Síndrome do Anticorpo antifosfolípide (SAF) PDF

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SAF (Reumatologia)

SAF – SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLIPÍDIO SAF não costuma dar manifestação reumatológica (é MUITO raro dar artralgia, é exceção; só pode dar porque é uma doença auto-imune); ela só é estudada na reumatologia pois foi inicialmente descrita em grávidas com lúpus (grávida com VDLR positivo, sem sífilis; casos de abortos em fetos normais). ● SAF é a trombofilia adquirida mais comum de todas as trombofilias. O tratamento da trombose da SAF para uma TVP comum só é igual na fase aguda da trombose; o manejo da trombose a longo prazo que é mais distinto (o tratamento crônico e profilático são distintos). ● DEFINIÇÃO CLÁSSICA →É uma síndrome clínica que se manifesta com trombose Venosa, arterial e/ou de pequenos vasos que são recorrentes e associadas a presença do APL. ● EPIDEMIO → mais comum em mulheres na proporção de 5:1, se for SAF isolada (SAF Primária); entretanto, se for SAF associada a outras doenças auto-imunes (SAF secundária), a proporção de sexos é de acordo com a doença auto-imune subjacente. SAF pode ser: 1) SAF PRIMÁRIA → Somente SAF; não há associação com outras doenças auto-imunes 2) SAF SECUNDÁRIA → SAF associada a outras doenças auto-imunes, sendo a mais comum o LES (mas qualquer outra doença AI pode estar relacionada). A pessoa pode receber o diagnóstico de SAF primária, mas é preciso observar o surgimento de outra doença auto-imune nos próximos 10 anos (é muito comum diagnosticar outra neste intervalo de tempo). Passados estes 10 anos de evolução da doença, provavelmente a pessoa tem SAF primária mesmo. FISIOPATOGÊNESE: Os anticorpos antifosfolipidios (APL) é uma família, tem mais de 500 descritos. Entretanto, o principal é o ACL (anticorpo anticardiolipina), seguido do LA (lúpus anticoagulante). OBS: o LA tem 2 divergências no seu nome → ele NÃO é diagnóstico de LES, mas sim de SAF (só recebeu este nome porque a doença foi inicialmente descrita em grávidas com LES); e ele NÃO dá hemorragia, mas sim trombose. O LA in vitro alarga o PPD, mas in vivo dá trombose. ● O APL pode ser: 1) NÃO-PATOGÊNICO → presente nas pessoas saudáveis, β2GLP1 exibe conformação normal (não imunogênica). 2) PATOGÊNICO → quando ligam-se a co-fatores; LA liga-se a protrombina e ACL liga-se à β2GLP1 (anticoagulante natural). NÃO há exame para diferenciar as formas patogênicas de APL das não patogênicas.

A β2GLP1 em situações normais, tem uma conformação estrutural não imunogênica; porém, após um estresse oxidativo, ela muda sua conformação (formato de J), que é imunogênico para o linfócito T. Quanto mais estresse oxidativo, mais alteração da conformação das beta2-GLP1, culminando com a estimulação do linfócito T e depois linfócito B, e posteriormente sintetizando o anticorpo anti-β2GLP1. A ação acumulativa deste imunocomplexo (anticorpo anti-β1GLP1 + proteína β1GLP1), resulta em consumo do complemento, ativação e agregação de plaquetas, fIbrina todas irão culminar com a trombose. OBS: A anticardiolipina (aCP) liga-se a este imunocomplexo. Portanto, para fazer o diagnóstico, deve-se dosar aCP e o anticorpo anti-β1GLP1 (pois os 2 são coisas distintas).

