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PRACTICA N° 5 ELECTROCARDIOGRAFÍA INTRODUCCIÓN El electrocardiograma (ECG) es el registro grafico de la actividad eléctrica del corazón, su registro se obtiene a partir de deflexiones positivas y negativas en relación a una línea isoeléctrica ya sea en papel o en un monitor. Cada actividad anatómica del sistema de conducción del corazón es representada en una porción del registro eléctrico ya sea en forma de ondas, segmentos e intervalos. La línea isoeléctrica representa el estado de ausencia eléctrica (estado de reposo) y es el punto donde suceden las deflexiones que si suceden para arriba es positiva y si suceden para abajo es negativa. El electrocardiograma está constituido habitualmente por 5 ondas, una onda que indica la despolarización auricular que es la onda P, un conjunto de ondas que indican la despolarización ventricular que son el complejo QRS y una onda que indica la repolarización ventricular. A parte de las ondas, también esta constituido por segmentos e intervalos. El segmento es definido como una línea isoeléctrica entre dos ondas, los segmentos mas importantes son: el segmento P-Q (P-R) y el segmento S-T. El intervalo se interpreta como el complejo de una o mas ondas con un segmento, los intervalos de mayor relevancia son: el intervalo P-Q (P-R), el intervalo Q-T (P-T). Los valores normales y los materiales se mencionarán más adelante. OBJETIVOS:   

Conocer e interpretar un electrocardiograma normal. Hallar y analizar la frecuencia cardiaca, el eje cardiaco y determinar el tipo de ritmo tiene interpretando el electrocardiograma. Saber y reconocer las ondas en las distintas derivaciones del electrocardiograma.

MATERIALES Y METODOS MATERIALES Electrocardiógrafo: El electrocardiógrafo es un aparato electrónico que capta y amplía la actividad eléctrica del corazón a través de electrodos colocados en las 4 extremidades y en 6 posiciones precordiales. El registro de dicha actividad es el electrocardiograma (ECG). (1) El potencial registrado por el electrocardiógrafo tiene una amplitud aproximada de 1mV obtenido al aplicar electrodos de registro. El voltaje registrado es propenso a sufrir interferencias y ruido produciendo una inconveniencia a la hora de procesar la señal. Por este motivo dichas señales se deben amplificar, aislar y filtrar para tener una correcta lectura de los puntos de interés. Para las derivaciones frontales se emplean electrodos de placa, mientras que para las derivaciones precordiales se utilizan electrodos adhesivos y electrodos de succión. (1) El espectro en frecuencias de la señal electrocardiográfica normalmente no tiene componentes arriba de los 60 Hz en pacientes normales, por lo que se considera adecuado un ancho de banda de trabajo entre 0.05 y 150 Hz para electrocardiógrafos. (1)

Papel de registro (Papel del electrocardiograma): El papel del electrocardiograma es un papel milimetrado, donde cada cuadro pequeño mide 1 mm. Cada 5 cuadros pequeños hay una línea más gruesa que define un cuadro grande de 5 mm. (2). Todos los registros de calibración se hacen con líneas de calibración son tanto horizontales como verticales. Las líneas de calibración horizontal miden el voltaje que se expresa en milivoltios (mV) de tal manera que un cuadrado pequeño representa 0,1 mV y 10 líneas (cuadrados pequeños) pequeñas miden 1 mV, es decir dos cuadrados grandes. Las líneas de calibración vertical miden el tiempo expresado en segundos de tal manera que una línea (1 cuadrado pequeño) mide 0,04 s y 10 líneas pequeñas (1 cuadrado grande) mide 0,2 s y 5 cuadrados grandes representan un segundo. MÉTODOS: Derivaciones: Los equipos con los que se realiza el electrocardiograma vienen dotados de un selector de derivaciones, de modo que estas se toman siempre en el mismo orden, son: D1, D2, D3, VR, VL, VF (Frontales: compuesto por las derivaciones bipolares y unipolares) y las 6 precordiales: V1, V2, V3, V4, V5 y V6. (3) -Bipolares: Es cuando el registro electrocardiográfico se realiza a partir de dos electrodos localizados en diferentes zonas del corazón, en este caso las extremidades.    

