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Radiología...

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Ecografía de la patología tiroidea difusa Poster no.:

S-0730

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

1

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3

M. S. Lombardo Galera , S. Romero Martín , P. Seguí Azpilcueta , 3 1

2

3

C. López Redondo ; Cordoba/ES, CóRdoba/ES, Córdoba/ES Palabras clave:

Tiroides / Paratiroides, Ultrasonidos-Doppler color

DOI:

10.1594/seram2012/S-0730

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Objetivo docente Conocer el aspecto ecográfico de las distintas formas de tiroiditis. Diferenciar las tiroiditis de otras formas de patología difusa tiroidea, benignas y malignas.

Revisión del tema Anatomía La glándula tiroides se encuentra situada en el compartimento infrahioideo. Presenta 2 lóbulos + 1 istmo +/- lóbulo piramidal. (Fig.1) Su tamaño medio es: • • •

Eje longitudinal: 4-6 cm Eje anteroposterior: 1.3-1.8 cm Grosor istmo: 4-6 mm

Vascularización: • •

Arteria y Vena Tiroidea Superior Arteria y Vena Tiroidea Inferior • VPS (velocidad pico sistólica) 15-30 cm/s en art. Tiroideo inferior • VPS 3-5 cm/s en arterias intratiroideas

Pruebas de imagen 1.

Ecografía

Es la prueba de elección para el inicio del estudio de la glándula tiroides. Se utilizan transductores de red lineal de alta frecuencia (7´5-15 MHz). Útil en descripción: aspecto parénquima, tamaño, número de nódulos, vascularización, adenopatías, invasión de estructuras adyacentes. También sirve como guía para PAAF/Biopsia, realizar seguimiento y control posttratamiento. Página 2 de 21

1.

TC y RM

Valorar la afectación ganglionar a nivel supraclavicular y cadena yugular. Afectación de estructuras distantes (metástasis). No diferencian entre lesiones benignas y malignas 1.

Gammagrafía

Correlación estructura y función glandular 1.

PAAF

De elección para nódulo tiroideo Estudio citopatológico

1.

Biopsia con aguja gruesa (BAG)

Indicaciones: Patología tiroidea difusa Tras 2ª PAAF no diagnóstica en nódulo tiroideo Uso de anestesia local

Trastornos tiroideos difusos 1.

De etiología autoinmune

Tiroiditis de Hashimoto Enfermedad de Grave 2. De etiología inflamatoria

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De Quervain (Granulomatosa subaguda) Linfocítica transitoria Aguda supurativa Riedel 2ª a fármacos (Amiodarona) Atrófica 3. Linfoma tiroideo 4. Enfermedad metastásica

TIROIDITIS DE HASHIMOTO O TIROIDITIS LINFOCITARIA CRÓNICA Proceso inflamatorio crónico en el que intervienen factores autoinmunitarios, con mayor afectación en mujeres de edad media. Principal manifestación: bocio indoloro + hipotiroidismo + adenopatías cervicales Hallazgos ecográficos (Fig. 2 y 3): • • • • • • • •

Disminución de la ecogenicidad del parénquima Textura ecográfica parenquimatosa grosera Vascularización-doppler: normal o disminuida / aumentada si hipotiroidismo Múltiples micronódulos hipoecoicos (1-6 mm) Tabiques fibrosos: aspecto pseudolobulado Adenopatías cervicales Evoluciona a atrofia tiroidea Forma de presentación nodular focal: • Nódulo sólido hiperecoico. "Caballero blanco" • Riesgo de degeneración maligna a Linfoma tiroideo • Masa sólida, hipoecoica, de márgenes mal definidos • Dx: buena transmisión posterior a través de la lesión

ENFERMEDAD DE GRAVES

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Causa más frecuente de hipertiroidismo en mujeres jóvenes. Enfermedad multisistémica de origen autoinmune. Hallazgos ecográficos (Fig. 4 y 5): • • • • • •

Aumento del tamaño glandular Mayor convexidad de los bordes anteriores Textura heterogénea Ecogenicidad parenquimatosa discretamente disminuida Ecografía Doppler color: Patrón hipervascular: "INFIERNO TIROIDEO" Ecografía Doppler espectral • Velocidad pico sistólica > 60 cm/s • Especificidad 100% y Sensibilidad 80% • Diagnóstico diferencial Graves/Tiroiditis • Reducción significativa de VPS tras el tratamiento médico

TIROIDITIS DE QUERVAIN O SUBAGUDA GRANULOMATOSA/VIRAL Enfermedad autolimitada. Suele producirse tras infección viral del tracto respiratorio superior. Hallazgos ecográficos (Fig. 6): • • • • •

Aumento del tamaño de la glándula tiroides Focos hipoecoicos dentro de parénquima normal Áreas mal definidas Tienden a alargarse a través del eje longitudinal Disminución de la vascularización con Doppler-color

TIROIDITIS LINFOCITARIA CRÓNICA / SILENTE / POSTPARTO Mujeres de 30-50 años. En pacientes con diabetes mellitus tipo 1 aumenta la prevalencia (3x). Es autolimitada y recurre en el 69% de los casos en posteriores embarazos. Hallazgos ecográficos (Fig. 7): •