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SAF (Reumatologia)

▪ Pacientes aPL positivos (seja ACP, seja Lúpus Anticoagulante, seja antiβ2GLP1) tem alto risco de trombose (mas não necessariamente tem trombose); E não há exame para saber quem vai ter, há pacientes que nunca desenvolvem trombose. Entretanto, devido ao risco de desenvolver um possível trombose, AVE, ou gravidade do quadro → trata-se todo mundo

CLÍNICA ◊ Trombose em vasos de qualquer calibre (até pequenos vasos; da pele) ◊ O mais comum é TVP em MMII ◊ Síndrome de Budd-Chiari (É a trombose de veias supra-hepáticas; mais comum causada por tumor hepático; seguido de SAF). ◊ A artéria do SNC mais acometida em AVE é a Artéria cerebral média; AVE geralmente é isquêmico! Mas pode ser hemorrágico, e as vezes isquêmico com transformação hemorrágica (a própria necrose se transforma em hemorragia). ◊ A recorrência de AVE é 8x maior em pessoas com SAF do que na população em geral. OBS: Se a pessoa com SAF inicia quadro de trombose venosa, o curso da doença é em território venoso (não evolui para arterial). Entretanto, se a trombose inicial é em artéria, se iniciou tromboses arteriais, mas após um tempo desenvolver também venoso.

ACHADOS SECUNDÁRIOS: ◊ LIVEDO RETICULAR → Pele marmorizada; vasos aparentes; - É pouco específico, pode ser vista em outras doenças, mas não tão intenso quanto na SAF. ◊ FENÔMENO DE RAYNAUD → Pouco especifico. ◊ VASCULOPATIA LIVEDOIDE → Bem característico de SAF. - Antes chamada de vasculite, porém é VASCULOPATIA pois Tem um fundo trombótico. - paciente inclusive pode ter várias úlceras (em localizações como maléolo interna, maléolo externo); isso ajuda a diferenciar da úlcera venosa por outras causas (que é no maléolo interno e só, sem múltiplas úlceras). - A cicatriz assume conformação nacarada, esbranquiçada, perolada (chamada de atrofia alba de Millian). OBS: pode ser por outras doenças (como hanseníase, que podem ter características de doença AI, inclusive pode se associar a SAF; sobretudo quando há fenômeno de Lúcio). Hanseníase pode inclusive estimular o lúpus anticoagulante. ◊ ENXAQUECA → enxaqueca que melhora com heparina ◊ TROMBOCITOPENIA→ moderada (no máximo 50.000, sem hemorragia); mas há casos mais graves, com plaquetas de 8.000 e gravíssimos como 1000 plaquetas. ● SITUAÇÕES CLÍNICAS CITADAS: ◊ Paciente, sexo feminino, 20 anos, diagnosticada com SAF, com HPP de 8 AVEs; volta ao consultório com disartria, dificuldade de falar, suspeitou-se de outro AVE, entretanto era uma trombose de língua. ◊ Paciente já teve 5 tromboses hemorroidárias, sem fator de risco → foi diagnosticado com SAF ◊ AVE com 7 anos de idade (sem fator de risco, sem trombofilias inatas) → desconfiar de SAF. ◊ Hemorragia da suprarrenal com SAF (transformação hemorrágica). Ou seja, pacientes que têm tromboses, AVE, sem fatores de risco → desconfiar de SAF ◊ Paciente com SAF, AVE hemorrágico (por transformação hemorrágica), com plaqueta de 8.000. Havia interrompido tratamento. NÃO DAR PLAQUETA! Mas sim fazer anticoagulação plena e pulsoterapia; paciente inclusive é suspeita de ter anticorpo anti-plaqueta (que não é dosado no Brasil).