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DI: Se registra cuando se coloca un electrodo negativo en el brazo derecho y un electrodo positivo en el brazo izquierdo DII: Se registra cuando se coloca un electrodo negativo en el brazo derecho y un electrodo positivo en la pierna izquierda. DIII: se registra cuando se coloca un electrodo negativo en el brazo izquierdo y un electrodo positivo en la pierna izquierda. Triangulo de Einthoven: Las líneas o vectores que se forman de las derivaciones forman un triángulo, de tal forma que los vértices superiores representan el punto en el que los dos brazos se conectan y el vértice inferior representa a la pierna izquierda conectándose con los líquidos. Ley de Einthoven: Nos indica en la observación complejos ventriculares QRS, cuyo voltaje en DII es igual a la suma de los voltajes del propio complejo ventricular en DI y DIII.

-Unipolares ampliadas de las extremidades: Para el registro de este tipo de derivación, dos extremidades se conectan mediante resistencias eléctricas al terminan negativo del electrocardiógrafo y la tercera extremidad se conecta a un terminal positivo y cuando el terminal positivo este en el brazo izquierdo será aVL y cuando este en el homologo derecho será aVR y cuando este en la pierna izquierda será aVF. -Precordiales: Son derivaciones verdaderamente mono o unipolares, pues comparan la actividad del punto en que se coloca el electrodo a nivel precordial (Electrodo explorador) contra la suma de los tres miembros activos o Central Terminal (LL + LA + RA, que da como resultado 0). (4)      

V1: 4to espacio intercostal derecho con el borde derecho del esternón. V2: 4to espacio intercostal izquierdo con el borde izquierdo del esternón. V3: entre V2 y V4. V4: 5to espacio intercostal izquierdo y línea medio clavicular. V5: 5to espacio intercostal izquierdo y línea axilar anterior. V6: 5to espacio intercostal izquierdo y línea axilar anterior.

Tiempo y voltaje de ondas segmentos e intervalos:  

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Onda P: de 0,06 s a 0,10 s de anchura y de 0,5 mm (0,1 mV) a 2,5 mm (0,3 mV) de altura. Complejo QRS: formado por la sucesión de 3 ondas de curso rápido, que representan la despolarización del miocardio ventricular. Mide normalmente de 0,06 s a 0,08 s. Por debajo de esos valores no se describen perturbaciones. El voltaje puede variar; si se pone un electrodo directo a los ventrículos y otro alejado, el voltaje llega de 3 a 4 mV y si los electrodos son colocados en ambos brazos o brazo y pierna, su valor es de 1 a 1,5 mV. Onda T: de 0,10 a 0,25 s y voltaje de 0,2 a 0,3 mV. La onda T es normalmente positiva en: D1 y D2. aVL y aVF. V2, V3, V4, V5 y V6. Segmento P-R: Su longitud Fluctúa desde 0,12 a 0,2 s Segmento S-T: Tiene una longitud hasta de 0,15 s, magnitud que carece de importancia clínica. Intervalo P-R: Tiempo que transcurre desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS, tiene una longitud de 0,16 s. Intervalo R-T (Q-T): Tiempo trascurrido desde el inicio del complejo QRS hasta el inicio de la onda T, su longitud normal es de 0,35. Intervalo R-R: Es la distancia que existe entre dos ondas RR sucesivas. En un ritmo sinusal este intervalo debe mantenerse prácticamente constante, la medida de él dependerá de la frecuencia cardiaca que tenga el paciente.

RESULTADOS: se tomó la muestra de un paciente de 19 años de edad con una obesidad moderada y problemas respiratorios moderados. En este registro electrocardiográfico se muestra los 3 tipos de derivaciones, siendo la disposición de derecha a izquierda las derivaciones bipolares, las derivaciones unipolares y las 6 derivaciones precordiales sucesivamente. En la porción mas inferior del papel de registro se muestra la derivación DII de forma ampliada, esta derivación es muy útil para hallar los tres puntos básicos del electrocardiograma, los cuales son la frecuencia cardiaca, ritmo y eje cardiaco.

