Seram 2014 S-0641 - Descripción Radiológica PDF

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Descripción Radiológica...

Description

Valor diagnostico de la imagen PET-RM en tumores ginecológicos. Comparación con PET-TC y RM Award:

Certificado de Mérito

Poster No.:

S-0641

Congress:

SERAM 2014

Type:

Presentación Electrónica Educativa

Authors:

E. Alvarez Moreno , A. Maldonado Suárez , S. Fuertes Cabero , 1 1 L. Gonzalez Cortijo , R. Sainz de la Cuesta , V. Martinez de

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Vega ; Madrid/ES, Pozuelo de Alarcón/ES Keywords:

Caracterización de tejidos, Metástasis, Neoplasia, Radioterapia / Oncología, Cirugía, Estudios comparativos, PET-RM, PET-TC, RM-Difusión/Perfusión, Medicina nuclear, Oncología, Genital / Aparato reproductor femenino

DOI:

10.1594/seram2014/S-0641

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Objetivo docente • •

Revisar el estado actual y la utilidad clínica de la imagen PET-RM en los tumores ginecológicos pélvicos. Comparar su rendimiento diagnóstico frente al PET-TC y a la RM

Revisaremos la literatura actual y nuestra experiencia clínica con el fin de proporcionar una visión general del potencial de la combinación PET-RM, intentando determinar la utilidad clínica que presenta la fusión de ambas modalidades frente a cada técnica por separado en los distintos contextos clínicos que se presentan en el manejo de tumores ginecológicos.

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Images for this section:

Fig. 1: FUSÓN PET-RM © Diagnostico por imagen, Hospital Quiron Madrid - Madrid/ES

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Revisión del tema INTRODUCCIÓN

La forma de seguimiento clásica de los tumores ginecológicos ha sido mediante CT. Nuevas técnicas emergentes como PET-TC y la RM con difusión(DWI) que aúnan la imagen anatómica con la funcional están cambiando el manejo de estos pacientes, permitiendo valorar la respuesta al tratamiento y el diagnostico precoz de recidiva local, peritoneal y a distancia. En nuestro centro el seguimiento de pacientes con tumores ginecológicos, ya sean tratados con cirugía, quimio y/o radioterapia es con RM abdominal y pélvica con difusión (DWI) y/ o PET-TC. Las nuevas técnicas funcionales/metabólicas emergentes basadas en DWI y PET cada vez son más empleadas en Oncología. Se basan en el diferente comportamiento fisiopatológico que presenta el tejido tumoral como mecanismo de contraste, ya sea por diferente vascularización, mayor consumo de glucosa o diferente celularidad. Estas técnicas funcionales/metabólicas están siendo cada vez más utilizadas en la detección tumoral, monitorización de la respuesta al tratamiento y detección de enfermedad recurrente. EL PET-TC es una técnica de diagnostico que ha supuesto una revolución en los últimos 10-15 años en Oncología. Se basa en la combinación de una técnica metabólica, no anatómica per se como es el PET que mide el metabolismo glícídico de los órganos sanos y patológicos, con otra anatómica como el TC. El radiofármaco más utilizado en el 18F-Fluoro-2-deoxyglucosa (FDG), que se trata de un análogo de la glucosa que se inyecta al paciente, es transportado a través de la membrana celular y activamente metabolizado por las células, en especial las tumorales. Los tumores que son visualizados por el PET tienen ratios de metabolismo de glucosa mayores que los tejidos sanos que lo rodean. La RM es la técnica de imagen con mayor resolución de contraste, y por tanto la técnica de elección para valorar la patología de la pelvis femenina Los recientes avances técnicos han permitido la incorporación de la secuencia de difusión (DWI) a los estudios de body. Se basa en la medición de la capacidad de las moléculas de agua de moverse libremente por los tejidos. De esta manera da información indirecta de la celularidad y de la integridad de las membranas. Los tejidos patológicos y

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tumorales presentan una mayor restricción la difusión de las moléculas de agua debido a la mayor celularidad y alteración de membranas que los tejidos sanos, presentando un comportamiento hiperintenso en la secuencia de DWI. Una limitación de la DWI es su escasa resolución anatómica debido a la supresión de la señal del fondo. Por lo tanto los mapas de ADC y las secuencias ponderadas en DWI nunca deben interpretarse aisladamente respecto a las imágenes anatómicas en T2 o T1-postgadolinio, permitiendo las estaciones de trabajo la obtención de imágenes PET-DWI mediante corregistro semiautomático que permiten valorar simultáneamente la información anatómica y la funcional, de forma análoga al PET-TC Fig. 2 on page 13 Recientemente se incorporó a la práctica clínica la imagen de corregistro PET-RM de forma retrospectiva. Combina la imagen meabólica de PET, con la imagen anatómica de la RM, muy superior en la pelvis femenina al CT incluso cuando se emplean altas dosis de radiación o contraste Fig. 1 on page 25 , Fig. 3 on page 13,Fig. 5 on page 15 , Fig. 7 on page 17 ,Fig. 8 on page 18 , Fig. 9 on page 19 , Fig. 10 on page 20 , Fig. 13 on page 23 . Existen varios artículos en la literatura que describen la utilidad clínica del PET-RM en tumores ginecológicos (1-7)

