Seram 2012 S-0657 - .... PDF

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Infecciones en cabeza-cuello según los espacios anatómicos Poster No.:

S-0657

Congress:

SERAM 2012

Type:

Presentación Electrónica Educativa

Authors:

J. C. Tortajada Bustelo, M. Prenafeta Moreno, C. Spinu, M. Cufi Quintana, A. Rovira Gols, A. Carvajal; Sabadell/ES

Keywords:

Infección, Absceso, Educación, TC, RM, Oído / Nariz / Garganta, Cabeza y cuello

DOI:

10.1594/seram2012/S-0657

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Objetivo docente Conscientes de que el cuello a priori puede presentar una anatomía compleja dado las diferentes estructuras que contiene y sus interrelaciones, intentaremos realizar un repaso anatómico de los diversos espacios radiológicamente reconocibles a partir de los procesos infecciosos agudos que los pueden comprometer.

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Revisión del tema REPASO ANATÓMICO _

ANATOMÍA DE LA ÓRBITA El esqueleto óseo de la órbita está formado por siete huesos: frontal, esfenoidal, malar, palatino, etmoides, lacrimal y maxilar superior. La pared medial y el suelo orbitario son extremadamente delgados, mientras que el techo orbitario y la pared lateral son las más gruesas y resistentes. El vértice o ápex orbitario es un pequeño tabique óseo que se proyecta inferior y medialmente desde el ala menor del esfenoides formando el canal óptico.

Fig. 1: Anatomía de la órbita ósea. 1- Hueso maxilar, 2- Hueso malar, 3- Hueso frontal, 4- Hueso lagrimal, 5- Lámina papirácea del etmoides, 6- Ala menor del esfenoides, 7- Ala mayor del esfenoides, 8- Apófisis orbitaria del hueso palatino, Page 3 of 46

9- Fisura orbitaria superior, 10- Fisura orbitaria inferior, 11- Surco infraorbitario, 12Agujero infraorbitario, 13- Canal óptico, 12 Escotadura supraorbitaria. References: Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taulí (Sabadell) - Sabadell/ES · Canales y fisuras orbitarias:

Fig. 2: Canales y fisuras orbitarias References: Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taulí (Sabadell) - Sabadell/ES El contenido orbitario se encuentra compartimentalizado por estructuras que actúan a modo de tabiques, que son: el periostio, los músculos rectos que forman una pirámide o cono muscular, el septum orbitario (fina lámina de tejido fibroso que se origina en el periostio orbitario y que se inserta a nivel del tarso palpebral) y la cápsula de Tenon (cápsula fibrosa que rodea al ojo desde detrás del limbo hasta el nervio). Así el contenido orbitario es dividido en espacios o compartimentos; desde fuera hacia adentro de la órbita son: - Espacio preseptal: anterior al septum orbitario. Contiene la grasa palpebral y las vías lacrimales. - Espacio postseptal: posterior al septum orbitario. Lo podemos subdividir en : • • • •

Espacio subperióstico o periórbita: entre el periostio y las paredes orbitarias. Es un espacio virtual. Espacio periférico o extraconal: entre el periostio y el cono orbitario (músculos rectos). Espacio intracónico: dentro del cono orbitario. Ápex orbitario: en el vértice orbitario en comunicación con el canal óptico y las hendiduras orbitarias. Contiene las inserciones de los músculos (anillo de Zinn) y la entrada de la arteria oftálmica y el nervio óptico.

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Fig. 3: Anatomía de los espacios orbitarios. References: Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taulí (Sabadell) - Sabadell/ ES

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Fig. 4: Correlación anatómica con estudio TC: 1- Nervio óptico, 2- Ms recto superior, 3- Ms recto lateral, 4- Ms recto inferior, 5- Ms recto medio, 6- Ms oblicuo inferior, 7Ms oblicuo superior, 8- Ms elevador del parpado superior, 9- seno maxilar, 10- celdas etmoidales, 11- lamina papiracea, 12- lamina cribosa, 13- seno esfenoidal, 14- cornete medio, 15- cornete inferior, 16 glándula lagrimal. References: Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taulí (Sabadell) - Sabadell/ES ANATOMÍA DE LAS CAVIDADES NASALES FOSAS NASALES:

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Las fosas nasales son dos cavidades anfractuosas situadas en medio del macizo facial que se extienden desde el orificio nasal externo (narina) hasta la coana (y desde aquí se continúan con la rinofaringe), separadas por el tabique nasal. Paredes orbitarias: Pared superior: formada por los huesos propios, la espina del hueso frontal, la lámina cribosa y el cuerpo del esfenoides. Pared inferior: formada por el paladar duro. Pared medial: es el tabique nasal, que está constituido por el cartílago septal, la lámina perpendicular del etmoides y el vómer. Pared lateral: es la más compleja. En ella se identifican tres o cuatro cornetes que delimitan lateralmente unos espacios, los meatos: • •