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DERIVACIONES BIPOLARES:

En las derivaciones bipolares, el registro del complejo QRS debe ser positivo, y cumplir la condición de la suma de DI + DII es igual a DIII, según la ley de Einthoven.

En las derivaciones resultantes se observan unas diferencias significativas, tales como el incumplimiento de la ley de Einthoven y ondas isobifasicas en DI, es posible que haya alguna alteración fisiológica que pueda efectuar estos cambios.

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DERIVACIONES UNIPOLARES En las derivaciones unipolares, el registro del complejo QRS Y de la onda T varia, siendo negativo en aVR y positivo en AVF y AVL,

un aspecto que si se observa en el registro hecho.

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DERIVACIONES PRECORDIALES:

En las derivaciones unipolares, el registro del complejo QRS Y de la onda T varia, siendo el complejo QRS negativo en V1 y V2, isodifásico en V3 y positivo en V4, V5 y V6. En el caso de la onda T, es negativo en V1 y positivo en las demás derivaciones. En las derivaciones V1 y V2 los registros QRS del corazón normal son principalmente negativos porque, el electrodo del tórax de estas derivaciones está más cerca de la base del corazón que de la punta, y la base del corazón está en la dirección de la electronegatividad durante la mayor parte del proceso de despolarización ventricular. Por el contrario, los complejos QRS de las derivaciones V4, V5 y V6 son principalmente positivos porque el electrodo del tórax de estas derivaciones está más cerca de la punta cardíaca, que está en la dirección de la electropositividad durante la mayor parte de la despolarización. () 

FRECUENCIA CARIDACA:

La frecuencia cardiaca es hallada en la derivación DII pues esta es más amplia que las demás derivaciones. Para hallar la frecuencia cardiaca se utilizó tres técnicas. 1) Contar 1500/nro. de

Es un conteo que se da entre dos ondas R, el cual

cuadrados pequeños

consiste contar el numero de cuadrados pequeños que existen entre estas dos ondas serán el divisor de 1500, hallando así la frecuencia cardiaca, esto es válido únicamente cuando las ondas son regulares.

2) Constante entre dos ondas R

Números constantes que se utilizan entre dos ondas R; el primer cuadrado grande después de la primera onda R equivale a 300, el siguiente a 150, 100, 75, 60, 50 y 43, tal que si la onda R siguiente se encontrara en uno de los rangos marcados significará que la frecuencia cardiaca equivalente. Este método es muy práctico que sirve cuando las ondas son regulares.

3) Conteo de ondas R en 6 segundos x0 10

Este conteo sirve de mejor manera para ondas irregulares; consiste en coger 30 cuadrados grandes que representan 10 segundos, contar el numero de ondas R que se encuentran en los 10 s y después multiplicar por 10.

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Análisis: efectuando estos tres métodos analizados, dieron como resultado que: Tanto el primer método como el segundo método dieron como resultado una frecuencia cardiaca de 75 latidos/minuto. En el tercer método dio como resultado una frecuencia cardiaca de 80 latidos/minuto. De los tres métodos abordados el mas acertado fue el 3ro pues en el papel de registro el resultado fue de 78 latidos/minuto. RITMO CARDIACO:

Un ritmo cardiaco normal se le denomina ritmo sinusal pues la excitación proviene desde el nódulo sinusal que es el marcapasos natural del corazón. Sin embargo, existen otros dos tipos de ritmos cardiacos anómalos en niños jóvenes o adultos, estos son el ritmo auriculoventricular y el ritmo ventricular, estos dos ritmos producen de 40 a 60 y 20 a 40 latidos/minuto. Para que el ritmo cardiaco sea sinusal debe cumplir tres importantes características: 1) debe tener una frecuencia cardiaca de 70 a 100 latidos por minuto, 2) debe tener una onda P que preceda a todo complejo QRS y 3) que la onda P debe ser siempre positiva en DII y negativa en aVR. Por lo tanto, lo observado en el papel de registro coincide con un ritmo sinusal.

EJE ELECTRICO:

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Es la sumatoria de todos los vectores de despolarización (onda P y complejo QRS) y repolarización (onda T), pero, la que tiene una mayor importancia clínica es el eje eléctrico ventricular, por lo cual se utiliza métodos clínicos. Para hallar el eje eléctrico se utilizan las derivaciones frontales (bipolares y unipolares).