PET-RM

En nuestro hospital las indicaciones de RM o PET-TC para el diagnóstico y seguimiento de tumores ginecológicos no están claramente determinadas. Como práctica habitual, en caso de cáncer de ovario suele indicarse RM con DWI para valorar enfermedad o recidiva peritoneal. El empleo del PET-TC se reserva en casos de sospecha de enfermedad extraperitoneal o ganglionar . También en ocasiones por deseo del paciente, especialmente en pacientes claustrofóbico, se opta por el PET-TC En el caso de cáncer de útero, para la estadificación local suele realizarse RM con DWI, empleándose el PET-TC para la confirmación y estadificación ganglionar que pueda modificar el manejo quirúrgico. En el caso de sospecha de recidiva, suelen emplearse ambas técnicas indistintamente. De esta manera, en el transcurso de 5 años, hemos realizado ambas técnicas, de forma casi simultánea a 29 pacientes, permitiendo en estos casos la valoración complementaria de ambas frente a la imagen de fusión PET-RM

Para la obtención de la imagen PET-RM , las series tanto PET como RM son fusionadas de forma retrospectiva y semiautomática usando un software disponible y específico (Integrated registration Advantage Windows Workstation versión 4.5 General Electric

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Healthcare Technology). Este software ha sido empleado en otros estudios previamente publicados de fusión (1-7). El alineamiento de los tres planos se establece comprobando la superficie corporal y la posición de los órganos metabólicamente activos como la columna y el hueso. Cuando la fusión semiautomática no es precisa, ésta se realiza de forma manual o se estudian las imágenes de ambas técnicas de forma aislada pero simultánea

CANCER DE OVARIO

Las utilidades de las técnicas de imagen en el cáncer de ovario son la caracterización de una masa ovárica como probablemente benigna o maligna, determinar la diseminación de una lesión maligna (estadificación), determinar el probable origen ovárico de una paciente que debuta con carcinomatosis peritoneal, detección de recurrencia y la respuesta al tratamiento quimioterápico fundamentalmente Para el screening de masas ováricas la técnica de elección es la ecografía transvaginal (ETV). Aunque es la técnica con mejor relación entre coste y efectividad tanto en la detección como en una primera caracterización de las masas ováricas, resulta una técnica operador y paciente dependiente, muy sensible pero poco especifica. Para disminuir los falsos positivos de ETV se utilizan la RM y actualmente el PET. Yamamoto et al (12) y Risum et al (13) determinaron que el valor del SUV (standardized uptake value) o grado de captación de FDG en una masa pélvica es de gran utilidad para diferenciar entre masas benignas y malignas, con una sensibilidad para diagnosticar masas malignas pélvicas del 100% y una especificidad del 93%. Sin embargo, el TC del PET-TC carece de la resolución de contraste de la RM, que ha demostrado un alto valor en la caracterización de las masas ováricas por su alta resolución de contraste permitiendo la determinación de la presencia de grasa( teratomas) o sangrado crónico( endometriomas) .Los criterios de sospecha de malignidad de una masa ovárica (34) son: masa sólida, pared engrosada más de 3 mm, septo de más de 3 mm, presencia de vegetaciones o nódulos sólidos, necrosis, o signos secundarios de malignidad como afectación de órganos pélvicos, ascitis, o adenopatías asociadas .Estos criterios tienen una sensibilidad del 91- 100% y una especificidad del 91-92%( 14) . Existen varios artículos en la literatura acerca de la aplicación clínica de la DWI en el diagnóstico de masas ováricas quísticas (4,6, 15-17). La gran heterogeneidad en la presentación de tumores ováricos hace que la DWI aunque pueda ser de ayuda para diagnostico diferencial entre lesiones benignas y malignas, no es una herramienta que aisladamente sea útil, debido a que la sangre y la grasa artefactan los valores de ADC. En el caso de tumores quísticos malignos, los valores de ADC son muy variables, un