•

-Meato inferior: delimitado por el cornete inferior. Drena el conducto nasolacrimal. -Meato medio: delimitado por el cornete medio. Se aprecian dos relieves óseos que dan lugar a dos estructuras importantes: la bulla etmoidal y la apófisis unciforme; ambas limitan el canal uncibullar donde tiene lugar el drenaje del seno frontal, la mayor parte de las celdas etmoidales anteriores y el seno maxilar. La extremidad ántero-superior del canal uncibullar es estrecha, se llama infundíbulo, y su porción inferior es más ancha y se denomina hiatus semilunar, que es donde drena el seno maxilar. -Meato superior: queda delimitado por el cornete superior. Drenan las celdas etmoidales posteriores y el seno esfenoidal.

SENOS PARANASALES: Los senos paranasales son expansiones de las cavidades nasales al interior de los huesos craneales: • • •

Frontal: su suelo forma parte del techo de la órbita (y en el se encuentra el canal del nervio infraorbitario), y su pared posterior forma la cara anterior de la fosa craneal anterior. Maxilar: su pared superior corresponde al suelo de la órbita, donde se localiza el nervio infraorbitario. Etmoides: formado por varias celdas neumatizadas; en ocasiones "invaden" al cornete medio que presenta una aspecto neumatizado (denominándose concha bullosa). El techo etmoidal (lámina cribosa y la apófisis crista galli) forman parte de la base del cráneo. La pared lateral es la lámina papirácea, que a su vez forma la pared medial de la órbita.

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•

Esfenoides: con tamaño y formas variables, y con un septum en situación paramedial. La pared superior se relaciona anatómicamente con la hipófisis. El nervio óptico discurre por la pared lateral externa donde se encuentra la arteria carótida interna y el seno cavernoso.

Fig. 5: Correlación anatómica con imagenes TC: 1-seno maxilar, 2-conducto nasolagrimal, 3- seno frontal, 4- seno esfenoidal, 5- cornete medio, 6- cornete inferior, 7- apófisis unciforme, 8-bulla etmoidal, 9-agujero infraorbitario, ostium maxilar (flecha doble amarilla), ostium esfenoidal (flecha simple amarilla), 10- celdas etmoidales, 11-conducto nasofrontal, 12- lámina cribosa, 13-crista galli, 14- lámina papiracea, 15- huesos propios nasales, 16- tabique nasal, 17- apófisis palatina del maxilar, 18conducto palatino anterior, 19- conducto óptico, 20-canal redondo mayor, 21- canal vidiano References: Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taulí (Sabadell) - Sabadell/ES ANATOMÍA DE LA CAVIDAD ORAL Los límites de la cavidad oral son: el borde alveolar maxilar (anterior), paladar duro (superior), mejilla (lateral), amígdala lingual y paladar blando (posterior). Se divide en 3 espacios:

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• • •

Superficie oral mucosa: epitelio escamoso estratificado no queratinizado Raíz de la lengua: zona profunda de la línea media de la lengua bucal, por encima del milohioideo y por debajo de los músculos extrínsecos de la lengua; contiene los músculos geniohioideo y geniogloso. Espacio mandibular: el espacio mandibular se encuentra por encima del hueso hioides, y esta subdividido en 2 compartimentos por el músculo milohioideo: el espacio sublingual (localizado entre la mucosa oral y el músculo milohioideo, y el espacio submandibular (localizado entre el milohioideo y la fascia cervical superficial).

El espacio sublingual es parte de la cavidad oral, y por lo contrario el espacio submandibular se considera própiamente parte del cuello suprahioideo anterior. El espacio submandibular contiene la glándula submaxilar, ganglios linfáticos (niveles Ia y Ib), la parte caudal del asa del nervio hipogloso y el vientre anterior del músculo digástrico.

Fig. 6: Correlación anatómica con imagenes TC. Foto 1: a- Ms pterigoideo lateral, b- ms pterigoideo medial, c- ms masetero, d- parótida, e- espacio parafaríngeo. Foto 2: 1- Músculos intrínsecos de la lengua, 2- ms geniogloso, 3- ms genihioideo, 4ms milohioideo, 5- vientre anterior del ms digástrico, 6- ms platisma coli, 7- espacio sublingual. References: Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taulí (Sabadell) - Sabadell/ES

