Sindrome Piramidal Y Extrapiramidal PDF

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Cree en ti y todo será posible, se mejor cada día ♡ ¡Disfruta de cada momento!Te deseo toda la felicidad que te mereces❤ EXPLORACIÓN DE LA MOTILIDAD VIA PIRAMIDAL INTRODUCCION####### MOVIMIENTOS DE OPOSICION####### MANIOBRAS ESPECIALES#######  ALTERACIÓN DE LA MOTILIDAD: PARÁLISIS#######  CASO ...

Description



INTRODUCCION

 VIA PIRAMIDAL  EXPLORACIÓN DE LA MOTILIDAD MOVIMIENTOS DE OPOSICION MANIOBRAS ESPECIALES 

ALTERACIÓN DE LA MOTILIDAD: PARÁLISIS



REPASO DE PREGUNTAS



CASO CLINICO



VIA EXTRAPIRAMIDAL



EXPLORACION

TEMBLOR 

SINDROME PARKINSONIANO: PARKINSON



REPASO DE PREGUNTAS



CASO CLINICO

Cree en ti y todo será posible, se mejor cada día ♡ ¡Disfruta de cada momento! Te deseo toda la felicidad que te mereces❤

El movimiento es una actividad regida por el sector EFERENTE del sistema nervios

TIPOS DE MOTILIDAD ESTÁTICA

CINÉTICA desplazamiento de segmentos corporales MOVIMIENTOS VOLUNTARIOS

MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS

(precedida de una representación mental)

VIA PIRAMIDAL (DIRECTA)

movimientos reflejos Movimiento pendular de brazos durante la marcha

movimientos automáticos

VIA EXTRAPIRAMIDAL (INDIRECTA)

FUNCIONES BÁSICAS DEL SISTEMA NERVIOSO: Recoger información sensorial Analizar Determinar una respuesta motora

Tenemos dos hemiferios cerebrales y cada uno contorla el lado contralateral del cuerpo.

EL APARATO EFECTOR DE LOS MOVIMIENTOS Neuronas motoras fibras nerviosas musculo

Hemisferio derecho

Controla el lado izquierdo

Hemisferio izquierdo

Controla el lado derecho

ANTERIOR(directo)

HAZ CORTICOESPINAL

Fibras que van a los miembros superiores e inferiores

HAZ CORTICOBULBAR

Fibras destinadas a la cara

LATERAL(cruzado)

En el movimiento voluntario, el estímulo se inicia en la corteza motora primaria de donde sal la MOTONEURONA SUPERIOR (Primera motoneurona). Y llega por su prolongación a las MOTONEURONAS INFERIORES (Segunda motoneurona) de las astas anteriores medulares (HAZ CORTICOESPINAL) o de los núcleos de los nervios craneales en el tronco (HAZ CORTICOBULBAR).

HAZ CORTICOBULBAR

HAZ CORTICOESPINAL Cel. Gigantopiramidales de Beltz Capsula interna

Mesencefalo

Puente

Bulbo

ANTERIOR

LATERAL

Médula

El influjo motor voluntario nace fundamentalmente en las grandes neuronas piramidales de Betz (las motoneuronas centrales), situadas en la corteza motora primaria (área 4 de Brodmann) Los axones de estas células son extremadamente largos. Siguen un trayecto descendente, atravesando:    

centro oval cápsula interna tronco encefálico (mesencéfalo, protuberancia, bulbo raquídeo) la médula espinal.

HAZ CORTICOBULBAR

HAZ CORTICOESPINAL Las fibras que van a los miembros superior e inferior ocupan los dos tercios anteriores del brazo posterior. En el bulbo justo en la desucación de las pirámides las fibras del haz cortico espinal se dividen en dos fascículos:

Capsula interna

Las fibras que están destinadas a la cara ocupan la rodilla.