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fenómeno atribuible a la gran variedad morfológica (15-17), con un papel limitado de la difusión para distinguir entre masas quísticas benignas y malignas. La estadificación del cáncer de ovario es quirúrgica e incluye histerectomía abdominal, doble anexectomía, linfadenectomía de ganglios paraaórticos y retroperitoneales, extirpación del omento, así como biopsias del peritoneo y del diafragma y citología del lavado peritoneal. La clasificación se realiza por estadios según la FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia). La TC y la RM muestran su mayor aportación en el estudio de las relaciones del tumor con las estructuras vecinas y en establecer la extensión de la enfermedad a distancia. La capacidad de detección de metástasis hepáticas para ambas técnicas se estima en un tamaño mínimo de 5 mm. Sin embargo, ni la RM convencional ni la TC son capaces de excluir extensión local microscópica, metástasis peritoneales inferiores a 10 mm o metástasis en ganglios no aumentados de tamaño. La sensibilidad y especificidad del TC con contraste y del RM con contraste son del 85-93%, 78-96% y 95, 80% respectivamente (18). La incorporación de la DWI como secuencia funcional es de gran ayuda para la valoración de implantes peritoneales, los cuales son claramente visibles como una señal anormal hiperintesa en comparación con los órganos adyacentes como el intestino delgadoFig. 3 on page 13 Fig. 4 on page 14 Fig. 5 on page 15 Fig. 6 on page 16. Fujii et al (19) demostró que la difusión es altamente sensible (90%) y especifica(95,5%) para la evaluación de la diseminación peritoneal y tiene igual o superior valor a la secuencia con contraste intravenoso en tumores ginecológicos, siendo necesario el estudio simultaneo con las secuencias convencionales para evitar FN de la DWI especialmente en los casos de hiperintensidad esplénica o artefactos por distorsión de los órganos con aire

El cáncer de ovario suele diagnosticarse en estadios finales de la enfermedad con carcinomatosis peritoneal o metástasis a distancia (FIGO IIIC y IV), disminuyendo la supervivencia al 20-40% en el estadio IIIC y al 10% el estadio IV (6). La citorreducción completa se ha demostrado como el factor pronóstico aislado más importante de la enfermedad. En pacientes con enfermedad avanzada en que la diseminación tumoral excluya la posibilidad de citorreducción óptima, la quimioterapia neoadyudante seguida de cirugía de intervalo representa una alternativa válida. Las técnicas de imagen seleccionan los pacientes no candidatos para cirugía tanto en el diagnóstico de enfermedad primaria como en el seguimiento. Las localizaciones anatómicas inoperables que predicen citorreducción subóptima son(4): ascitis masiva, afectación del mesenterio, hilio hepático, parénquima hepático o superficie hepática mayor de 2 cm, parénquima esplénico, hilio esplénico, saco menor, diafragma, ganglios suprarrenales peri aórticos, paredes pélvicas o uréteres , diseminación peritoneal

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miliar y engrosamiento peritoneal Fig. 4 on page 14 Fig. 5 on page 15 Fig. 6 on page 16 . Aunque el PET-TC supera ampliamente al TC para la detección de adenopatías y metástasis a distancias, ambos pueden subestimar la enfermedad peritoneal especialmente en la afectación mesentérica y serosa intestinal , siendo muchas veces necesaria la estadificación quirúrgica por laparoscopia para determinar la operabilidad. En estos casos la resonancia magnética con DWI aumenta la precisión en la estadificación de la carcinomatosis peritoneal, especialmente en estos casos con afectación mesentérica o superficie serosa de órganos intestinales, así como las lesiones subcentimétricas y la diseminación miliar. El valor de la DWI para la valoración de la operabilidad de pacientes con cáncer de ovario y carcinomatosis peritoneal ha sido recientemente valorado por Espada et al (4) determinando que la inclusión de la secuencia de DWI abdómino-pélvica permitía la predicción de citorreducción subóptima con una precisión global del 91,1% evitando laparotomías innecesarias, con una sensibilidad del 75% y una especificidad del 96%, si bien este estudio no comparaba los resultados con elPET-TC. La posibilidad de afectación metastásica extraperitoneal hace que la RM con DWI de cuerpo entero (WBDWI-MRI) pueda ser una buena herramienta en la valoración de estas pacientes (6). Michelsen et al(6) demostraron que la RM de cuerpo entero con DWI es más precisa para la valoración de enfermedad primaria, peritoneal y a distancia que la TC o PET-TC en el cáncer de ovario, con una precisión del 91 % para enfermedad peritoneal comparada con TC (75 %) y PET-TC (71 %). La RM con DWI de cuerpo entero y el PET-TC mostraron una precisión del 87 % para la enfermedad retroperitoneal en comparación con el TC (71 %) Fig. 5 on page 15

CANCER DE UTERO: CERVIX Y ENDOMETRIO

El diagnóstico del cáncer de útero es clínico en la mayoría de los casos, mediante exploración física, histeroscopia y biopsia, empleándose las técnicas de imagen para la estadificación, planificación quirúrgica y seguimiento de la enfermedad. La ecografía transvaginal y la TC pélvica presentan cifras bajas de sensibilidad y especificidad para valorar los diferentes signos en los que se basa la clasificación FIGO. Los factores que más influyen en el pronóstico de esta enfermedad son: el tamaño tumoral ,la extensión parametrial, miometrial o peritoneal a ganglios linfáticos y a órganos vecinos, como el recto o la vejiga.