METODOS 1) Utilizar ondas de Si la onda R del complejo QRS de DI es positiva e igualmente las derivaciones la onda de aVF, el eje es normal, en cambio si DI es negativo DI y aVF. aVF es positivo esta desviado a la derecha y de manera inversa estará desviado a la izquierda. 2) Observar la derivación perpendicular a la derivación isodifásica.

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en

Cuando se tiene un complejo QRS isodifásico en alguna derivación frontal, se debe buscar su perpendicular, por consiguiente, si la onda de esa derivación es positiva puede ser un eje normal o desviado a la izquierda, es decir si graficamos el diagrama de las derivaciones frontales, si esta derivación esta entre -30° a 110° el eje es normal y si la derivación es de 110° a 180° se considera desviado a la derecha.

Análisis: ambos

métodos, el eje salió normal, pero, para mayor practica se recomienda en estos casos el método 2 pues fue más fácil hallar el eje con este.

ALTERACIONES: las alteraciones más relevantes que se mostraron son 2: una fibrilación auricular y una onda T picuda. Respecto a la fibrilación auricular, parece que se realizó un mal procedimiento pues parece que hubo interferencia, no se sabe si del sujeto de pruebas o por el electrocardiógrafo. En la onda T picuda, no se sabe exactamente que causas podría suceder, puede que sea la fisiología cambie en las alturas. Se necesita investigación. CONCLUSIONES El electrocardiograma es el registro de la actividad eléctrica del corazón y se puede realizar mediante un papel de registro o mediante un monitor. Es importante saber cuántas derivaciones se tiene y en que lugares van cada electrodo para poder obtener en el papel de registro todos los valores que puedan ser mostrados. Se determino del electrocardiograma del sujeto de pruebas lo siguiente: la frecuencia que tiene el paciente esta entre los valores normales, con un valor aproximado de 80 latidos/ minuto; el ritmo cardiaco que presenta el paciente es un ritmo cardiaco sinusal, pues cumple con tres características muy importantes, las cuales son una FC entre 70100 lpm, onda P que precede al complejo QRS y una positividad de la onda P en DII y negatividad de la misma en aVR; el eje cardiaco que muestra este paciente es normal y los métodos para hallarlos son variados, los métodos utilizados fueron dos pero el que es más recomendado para este tipo de características que fueron presentadas es la derivación perpendicular a una derivación con ondas isodifásicas. En este electrocardiograma se observa con moderada nitidez las ondas, estas ondas son 5, de las cuales, 3 pertenecen al complejo QRS y las dos restantes son las ondas P y T. Cada onda interpreta algo diferente, es decir, que la onda P representa el voltaje antes de la contracción auricular, el complejo QRS el voltaje producido antes de la contracción de ambos ventrículos y la onda te, representando el voltaje antes de que los ventrículos se relajen. La longitud de cada una de estas ondas varía según las derivaciones en las que se reconozcan; estas derivaciones son producidas mediante los electrodos que se ponen al cuerpo del paciente, estas se dividen en 2 grupos. Unas frontales, compuestas por las derivaciones unipolares y bipolares, ayudan a determinar la frecuencia cardiaca y el eje cardiaco y las derivaciones torácicas o precordiales que nos ayudan a observar alguna anomalía o un seguimiento del corazón a la persona que se le hace este procedimiento. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Electrocardiógrafo [Internet]. Es.wikipedia.org. 2019 [citado 6 de mayo 2019]. Disponible en: https://es.wikipedia.org/wiki/Electrocardi%C3%B3grafo

2. Papel del Electrocardiograma, Características [Internet]. My-ekg.com. 2019 [citado el 6 de mayo 2019]. Disponible en: http://www.myekg.com/generalidades-ekg/papel-ekg.html 3. [Internet]. Sld.cu. 2019 [citado el 6 de Mayo 2019]. Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/pdvedado/franco_03.pdf 4. Cano A. Electrocardiografía (ECG) - dalcame [Internet]. Dalcame.com. 2019 [citado el 6 de mayo 2019]. Disponible en: http://www.dalcame.com/ecg.html#.XM8woOhKjIV...