Tronco cerebral

va enviando fibras a los núcleos motores de los nervios craneanos del lado opuesto(contralateral) y también del mismo lado (ipsiltaeral). Excepto: El 7 que recibe solo fibras contralaterales

Uno desciende directamente al cordón anterior de la medula : haz corticoespinal directo o de Türk. (10%) Uno que decusa o entrecruza en la línea media, traspasa las astas anteriores con el nombre de haz corticoespinal cruzado (90%)

Las fibras directas a nivel medular van cruzando la línea media también , y solo un 2% permance sin decusar haz o fascículo de Barnes , que controla la motilidad del tronco

Medula

RESUMEN: Las fibras de ambos haces de la vía corticoespinal alcanzan las motoneuronas de anteriores medulares, previo entrecruzamiento en la línea media (las del haz cru bulbo), las del haz directo a (distintas alturas de la médula espinal). Como de las moto neuronas medulares emergen las fibras motoras de los nervios raquídeos, es a los músculos inervados por ellas que llegan en definitiva los haces cortico espinales: El lado izquierdo a los músculos del lado derecho y viceversa.

Las lesiones de la vía motora producen debilidad y alteración del tono muscular, y en algunos casos actividad muscular involuntaria. Pueden producirse a nivel de: • • • •

Primera motoneurona. Segunda motoneurona. Unión neuromuscular. Propio músculo.

TÉRMINOS 

Hemi-: mitad del cuerpo

plejía: parálisis total



Para-: ambas piernas

paresia: debilidad leve



Tetra-: 4 extremidades • Hemiparesia: lesión hemisférica o de tronco. • Para y tetraparesia: lesiones medulares.

La exploración completa de la motilidad comprende

Se comparan ambos lados

MOTILIDAD ACTIVA VOLUNTARIA Se le pide al paciente que haga movimientos de los distintos segmentos de su cuerpo: cabeza, Miembros superiores, miembros inferiores, y observaremos: -la ejecución del movimiento, su amplitud, facilidad o dificultad al realizarlo, y su grado de rapidez TONO Movimientos pasivos de las extremidades, comparando un lado con el otro, evaluando el ángulo que forman las articulaciones (distancia muñeca-hombro, talón glúteo) y el desplazamiento de las extremidades TROFISMO Observamos el volumen de las masas musculares, para evaluar si hay Atrofia o hipertrofia COORDINACIÓN O TAXIA MOTILIDAD PASIVA EXCITABILIDAD REFLEJA DE LOS MÚSCULOS PRESENCIA O AUSENCIA DE MOVIMIENTOS ANORMALES

FUERZA MUSCULAR Movimientos de oposición



Movimiento activo en contra de la fuera del examinados



Cualquier segmento o grupo muscular



Se fija la articulación proximal

Movimientos contra la gravedad

maniobras especiales

Todo con ojos cerrados

Se realizan para evaluar paresias. MANIOBRA DE MINGAZZINI

MANIOBRA DE BARRÉ

MIEMBROS SUPERIORES: 20 segundos Miembros en extensión (posición horizontal). El miembro paretico cae lentamente o tiende a flexionarse MANIOBRA DE MINGAZZINI

Con los dedos separado, aproximar ambas palmas sin que se toquen. Los dedos de la mano parética se separan menos y tienden a flexionarse MANIOBRA DE BARRÉ

MIEMBROS INFERIORES: 10 segundos

Los dos miembros levantados en extensión simultáneamente, cae el miembro parético.

Mientras un miembro conserva su posición vertical, el otro (parético) cae lentamente.

Para evaluar esta parte se pide al paciente la ejecución de los movimientos ya indicados y el observador se opone a su realización. Por ejemplo, para evaluar fuerza de la mano le pedimos que haga pinza con los dedos índice y pulgar y el medico trata de separarlos.

Derecha 5/5

Izquierda 5/5

5/5

5/5

ESCALA DE LA FUERZA MUSCULAR 5/5

5/5

5/5

5/5

5/5

5/5

 Si la debilidad es mayor en mimebro superior: Debilidad a predominio faciobraquial  Si la debilidad es mayor en miembro inferior : Debilidad a predominio crural  Si la debilidad es igual en miembro superior e inferior: Debilidad Proporcional

Implica interrupción en un punto cualquiera de las vías motoras

central,

Lesion de la motoneurona periferica, inferior

superior, piramidal

NUCLEAR cuerpo neuronal

SUPRANUCLEAR

INFRANUCLEAR nervio

Lesión de la moto neurona

5/5

5/5

La lesión de cualquiera de ambas neuronas origina parálisis, pero los caracteres de estas varían según la moto neurona afectada, porque mientras la neurona central estimula la motilidad voluntaria e inhibe las otras motilidades, reflejas, automáticas, y estática, la neurona periférica no es sino un agente efector o ejecutor, via final común , hacia donde confervegen los estímulos de todas las clases de motilidad.