Aumento del tamaño glandular

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• • •

Patrón ecográfico típico de la tiroiditis autoinmune crónica: Parénquima hipoecoico + Micronodulación + Fibrosis (tabiques hiperecoicos) Patrón hipervascular La glándula puede recuperar su aspecto normal

TIROIDITIS SUPURATIVA AGUDA Es un trastorno muy raro causado por una infección bacteriana (Staphylococcus/ Streptococcus). Aparece en niños y adultos jóvenes. Manifestación clínica: Dolor, calor y tumefacción cervical. Fiebre. Disfagia, disfonia. Síntomas compresivos Hallazgos ecográficos (Fig. 8): • • •

Aumento del tamaño glandular Parénquima hipoecoico Utilidad eco: Detectar ABSCESO • Masa heterogénea, hipoecoica, con restos en su interior, +/- tabiques, gas • Evaluar la extensión (faringe y mediastino superior)

ESTRUMA DE RIEDEL O TIROIDITIS FIBROSA INVASORA Causa no conocida. Produce inflamación + fibrosis de la glándula y tejidos adyacentes. Manifestaciones clínicas: bocio indoloro de consistencia dura y fija. Compresión de esófago y tráquea. Hallazgos ecográficos: • • • • •

Aumento difuso del tamaño Textura ecográfica heterogénea con parénquima hipoecoico Septos de tejido fibroso con morfología pseudonodular Comprobar la extensión del proceso inflamatorio con inclusión de los vasos adyacentes TC: Determinar la extensión extratiroidea. Tiroides aumentado de tamaño e hipodenso, con captación de contraste de forma homogénea

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TIROIDITIS INDUCIDA POR AMIODARONA Existen dos tipos (Fig. 9): •

Tipo 1: hipertiroidismo con hiperfunción.

Causa: alto contenido en yodo. Excesiva producción de hormonas tiroideas. Se desarrolla sobre tiroides patológicos: Bocio multinodular/Enfermedad de Graves latente. Hallazgos ecográficos: Bocio difuso o nodular. Marcado aumento de la vascularización con doppler-color •

Tipo 2: Tiroiditis por amiodarona.

Causa: destrucción del parénquima tiroideo por la amiodarona. Más frecuente. Se desarrolla sobre tiroides sin patología subyacente. Hallazgos ecográficos: Tiroides normal o bocio difuso poco marcado. Marcada disminución o flujo ausente con doppler-color

TIROIDITIS ATRÓFICA Glándula tiroidea pequeña (atrófica), con fibrosis y destrucción parenquimatosa. Hallazgos ecográficos (Fig. 10): Glándula pequeña e hipoecoica.

PATOLOGIA NEOPLÁSICA CON AFECTACIÓN DIFUSA La mayoría de las metástasis tiroideas son clínicamente silentes (incidencia del 24%). Neoplasias más frecuentes con afectación tiroidea: Carcinoma anaplásico de tiroides / Metástasis de melanoma, ca renal, pulmón, colorrectal y mama / Infiltración linfomatosa. Hallazgos ecográficos (Fig. 11, 12 y 13): • •

Aumento del tamaño glandular Múltiples nódulos marcadamente hipoecoicos, algunos bien definidos, sin halo ni calcificaciones Página 7 de 21

• •

Patrón heterogéneo marcadamente hipoecoico Adenopatías cervicales

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Fig. 1

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Fig. 2

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Fig. 3

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Fig. 4

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Fig. 5

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Fig. 6: Caso: Mujer de 51 años que acude por llevar 2 meses con molestias cervicales y sensación de nódulo derecho que ha ido aumentando. Se encuentra afebril. TSH suprimida y Ac negativos.

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Fig. 7: Caso: Mujer de 18 años. Acude porque desde el 5º mes postparto presenta sensación de inflamación cervical baja.

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Fig. 8: Caso: Paciente de 17 años, mujer, que acude con afectado estado general, dolor cervical y fiebre.

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Fig. 9: Caso Tipo I: Paciente en tratamiento con amiodarona desde 2001. En ingreso para cirugía, aparece hipertiroidismo no conocido. Hace 5 días había suspendido la amiodarona y comenzó con metamizol. Caso Tipo II: Paciente con insuficiencia cardiaca y miocardiopatía dilatada. Estuvo en tto con amiodarona durante más de 1 año, hasta hace 6 meses. En la actualidad presenta hipertiroidismo.

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Fig. 10

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Fig. 11: Caso: paciente con antecedentes personales de linfoma folicular en 2004 en remisión. En TAC de revisión, se aprecia bocio y adenopatías cervicales. Tras el tratamiento, la glándula es de aspecto normal.

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Fig. 12: Caso: Paciente con cáncer de mama intervenido en 2002, dada de alta en 2007 libre de enfermedad. Ahora, consultó por dolor cervical, palpándose nódulos en cuello.

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Fig. 13: Caso: Paciente con masa pulmonar sugestiva de cáncer broncogénico, con metástasis suprarrenales y cerebrales. En TAC, adenopatías cervicales y nódulos tiroideos.

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Conclusiones La ecografía muestra hallazgos característicos en los distintos tipos de tiroiditis. Pero el diagnóstico definitivo se realiza con la suma de: clínica + pruebas de laboratorio + función tiroidea. Hay que tener en cuenta que el linfoma y las metástasis pueden presentarse con afectación difusa.

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