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De esta manera, adquiere gran importancia realizar una estadificación correcta y precisa de la enfermedad, fundamentalmente local, dado que el abordaje terapéutico será diferente según el mismo. En el caso del cáncer de cérvix Fig. 7 on page 17 Fig. 8 on page 18 Fig. 9 on page 19 tanto el cáncer primario cervical, como los ganglios linfáticos y las metástasis muestran una gran avidez para la FDG, de manera que el PET demuestra captación cervical patológica en virtualmente todos los pacientes con cáncer de cérvix( 23). Por otro lado, para la estadificación local del cáncer de útero, la RM sigue siendo de elección por su alta resolución anatómica y tisular, de la que carece el PET-TC, permitiendo valorar la invasión del estroma cervical parametrios, miometrio, cuerpo uterino, vagina, recto y vejiga. A las secuencias clásicas potenciadas en T2 y al estudio dinámico con gadolinio, se incorpora la DWI. Está demostrada la gran utilidad que tiene la cuantificación del ADC para diferenciar lesiones malignas de la cavidad endometrial y cervical. (24-26). Kilickesmez et al (29) proponen un valor de corte de 1,05 x 10#3 mm2/ s para diferenciar lesiones benignas de malignas, con una sensibilidad, especificidad y precisión de 95.83%, 94.55%, and 94.94%, respectivamente

Para la planificación de la radioterapia, la RM y PET-TC son también de gran ayuda . Ambas técnicas asociadas al avance paralelo del software para el estudio tridimensional del tumor, permiten planificar adecuadamente el tratamiento (28) .Además son de gran utilidad para medir la a la quimio-radioterapia .Schwarz et al (29) demostró que aproximadamente el 75% de estos tumores decrecen de tamaño y de actividad metabólica durante el curso de la irradiación, siguiendo un patrón exponencial siendo predictivo de la supervivencia a largo plazo la ausencia de actividad metabólica por PETTC tres meses después de completar la braquiterapia Fig. 14 on page 24 La DWI como técnica funcional es también útil para monitorizar el tratamiento. Naganawa et al (31) encontró aumento significativo de los valores de ADC en pacientes con cáncer de cérvix tratados con quimio y radioterapia combinadas. La DWI y la secuencia dinámica tras la administración de gadolinio son complementarias en la determinación de la respuesta al tratamiento y deben ser interpretadas con conocimiento específico del plan de tratamiento de esa paciente. El diagnostico de recurrencia local preclínica tiene un gran impacto en el manejo y supervivencia de estos pacientes Fig. 10 on page 20 Fig. 11 on page 21 Fig. 12 on page 22 Fig. 13 on page 23 .El seguimiento clásico con métodos de imagen se realiza con CT de abdomen y pelvis y placa de tórax. La CT raramente muestra evidencia de enfermedad en pacientes asintomáticas( 32).Brooks el al (33)demostraron que el uso rutinario de PET-TC en el seguimiento de pacientes con cáncer avanzado

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de cérvix tiene claro impacto en su supervivencia al permitir diagnosticar recurrencias asintomáticas, lo que aumenta la supervivencia a largo plazo de 40% al 90%. Kitajima el al (34) demostró una sensibilidad del 91% y una especificidad del 94% del PET-TC para detectar recidiva en pacientes con sospecha clínica; y comparando los resultados del PET-TC con respecto a los resultados del CT, demostraron que el 92% de las pacientes tenían cambios en el manejo clínico debido al empleo de PET-TC frente al TC sólo. En contraposición , en muchos centros sigue siendo la RM asociado a DWI con su mayor capacidad tisular y multiplanar de elección en el seguimiento de pacientes con cáncer de cérvix avanzado ofreciendo excelente información de la invasión de la recidiva de estructuras locales, mostrando el tumor recurrente como una masa heterogénea en las imágenes en T2, con captación variable en el estudio dinámico tras la administración de gadolinio y bajos valores de ADC. La fusión de ambas imágenes imágenes PET-RM o estudio complementario permite más exactitud diagnostica en el estudio del tumor primario al combinar la excelente resolución espacial y de contraste de la RM con una técnica metabólica tan sensible como el PET, si...