Izquierdo (Afasia)

CAL Faciobraquial (ACM) a predominio

AC AC

Crural (ACA)

Alteración de funciones cerebrales superiores Derecho (hemiasomatognosia

CAPSULAR debilidad proporcional

RONCO ENCEFALICO síndromes alternos

NC ipsilateral + lesión Sensitiva o motora contralateral

MEDULA síndromes ipsilaterales con daño motor y nivel sensitiv

PREGUNTA MIR Un individuo presenta “debilidad muscular” (hemiparesia espástica) de ambas extremidades derechas, con hiperreflexia y signo de Babinski, junto a una “parálisis fláccida facial” de la hemicara izquierda, con incapacidad para cerrar el ojo izquierdo o de retraer el lado izquierdo de la boca, además de otras alteraciones. Por los datos descritos, se trata de una alteración que afecta, entre otros elementos, a los fascículos motores: corticoespinal y corticonuclear, pero ¿a qué nivel del neuroeje localizaría la lesión? 1. A nivel del área 4 de Brodmann de la corteza cerebral del lado derecho 2. En la cápsula interna, brazo posterior del lado derecho. 3. En la porción medial de la protuberancia caudal del lado izquierdo. 4. En el bulbo raquídeo antes de la decusación del fascículo corticoespinal derecho. Nos describen un síndrome cruzado (afecta a la hemicara de un lado y al hemicuerpo del lado contrario), por lo que la lesión se encontrará en el tronco del encéfalo. La parálisis facial periférica puede producirse bien por lesión del nervio facial tras su salida en el ángulo pontocerebeloso, o bien como en este caso por lesión completa de su núcleo (que recibe fibras corticonucleares del hemisferio contralateral), situado medialmente en la protuberancia, por donde desciende la vía piramidal (que, tras decusarse en el bulbo raquídeo, inervará al hemicuerpo contralateral).

3

El “brazo posterior de la cápsula interna” contiene fibras de proyección de naturaleza motora y fibras de conexión o radiaciones talámicas, de naturaleza sensitiva. ¿Qué fibras de las citadas a continuación se localizan en este “brazo posterior”?

En un hombre de 70 años, hipertenso, con una hemiplejia derecha de instauración brusca con una leve disartria, sin alteraciones en la evocación ni en la comprensión del lenguaje, ¿qué tipo de ictus cree que es más probable que haya sufrido?

1. Fibras corticoputaminales 1. Un infarto lacunar capsular izquierdo. 2. Fibras frontopónticas 2. Un infarto silviano cortico - subcortical frontotemporal izquierdo.

3. Fibras corticoespinales

3. Un infarto de tronco cerebral.

4. Fibras corticonucleares. La vía piramidal está formada por dos tipos de fibras: las fibras corticoespinales que van desde el córtex hacia la médula “espinal”, y el fascículo geniculado que está compuesto por fibras corticobulbares y fibras corticonucleares (que van hacia los “núcleos” de los pares craneales). Las fibras corticoespinales movilizan las extremidades y el tronco, y pasan por el brazo posterior de la cápsula interna, mientras que las fibras corticonucleares que movilizan los músculos de la cara pasan por la rodilla de la cápsula interna. Por ello la respuesta correcta es

3

4. Una hemorragia lenticular Se trata de un síndrome motor puro con hemiplejia y disartria, sin clínica cortical (afasia, apraxia, agnosia, hemianopsia). Por lo tanto, lo más probable es que se trate de un infarto lacunar. Si fuera un infarto silviano esperaríamos clínica cortical (en el lado izquierdo afasia); un infarto de tronco daría algún síntoma de par craneal. Por último, en la hemorragia lenticular a veces se produce clínica solo motora, como en la pregunta, pero es menos frecuente que un infarto lacunar.