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Fig. 7: Correlación anatómica con imagenes TC. Foto 3 y 4: 1- Músculos intrínsecos de la lengua, 2- ms geniogloso, 3- ms genihioideo, 4- ms milohioideo, 5- vientre anterior del ms digástrico, 6- ms platisma coli, 7- espacio sublingual, a- glándula submaxilar, b -amígdala lingual, c- amígdala palatina. References: Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taulí (Sabadell) - Sabadell/ES ANATOMÍA CERVICAL Para analizar los procesos que afectan a la región de la cabeza y el cuello es necesario conocer los espacios anatómicos, sus relaciones, sus contenidos así como la distribución de la fascia cervical profunda, ya que dicha fascia delimita los espacios cervicales profundos. Podemos dividir el cuello en: - Cuello suprahioideo se define como el conjunto de espacios situados en la fascia profunda por encima del hueso hioides: espacio parafaríngeo, espacio de la mucosa faríngea, espacio masticador, espacio parotídeo, espacio vascular (o carotídeo), espacio retrofaríngeo y espacio perivertebral.

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- Cuello infrahioideo, por debajo del hueso hiodes. Algunos de estos espacios se continúan hacia arriba (suprahioideo) y/o hacia el mediastino, incluye los espacios: visceral, cervical posterior, vascular, retrofaríngeo y perivertebral.

FASCIAS CERVICALES: Los diferentes elementos musculares, nerviosos y vásculo-viscerales que constituyen el cuello están envueltos por membranas denominadas fascias y vainas. Su función radica principalmente en la compartimentalización de las diferentes regiones anatómicas y la contención de los músculos en la contracción. Fascia cervical superficial: es una capa delgada de tejido conectivo subcutáneo que se extiende entre la dermis y la fascia cervical profunda. Contiene el músculo platisma coli, tejido adiposo, terminaciones nerviosas y vasos linfáticos. Es considerado por algunos autores como una parte del panículo adiposo, y no como una fascia verdadera. Fascia cervical profunda: se divide en 3 capas (superficial, media y profunda), siendo estas las que determinan los espacios cervicales profundos: - La Superficial "reviste" los músculos esternocleidomastoideo, infrahioideos y trapecio. Determina el espacio masticatorio, parotídeo, y forma parte de la vaina carotídea. - La Media define el borde profundo del espacio de la mucosa faríngea, y también contribuye a formar parte de la vaina carotídea. - La Profunda rodea el espacio perivertebral y también contribuye la formación de la vaina carotídea. Emite un fascículo que se sumerge medialmente a la apófisis transversa vertebral, dividiendo el espacio perivertebral en prevertebral y paraespinal.

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Fig. 8: Anatomía cervical. Fascia cervical profunda y espacios anatómicos. References: Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taulí (Sabadell) - Sabadell/ES

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Fig. 9: Anatomía cervical. Fascia cervical profunda y espacios anatómicos. References: Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taulí (Sabadell) - Sabadell/ES PROCESOS INFECCIOSOS SEGÚN LOS ESPACIOS

INFECCIONES DE LA ÓRBITA: Los procesos infecciosos orbitarios se dividen según su localización respecto al septum orbitario en: preseptales (periorbitarios) y postseptales (orbitarios). CELULITIS PRE-SEPTAL Afecta al tejido blando anterior al septum orbitario. Se originan por diseminación de procesos infecciosos contiguos faciales, odontógenos, anexos oculares o puerta de entrada traumática.

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CELULITIS POST-SEPTAL Afecta al tejido blando posterior al septum orbitario. Se divide en: • • •

Intraconal: incluye a la musculatura de los rectos orbitarios y las estructuras delimitadas en su interior, dentro del cono orbitario: nervio óptico y grasa intraconal. Extraconal: entre el hueso orbitario y la fascia externa de los musculatura extraocular. Subperióstico: por debajo del periostio del hueso orbitario.

Suelen ocurrir como una complicación de una sinusitis por diseminación perivascular o por afectación por contigüidad (abscesos subperiósticos), como ya se ha mencionado en el apartado anterior. En el diagnóstico diferencial de la celulitis postseptal se incluye el pseudotumor orbitario, la miositis orbitaria y las neoplasias intra/extraorbitarias. El estudio de imagen está indicado cuando se plantea la duda entre afectación pre/ postseptal, y en la valoración del grado de la afectación postseptal. La indicación quirúrgica es necesaria para los abscesos intraconales, y los postseptales o subperiósticos que alteren la visión (fig 10).

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Fig. 10: Complicación orbitaria de una sinusitis máxilo-etmoidal: Se observa una colección hipodensa con realce periférico subperióstica orbitaria derecha adyacente a la lámina papirácea que protuye a la órbita causando una proptosis ocular, compatible con un absceso subperióstico. Rarefacción de la grasa orbitaria postseptal, compatible con componente de celulitis postseptal. También se observa un segundo absceso palpebral inferior (preseptal). References: Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taulí (Sabadell) - Sabadell/ES DACRIOCISTITIS: Se define como la inflamación y la dilatación del saco lacrimal, que se localiza a lo largo del cantus orbitario interno. Es secundaria a obstrucción del conducto nasolacrimal, por estenosis ductal o dacriolito.

