DÉFORMATIONS THORACIQUES o

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Normalement : diamètre transversal > diamètre antéro-postérieur

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o

Augmentation de diamètre : thorax en tonneau, horizontalisation des côtes (BPCO+

o

+) Rétractions thoraciques 

Cyphose et cypho-scoliose



Pectus excavatum ou carinatum

Distension thoracique

Pectus excavatum

Cypho-

 Rmrq : chez un patient obèse, il a plus de risques d’insuffisance respiratoire dus à la distension du diaphragme et à la compression des poumons par la masse abdominale.

B. RYTHME RESPIRATOIRE o

F = 14-20 /min

o

Polypnée, tachypnée

o

Bradypnée voire apnée

o

Respiration de Cheyne-Stokes (rythme respiratoire périodique anormal caractérisé par l'alternance régulière de périodes d’apnée et d'hyperpnée (respiration d'amplitude augmentée))

C. MOUVEMENTS ANORMAUX o

Diminution de l’expansion inspiratoire d’un hémithorax

o

Signe de Hoover : diminution paradoxale du diamètre de la base du thorax à l’inspiration (aplatissement du diaphragme)

o

Volet costal (si fracture costale, déformation associée)

o

Respiration

D. DYSFONCTIONNEMENT DU DIAPHRAGME paradoxale

abdominale :

accessoires (remonte son ventre

→

travail

des

muscles

respiratoires

coûte plus en oxygène, SCM + intercostaux)

et respiration avec les lèvres pincées (diminue la différence de pression entre atmosphère et bronches, ce qui permet à l’air de sortir). Couteux en énergie et explique dénutrition associée

E. INSPECTION DU COU, CREUX SUS-STERNAUX ET SUS-CLAVICULAIRES o

Turgescence des jugulaires

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Sd de compression VCS (souvent compression tumorale) 

Circulation collatérale veineuse



Œdème cervical inférieur et turgescence jugulaire (en pélerine) → visage et paupières gonflés, comblement du creux sus-claviculaire

F. EXAMEN DES MAINS

o

Cyanose = hypoxie

o

 Coloration sous-unguéale Hippocratisme digital : reflet anastomose système basse et haute pression 

Bombement unguéal en verre de montre : « baguettes de tambour »



Epaississement des tissus mous

 Les mégacaryocytes sont les précurseurs des plaquettes. Leur réservoir est dans le poumon (système à basse pression) où ils sont sensés être fragmentés en plaquettes. Dans les anastomoses entre basse et haute pression (entre porte et cave hépatique ou au poumon par le système bronchique vers pulmonaire ou au cœur, shunt droit gauche). Les précurseurs des plaquettes, au lieu d’être fragmentés, vont passer des hautes pressions vers les basses et se déposer au niveau des mains et des pieds, ce qui va fibroser et donner des ongles très gros. Ainsi, l’apparition récente d’un hippocratisme digital chez un fumeur est un signe de cancer bronchique. On peut les voir aussi dans une cirrhose, ou chez les patients atteints de mucoviscidose. o

Recherche de traces de cigarette

2. Palpation o

Palpation d’une zone douloureuse = douleur pariétale

o

Palpation des parties molles

o

Palpation du cou à la recherche d’adénopathies cervicales ou susclaviculaires : important pour les cancers digestifs et pulmonaires pouvant donner des atteintes ganglionnaires cervicales ou sus-claviculaires. Transmission des vibrations vocales

o



Technique :   



Mains à plat Vibrations pour 33 / 44 / nom du patient… Analyse comparative

...