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SAF (Reumatologia) SAF GESTACIONAL ▪ Perda fetal e Pré-eclâmpsia (se for no 3º trimestre é o mais característico de SAF, e também o mais raro). ▪ Pré-eclâmpsia pode ser a primeira manifestação da SAF (assim como outros, como livedo reticular). Não é comum a mortalidade materna, mas sim fetal. FISIOPATOLOGIA → Trombose dos vasos da decídua, causando morte fetal; NÃO é problema da placenta, mas sim da decídua (é da mãe). EXAMES COMPLEMENTARES ● aCL IgM/IgG/IgA → mais sensíveis IgA geralmente não é pedido, pois é muito caro; IgG é o mais importante, melhor a se pedir; IgM pode estar elevado em situações não patogênicas, sobretudo se tiver em títulos baixos, sem clínica associada (exemplo: HIV, que dá trombocitopenia, e pode ter aCL IgM em títulos baixos, causados pelo estímulo de HIV). ● LÚPUS ANTICOAGULANTE → mais específico ● DOSAGEM CONTRA CO-FATORES → anti-β2GP1 e IgG/IgM OBS: em SAF IgM e IgG não tem a interpretação de agudo/crônico e tempo da doença (não segue lógica imunológica); CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO X CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS: ▪ Critérios de classificação é uma regra; é muito bom, porém exige muitos exames/tecnologias (para países desenvolvidos, se aplica muito bem). Critérios de classificação fecha diagnóstico, que dão certeza absoluta para aquele diagnóstico (este paciente pode ser usado em pesquisas para fins de tratamento). ▪ Critérios diagnósticos (são clínicos) é mais “simples”, muito baseado na clínica (sinais e sintomas), não muito em exames complementares. É importante em situações em que não há possibilidade de fazer exames, e necessidade de tratamento imediato. Ou seja, quando há suspeita muito grande é critérios diagnósticos e quando há CERTEZA (por meio de exames, excluir vasculite, outras doenças subjacentes), critérios de classificação.

CRITÉRIOS DE SAPPORO - São CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO, com Critérios clínicos e laboratoriais.

Tem que ter pelo menos 1 clínico e 1 laboratorial.

Critérios clínicos ▪ Tem que ter trombose vascular (sem fatores de risco)→ Tem que ter ou doppler ou histopatologia para excluir vasculite. ▪ Tem que ter morbidade gestacional → fazer exame morfológico fetal (para excluir malformações, causas fetais). ▪ Exclusão de causas cromossomiais paternas ▪ Excluir pacientes com insuficiencia placentária.

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SAF (Reumatologia)

Situação hipotética → Em 12 semanas, se tem um anticorpo (anticardiolipina IgG ou IgG em títulos moderados, 45 por exemplo ) apenas por um estímulo antigênico (ex: HIV com trombocitopenia moderada) é SAF? Primeiro, é necessário ter trombose, se não tem trombose, não é SAF (SAF sem SAF). OBS: também resta saber se a anticardiolipina está gerando esta trombocitopenia. Este anticorpo é patogênico ou não? Tem que esperar 12 semanas. OBS: ter em mente que HIV e até cocaína, pode gerar anticorpo patogênico, mas NÃO É COMUM! Outra situação → paciente atleta, jovem, sem fatores de risco, teve 3 AVE (trombose arterial, já descartado vasculite), com títulos de IgM de 80 (alto). Ele fecha critérios diagnósticos, mas não os critérios de classificação laboratoriais (pois tem que ser 2 dosagens com intervalo de 12 semanas). Ele fecha só critérios classificação clínicos (1 clínico). No geral, mesmo os critérios de classificação não fechados (precisa de 1 clínico e 1 laboratorial), deve-se iniciar tratamento! Não se sabe se o paciente vai morrer nesses 3 meses, se vai fazer uma trombose arterial de artéria renal bilateral. TRATAMENTO INDEPENDE DE CRITÉRIO DE CLASSIFICAÇÃO! Pois o risco é muito grande. Porém, alguns pacientes com ACP positivo, não precisa fazer tratamento imediato (pode esperar os 12 meses) → pessoas jovens, sem fatores de risco, sem doença auto-imune, sem episódios de trombose, sem AVE, sem abortos. Paciente com ACP positivo em altos títulos (ACP IgM maior que 80), sem fatores de risco, mas com livedo reticular, fenômeno de Raynaud, e uma enxaqueca que não resolve com nenhum remédio convencional → pesquisar os critérios laboratoriais (12 semanas), não deixar o paciente com dor. O tratamento é imediato (sem esperar as 12 semanas) quando já teve algum episódio clínico (trombose, aborto). Ou seja, na prática, pedir os 5 anticorpos, esperar as 12 semanas, e repetir os exames. Quando pesquisar aPL? ▪ Trombose de repetição (sem causa aparente, sem fator de risco) Trombose sem fator de risco Perda fetal recorrente VDRL positivo, sem sífilis → o substrato do VDRL é a cardiolipina; então se há um anticardiolipina, a cardiolipina do VDRL pode dar um falso positivo (de ¼, 1/8 só ). Diagnóstico de LES Paciente com achados secundários (livedo reticular, enxaqueca) com Familiar do paciente com SAF Gestação em doenças autoimunes → alguns obstetras inclusive pedem aCP OBS: enxaqueca grave (por SAF ou não) pode dar edema cerebral (usar prednisona).

