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UE 5 ANATOMIE

APPAREIL RESPIRATOIRE

Appareil respiratoire Introduction •

Les poumons assurent l'hématose : échange sang/air (gain d’O2, perte de CO2)

•

Les plèvres : séreuses autour du poumon

•

La trachée : elle fait communiquer les voies aériennes supérieures (larynx) avec les poumons

•

Les racines des poumons (pédicules) o Bronches o Artères et veines pulmonaires o Artères et veines bronchiques o Nerfs et vaisseaux lymphatiques

I)

Les poumons

•

Localisation : partie latérale du thorax, au milieu du médiastin.

•

Taille : 20 cm de haut, 8-10 cm en transversal

•

Poids : 700g droit ; 600g gauche

•

Ils sont situés dans les cavités pleurales, contenues dans une séreuse : la plèvre : ✓ feuillet viscéral (adhérent au poumon) ✓ feuillet pariétal (adhérent aux structures de voisinages)

•

Ils sont mous et se fixent sur des organes plus résistifs : o

latéralement sur les arcs costaux

o

médialement sur le médiastin

o

en dessous sur le diaphragme

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A. Anatomie descriptive Le poumon est une pyramide asymétrique, avec : ➢ Un sommet supérieur = apex pulmonaire (dépasse au-dessus de l’orifice supérieur du thorax) ➢ Une base inférieure, qui repose sur le diaphragme (convexe vers le haut, comme les hémicoupoles).

➢ 2 faces : ! Costale ou latérale, répondant aux espaces intercostaux ! Médiastinale ou médiale, répondant au médiastin : on y trouve le hile du poumon (dépression cratériforme où arrive/quitte les nerfs, les vaisseaux…). ➢ 3 bords : ! Antérieur entre la face costale et le face médiastinale en avant ! Postérieur entre la face costale et le face médiastinale en arrière ! Inférieur entre les 2 faces et la base Les poumons sont creusées par des sillons profonds = scissures (2 à droites et 1 à gauche) : o

Elles s’enfoncent jusqu’au hile.

o

Elles sont tapissées par la plèvre viscérale.

o

Elles délimitent les lobes pulmonaires.

B. Le poumon droit

•

La scissure oblique : du bord postérieur (1/4 sup, 3/4 inf), oblique en BS et en AV pour gagner le hile. On la voit sur les 3 faces (costale, médiastinale et inférieure).

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•

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La scissure horizontale : elle part de la face latérale à la partie moyenne de la scissure oblique, pour se diriger horizontalement en avant. Visible sur face latérale et médiale et gagne le hile. On ne la retrouve pas sur la face inférieure du poumon.

Les scissures délimitent 3 lobes pulmonaires. •

Le lobe supérieur (3 segments) o en avant de la scissure oblique o au dessus de la scissure horizontale

•

Le lobe moyen (2 segments) o en avant de la scissure oblique o en dessous de la scissure horizontale

•

Le lobe inférieur (5 segments) o en arrière de la scissure oblique Poumon droit!: 3 lobes, 2 scissures, 10 segments

Il est quadrangulaire. Il est limité par la ligne de réflexion de la plèvre. La plèvre viscérale se réfléchit autour du hile (en avant, en arrière et au dessus, mais pas en dessous). Cette réflexion de la plèvre descend jusqu’au diaphragme et constitue le ligament pulmonaire.

On décrit ici 3 régions : ✓ Postérieure (arbre bronchique) ✓ Antérieure (branche droite et l’artère pulmonaire + veine pulmonaire supérieure droite) ✓ Inférieure (veine pulmonaire inférieure droite)

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C. Le poumon gauche

Le poumon gauche n’a qu'une scissure : la scissure oblique, en bas et en avant. Elle commence au niveau du bord postérieur du poumon (1/3 sup, 2/3 inf). Visible sur les 3 faces.

La scissure délimite 2 lobes : ✓ Supérieur : Au dessus et en avant de la scissure. ll est divisé en 2 : ! Partie supérieure : le culmen ! Partie inférieure : la lingula ✓ Inférieur : Au dessous et en arrière de la scissure Poumon gauche : 1 scissure, 2 lobes, 10 segments

Le bord antérieur du poumon gauche a une échancrure : l’incisure cardiaque, où le coeur va se mouler (le coeur dépasse à gauche). Le poumon gauche est donc plus petit.

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Le hile a une forme de raquette. Il constitue le ligament pulmonaire. On décrit 3 régions : o

Postérieure : arbre bronchique

o

Antérieure : branche gauche de l’artère pulmonaire + veine pulmonaire supérieure gauche

o

Inférieure : veine pulmonaire inférieure gauche

Particularité!: la branche gauche de l’artère pulmonaire est plus haute que la branche droite : elle passe au dessus de l’arbre bronchique.