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Fig. 11: Anatomia via lacrimal References: Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taulí (Sabadell) - Sabadell/ES La dacriocistitis se manifiesta como una afectación inflamatoria de las partes blandas en el cantus orbitario interno, conjuntivitis, y lagrimeo. El estudio TC contrastado esta indicado cuando se plantean dudas de diagnóstico diferencial entre celulitis pre/postseptal. En el TC se presenta como una imagen circunscrita hipodensa con realce periférico a nivel de la fosa lacrimal (fig 12).

Fig. 12: Dacriocistitis: Paciente que en el contexto de una sinusitis máxilo-etmoidal bilateral presenta una colección hipodensa con realce periférico a nivel del cantus orbitario interno de la órbita izquierda (asterisco), compatible con dacriocistitis. Engrosamiento y edema del tejido subcutáneo palpebral (flecha), compatible con celulitis preseptal asociada. References: Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taulí (Sabadell) - Sabadell/ES INFECCIONES SINUSALES: SINUSITIS Se define como sinusitis al proceso que cursa con inflamación de la mucosa que reviste a los senos paranasales. El diagnóstico de sinusitis aguda es clínico, y sólo es necesario una exploración de imagen (TC preferentemente) para descartar complicaciones. Clasificación de la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (1997), según la duración y los cambios subyacentes de la mucosa sinusal:

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Sinusitis aguda (< 1 mes): se presentan como una opacificación o un nivel hidroaéreo en un seno. Sinusitis subaguda (> 1 mes): si la infección no se resuelve, se produce un engrosamiento mucoso progresivo debido al proceso inflamatorio. Sinusitis crónica (>3 meses): los cambios son irreversibles. También se incluyen los pacientes que presentes >4 episodios al año o que repetidamente no respondan al tratamiento médico.

SINUSITIS FÚNGICA Existen cuatro grandes categorías de sinusitis fúngicas, basadas en la fisiopatología: - Colonización fúngica no invasiva (o micetoma) : se da en pacientes inmunocompetentes que presentan sinusitis recurrentes con mala respuesta al antibiótico; el hongo vive de una forma saprofítica en la mucosa sinusal. TC: se presenta en forma de opacificación/masa habitualmente de un solo seno con áreas centrales calcificadas, y engrosamiento y esclerosis de las paredes óseas sinusales (por inflamación crónica). RM: característicamente muestran una hiposeñal intrasinusal en las secuencias potenciadas en T2. - Sinusitis fúngica alérgica: consiste en una enfermedad sinusal benigna no invasiva que está en relación con una reacción de hipersensibilidad a antígenos fúngicos. TC: opacificación y expansión de múltiples senos con material hiperdenso en su interior. - Sinusitis fúngica invasiva crónica: afecta primariamente a personas inmunocompetentes en las que el hongo prolifera en la cavidad sinusal y penetra en la membrana mucosa de los senos afectados. El tratamiento es la evacuación quirúrgica y agentes antifúngicos (fig 13). - Sinusitis fúngica invasiva aguda o fulminante: afecta principalmente a pacientes inmunocomprometidos y presenta un curso rápidamente progresivo con evolución fatal en la mayoría de las ocasiones. El tratamiento consiste en la limpieza quirúrgica asociado a tratamiento antifúngico intravenoso (fig 14). En la sinusitis fúngica invasiva el pronóstico depende de un diagnóstico precoz. Desafortunadamente, no existen unos criterios diagnósticos específicos; la erosión ósea y la extensión extrasinusal son los signos más sugestivos en pacientes inmunocomprometidos, pero aparecen de forma tardía en el curso de la infección. Uno de los signos más precoces, pero poco específico, es el edema unilateral de la mucosa de la cavidad nasal, que sería más de lo esperado para una rinosinusitis habitual.

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Los patógenos implicados suelen ser el Aspergillus y hongos del orden Mucoraceae (incluyendo Rhizopus y Mucor). La mucormicosis tiene una predisposición por las órbitas, los senos cavernosos, la base del cráneo y la invasión perineural.

Fig. 13: Sinusitis fúngica crónica invasiva: Paciente diabética con cuadro de cefalea e inestabilidad de largo tiempo de evolución. Se observa ocupación del seno esfenoidal y de algunas celdas etmoidales, con calcificaciones centrales, y erosión de la pared posterior y superior del esfenoides RM: Hiposeñal T2 intrasinusal esfenoidal (*). ACIs segmento cavernoso sin alteraciones. En el estudio histológico se evidenció la presencia de hifas (Phialemonium curvatum, PCR-DNA) References: Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taulí (Sabadell) - Sabadell/ES

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Fig. 14: Sinusitis fúngica a...