FORMAS CLÍNICAS 1) Anticorpos sem trombose (“SAF sem SAF”) 2) SAF gestacional 3) SAF 4) SAF catastrófica → todos os eventos acontecendo em pouco tempo (10 AVE em 2 semanas, tratamento não surtia efeito). OBS: morte em pacientes com SAF com tratamento inadequado → 99% chance de morte.

TRATAMENTO ▪ Redução dos fatores de risco (fumo, obesidade, sedentarismo, HAS, hipercolesterolemia, estrogênio, hiperomocistenemia) OBS: hiperomocistenemia é uma trombose inata; geralmente por falta de vitamina, e também pode ser decorrente de uma mutação na metilenotetrahidrofolato-redutase (MTHF-ase). SAF pode causar hiperomocistenemia OBS: São as 2 únicas trombofilias que causam trombose arterial→ uma é inata (hiperomocistenemia por mutação da enzima) e outra é adquirida (SAF) Estrogênio pode alterar INR (cuidado com medicamentos ginecológicos). ▪ LIBERADOS PARA USO NA SAF: - Cumarínicos: warfarina (marevan, que é anti-vit K). - Heparina não fracionada (é a heparina comum, endovenosa) - Heparina de baixo peso molecular (é subcutânea) TTO → escolher uma das 3 Para evitar novas tromboses → warfarina; o problema é que ele altera com tudo. O nível de INR tem que estar muito acertado

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SAF (Reumatologia) (alimentação altera, estado emocional); Warfarina não pode começar direto, tem que fazer heparina antes (senão consome muito fator de coagulação). Warfarina altera muito qualidade de vida. INR altera inclusive durante o dia; se altera muito, pode dar trombose (monitorar sempre INR, antes com maior frequência, 1x/sem, depois a cada 15 dias, e depois mensal). NÃO estão liberados para profilaxia de novas tromboses → Rivaroxabana e Dabigatrana (são inibidores diretos da trombina; não altera com alimentos). Estão liberados para qualquer trombose, MENOS a da SAF. CONDUTAS: - Somente perda fetal (SAF gestacional) → AAS 100MG/d (antiplaquetário) - Trombose Venosa → INR tem que estar entre 2,0 - 3,0 - Trombose arterial (que é mais grave) → INR tem que estar entre 3,0 – 4,0 - Sangramento leve a moderado → plasma fresco congelado para repor fatores de coagulação, vai reverter o sangramento (já pode tomar warfarina no dia seguinte); NÃO dar vit K (não vai anticoagular por cerca de 10 dias), paciente que toma warfarina vai fazer trombose nesse intervalo de tempo!!! OBS: é diferente em pacientes com sangramentos graves, trauma. CLOROQUINA → NÃO está liberado para tratamento de SAF; inclusive tem ação sobre níveis de colesterol e estresse oxidativo. RITUXIMABE → só está liberado em casos graves (forma catastrófica, que evolui independente de tratamento). OBS: paciente NÃO pode comer chocolate; chocolate é gordura pura; se o paciente come ainda assim, deve-se corrigir a dosagem do marevan para ele. A ideia é aumentar a adesão (avaliar restrições, instruir paciente), mas tem que avaliar a dieta!

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