D. Anatomie descriptive des poumons •

L'aspect lisse du poumon est du au feuillet viscéral (indissociable du poumon).

•

Le poumon est spongieux, mou, élastique car il contient de l’air.

•

Il est rose à la naissance, il noircit ensuite (c’est l’antracose) même chez les non-fumeurs.

•

Son volume au repos est inférieur à son volume lors de l’inspiration.

Le lobule pulmonaire •

Le lobule pulmonaire est l’unité fonctionnelle de base : structure polyédrique d’1cm3 , ventilé par une bronche supra-lobulaire. Elle devient bronche lobulaire une fois pénétré dans le lobule.

•

L’arbre bronchique se divise de façon dichotomique une 20aine de fois avant de forme la bronche supra-lobulaire.

•

Dans le lobule, une bronche lobulaire se divise 60 à 100 fois pour se terminer par bronchioles terminales. Elles s’ouvrent pour former les canaux alvéolaires ou les alvéoles.

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o

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Les échanges gazeux ne se font qu’au niveau de l’alvéole (tout ce qui est bronchique est une voie de circulation de l’air, mais il n’y a pas d’échanges gazeux : c’est «!l’espace mort!» 500mL ne participant pas aux échanges gazeux)

•

La bronche lobulaire est toujours accompagné par une branche de l’artère pulmonaire (qui se divise comme l’arbre bronchique) : l’artère lobulaire. o Il y a autant de bronche lobulaire que l’artère lobulaire. o Au niveau de l’alvéole : l’artère pulmonaire forme un capillaire pulmonaire (élément le plus distal de la chaine). Les échanges gazeux ont lieux entre l'alvéole et le capillaire pulmonaire.

•

Après les échanges gazeux, les veines pulmonaires ramènent le sang riche en O2 vers l’atrium gauche. - Les veines pulmonaires ne sont pas satellites des artère pulmonaires. - Elles cheminent dans les cloisons conjonctives de l’interstitium pulmonaire.

•

L’arc bronchique est entouré par l’Intersticium pulmonaire!: tissu de soutien élastique, il forme des cloisons qui limitent les lobules pulmonaires.

E. Les cavités pleurales Le poumon est entouré par la plèvre : séreuse à 2 feuillets : o viscéral : adhérent du poumon. Il tapisse les scissures et se réfléchit autour du Hile. Il est en continuité avec l’intersticium. o pariétal : adhérent aux structures de voisinage (cage thoracique, diaphragme..) par le fascia endo-thoracique. Il n’a pas le même épaisseur selon le segment de la plèvre. Le feuillet pariétal a 3 segments!: - Médiastinal qui répond au médiastin. Fascia intermédiaire, bien individualisé - Costal!qui répond aux espaces intercostaux. Fascia épais, bien individualisé - Diaphragmatique qui répond au diaphragme. Fascia très fin, mal individualisé Les plèvres sont en continuité au niveau du hile : c'est la ligne de réflexion.

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o La réflexion de la plèvre délimite entre les 2 feuillets les cavités pleurales dans lesquelles se trouve un film liquidien. o Cette réflexion au niveau du hile n'est pas complète, mais elle continue en bas en constituant le ligament pulmonaire.

•

Cette plèvre forme 4 culs de sac ou récessi pleuraux. ✓ Costo-médiastinal antérieur (bord antérieur du poumon) ✓ Costo-médiastinal postérieur (bord postérieur) ✓ Costo diaphragmatique ✓ Médiastino-diaphragmatique

➡ A chaque angles : il y a un cul de sac. ➡ Le sommet du poumon : apex pulmonaire ➡ Le sommet de la plèvre : dôme pleural

F. Les rapports des poumons et de la plèvre Anatomie topographique!: projection de la plèvre et des poumons sur la cage thoracique. Cul de sac au niveau de la plèvre et bords au niveau des poumons Le poumon reste au moins 1 étage intercostal au dessus de la plèvre. Recessus costo-médistinal antérieur : 3 segments o

Supérieur : articulation sterno-claviculaire (angle sternal), oblique en BS et vers la ligne médiane, 2ème arc costal

o

2ème segment : sur la ligne médiane entre le 2 et 4ème arc costal. Les 2 plèvres droites et gauches se touchent presque.

o

3ème segment : projection oblique en BS et en DH -

à droite pour atteindre le 6ème arc costal

-

à gauche pour atteindre le 6ème arc costal, à 3 cm de la ligne médiane (sternum)

Recessus costo-diaphragmatique : bord inférieur de la plèvre

II)

o

Sur la ligne médio-claviculaire : projection au 7è arc costal

o

Sur le ligne axillaire moyenne : projection au 10ème arc costal

o

Sur le ligne axillaire postérieure : projection au 11ème costal

La trachée P a g e 7 | 15

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Trachée : partie initiale de l'arbre respiratoire, conduit fibro-cartilagineux, empilement d’anneaux cartilagineux incomplet ouvert en arrière. •

Fonction : échanges respiratoires entre le larynx (voie aériennes supérieures) et poumon.

•

Trajet : cervical puis thoracique (50%/50%)

•

Longueur : 12 à 14 cm de long :

•

✓ trajet cervical : 6-7cm ✓ trajet thoracique : 6-7cm •

Diamètre : antéropostérieure (14mm) et transversal (12mm) 12mm

•

Elle détermine le médiastin moyen.

Origine : elle fait suite au larynx •

Sous le cartilage cricoïde (cartilage le plus caudal du larynx, sous le cartilage thyroïde)

•

Bord inférieur C6

Trajet : vertical, descendant, en BS et en AR •

légèrement à droite de la ligne médiane.

•

Au niveau de la base du cou, la trachée est très antérieure et palpable.

Terminaison : bifurcation trachéale en TH5, légèrement à droite •

Elle se divise en 2 bronches : ✓ la bronche principale droite qui ventile poumon droit ✓ la bronche principale gauche qui ventile poumon gauche

•

La partie basse de la trachée est déviée à droite (aorte au niveau du bord gauche de la trachée) ➜ la bifurcation est donc toujours décalée : les 2 bronches font un angle de 70° o Bronche principale droite : angle de 20° par rapport à la ligne médiane P a g e 8 | 15

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o Bronche principale Gauche : 50° La bronche principale droite continue (à 20° près) l’axe de la trachée.

Configuration externe •

La trachée est un conduit fibro-cartilagineux semi-rigide : o le côté cartilagineux permet la rigidité o le coté fibreux permet la souplesse

•

Elle est formée de 15 à 20 anneaux cartilagineux incomplets (ouverts en AR) = anneaux trachéaux

•

Les anneaux cartilagineux sont fermés en arrière par : ✓ Une membrane fibreuse, assurant l'étanchéité entre les anneaux : cela permet à la trachée de s'allonger lors de l'inspiration. ✓ Un muscle trachéal, innervé par le SN autonome. En se contractant/dilatant, il augmente/diminue la taille de la lumière de la trachée.

Configuration interne •

En dedans on trouve une muqueuse : glandes séreuses. o Epithélium cilié ramenant les poussières vers le carrefour aérodigestif. o La partie terminale de la trachée, on trouve la saillie de l’aorte, qui entraîne une petite compression de la trachée sur son bord gauche. Sous la bifurcation, on trouve la carina. o Elle contient des glandes séreuses, glandes muqueuses qui permettent d'humidifier l'intérieur de la trachée et de former le mucus.

III)

Les racines du poumon = pédicule pulmonaire

Racines du poumon : éléments du hile pulmonaire P a g e 9 | 15

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2 types d’éléments : ➢ Vaisseaux fonctionnels!(éléments fonctionnels): participent à l’hématose : échanges gazeux avec les voies aériennes (artères pulmonaires et veines pulmonaires " petite circulation (avec un débit identique) ➢ Pédicule bronchique!(éléments trophiques, nourriciers) : participe à la vie du poumon, (artères bronchiques (naissent segment 3 de l’aorte) et veines bronchiques). Petit calibre, petit débit.

A. Les bronches Bronche principale droite (ou bronche souche) : •

Elle nait de 20° par rapport à l’axe de la trachée.

•

Verticale vers le bas, en arrière et, à droite

•

Courte : 2 cm de long

•

Elle se divise en 3 bronches : o Bronche lobaire supérieure, naissant perpendiculairement (HT, AR, droite) par rapport à la bronche principale droite. Elle ventile le lobe supérieur du poumon droit. Elle se divisent en 3 bronches segmentaires. o Bronche intermédiaire, courte, donnant rapidement 2 bronches de sa face antérieure : ✓ Lobaire moyenne qui se dirige en AV, en bas et à droite, ventilant le lobe moyen (donne 2 bronches segmentaires). Elle nait de sa face antérieure. ✓ Lobaire inférieure qui se dirige en bas, AR et à droite, ventilant le lobe inférieur (donne 5 bronches segmentaires). Elle continue l’axe de la bronche intermédiaire. Elle nait de sa face postérieure.

Bronche principale gauche •

Elle nait de 50° par rapport à l’axe de la trachée

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•

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+ horizontale que la principale droite, se dirige bas, en arrière et, à gauche

•

Longue : 5 cm de long, diamètre de 11-12mm

•

Elle se divise en 2 bronches : o Bronche lobaire supérieure, perpendiculairement par rapport à la bronche principale, oblique en haut et en avant. Elle se divise rapidement en 2 bronches : ▪

La bronche lingulaire, qui descend, équivalente de la bronche lobaire moyenne droite

▪

La bronche culminale (= apicale) qui remonte, équivalente de la bronche lobaire supérieure droite

o Bronche lobaire inférieure continuant l'axe de la bronche principale, ventile lobe inférieure du poumon gauche (donne 5 segments)

B. Les pédicules bronchiques (vaisseaux trophiques) •

Pédicule : artères + veines + nerfs + vaisseaux lymphatique

•

Pédicule bronchique : ensemble des vaisseaux assurant la trophicité.

•

3 artères bronchiques (naissent du segment 3 de l’aorte) : ✓ 1 seule artère bronchique à droite : passant en arrière de la bifurcation trachéale et de l’oesophage, nait d'un tronc commun avec la 4ème artère intercostale postérieure droite = le tronc broncho-intercostal. Elle gagne la face postérieure de la bronche principale droite. ✓

2 artères bronchiques gauches!: o Une supérieure gauche, en avant de la bronche principale o Une inférieure gauche, en arrière de la bronche principale

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•

Les artères bronchiques sont en arrière de l’arbre bronchique.

•

La vascularisation principale du poumon est postérieure.

•

En effet les bronches vont se diviser une 20aine de fois jusqu’à la bronche supralobulaire puis 60 à 100 fois à l’intérieur du lobule, à chaque fois on a la même division artérielle pour assurer la vascularisation de tous les segments pulmonaires

•

Veines bronchiques se drainent dans le système azygos : ✓ Veine bronchique gauche dans la veine hémi-azygos accessoire ✓ Veine bronchique droite dans la veine azygos

•

Système nerveux autonome (végétatif) o Parasympatique : nerf vague (X) ils sont en arrière de la racine des poumons. o Sympathique : provient du sympathique (plexus) thoracique.

3 réseaux importants : o rétrobronchique o sous bronchique o prébronchique principal

C. Les vaisseaux fonctionnels (assurant l’hématose) Origine : Elle nait de la face antérieure du ventricule droit, en avant de l’aorte.

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Trajet : Elle a un trajet inverse par rapport à l’aorte : ! Le segment 1 de l’aorte est dirigé en haut, vers la droite et vers l’avant. ! L’artère pulmonaire est dirigé en haut, en arrière et à gauche. ➡ L’aorte et l’artère pulmonaire s'enroulent autour l'une de l’autre. ➡ Tous les 2 sont entourés dans le péricarde. Quand l’artère pulmonaire arrive à la FP de l’aorte, elle se divise en 2 branches : ▪ Artère pulmonaire droite!pour le poumon droit o

Elle nait à angle droit, passe en arrière du segment 1 et en arrière de la VCS.

o

Elle a un trajet horizontal.

o

En avant et un peu en dessous de l’arbre bronchique.

▪ Artère pulmonaire gauche, pour le poumon gauche. o

Elle suit l’axe de l'artère pulmonaire (oblique vers HT, en AR et à gauche)

o

Elle passe au-dessus et en arrière de l’arbre bronchique.

o

Plus haute que la branche droite

o

Elle surcroise la bronche principale gauche

La division des artères pulmonaires : ➢ n’est pas calquée sur la division des artères bronchiques. ➢ est calquée sur la division de l’ARBRE BRONCHIQUE (= BRONCHES) !!!!!

2 à gauche, et 2 à droite. Elles sont dans un plan antérieur par rapport aux artères pulmonaires et à l’arbre respiratoire (plan veineux puis artérielle puis bronchique) : •

La supérieure droite a 2 racines : P a g e 13 | 15

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o Racine supérieure draine le lobe supérieur o Racine inférieure draine le lobe moyen •

L'inférieure droite a 2 racines (inférieure et supérieure) qui drainent le lobe inférieur.

•

La supérieure gauche a 2 racines : o Racine supérieure draine le culmen o Racine inférieure draine la lingula

•

L'inférieure gauche a 2 racines (inférieure et supérieure) qui drainent le lobe inférieur.

IV)

Arbre trachéo-bronchique

Coupe en TH5 ▪

Bifurcation trachéale en Th5 : elle forme les 2 bronches principales droite et gauche. ! En arrière de cette bifurcation : l’œsophage.

▪

Aorte : segment I en avant (médiastin antérieur), segment III en arrière (médiastin postérieur). ! La bifurcation de l'artère pulmonaire passe en arrière de l'aorte. ! L’artère pulmonaire, se dirige en arrière et se divise en 2 branches : ➢ une branche droite qui part à ...