1

Acude a urgencias una mujer de 65 años, con antecedente de Diabet Mellitus tipo 2. Familiar de paciente refiere que, de forma repentina presentó desviación la comisura bucal y pérdida de la fuerza del miembro superior izquierdo



TIEMPO DE ENFERMEDAD: 40 minutos



INICO: brusco



CURSO: estacionario

SINTOMAS  Debilidad en miembro superior izquierdo  Desviación de comisura bucal izquierda

DIAGNÓSTICOS

SIGNOS  Hemiparesia HCI a predominio Facio braquial  Desviación de comisura bucal izquierda  Hemiasomatognosia táctil y visual

Los movimientos anormales son generalmente expresión de lesiones del sistema motor extrapiramidal, y en particular de los ganglios de la base. El sistema extrapiramidal esta constitudio por los ganglios basales , sus interconexiones y vías de asociación

Tracto reticuloespinal pontino(medial)

Tracto reticuloespinal medular (lateral)

Tracto vesibuloespinal

Tracto rubroespinal

Esa actividad motora del sistema extrapiramidal se ejerce interviniendo: 1 º en el control del tono muscular 2º, en el control del movimiento voluntario 3º, en la producción de movimientos automáticos y asociados

Las lesiones del sistema extrapiramidal causan entonces alteraciones del tono muscular y de los movimientos voluntarios, automáticos y asociados

EXPLORACIóN Las alteraciones del tono pueden revestir el carácter de hipertonía, de hípotonía o de distonía; las del movimiento voluntario pueden consistir en la inducción de movimientos anormales como temblor, corea, atetosis, diskinesias y tics; y las de la motilidad automática y asociada, en la pérdida de la mímica emocional y de ciertos movimientos asociados, como el balanceo de los miembros superiores durante la marcha. Este trastorno de los movimientos asociados se evalúa también explorando el signo de la silla: estando el enfermo sentado, se lleva bruscamente hacia atrás su silla; se observa que aquél no estira sus piernas, como lo hace un individuo normal. hípotonía tono muscular hipertonía hipokineticos

Si el paciente tiene lentitud en sus movimientos, dificultad en iniciar o mantener un acto motor voluntario

hiperkineticos

Si el paciente presenta con movimientos anormales involuntarios

movimientos

IDENTIFICAR EL TIPO DE MOVIMIENTO INVOLUNTARIO

HIPOKINETICOS HIPERTÓNICOS

 Parkinsonismos (enfermedad de parkinson y otros sindromes parkinsonian

HIPERKINETICOS HIPOTÓNICOS

   

Mioclonías Tics Distonías Otros.

   

Corea Atetosis Balismo Temblor

La lesión extrapiramidal producirá síndromes diversos, según que ella afecte globalmente el cuerpo estriado (Ejemplo: Corea) y a las formaciones talámicas o al locus niger(Ejemplo: Parkinson)

   

Contracción rítmica, alternante, rápida y oscilatoria de músculos agonistas y antagonistas alrededor de un eje de equilibrio. La amplitud y frecuencia de estas contracciones es similar. Puede ser fisiológico o patológico. Puede ser transitorio (por ejemplo, aparecer sólo con el movimiento voluntario o la emoción), presentar atenuación o exacerbación periódicas, o permanente. Cesa durante el sueño.

POR SU SEMIOLOGÍA, EL TEMBLOR SE CLASIFICA: TEMBLOR ESTATICO O DE REPOSO Aparece en los miembros en posición de reposo Estando el enfermo sentado con las piernas colgando sin apoyar los pies en el suelo, se le indica que apoye sus manos por el orso sobre sus muslos

TEMBLOR DE ACTITUD Surge cuando se ponen los miembros en actitud fija o se colocan en posición estática.

TEMBLOR INTENCIONAL Aparece al comienzo o en el curso de un movimiento voluntario.

-Se solicita al paciente que tome un vaso y se lo lleve a la boca

Se le hacen extender al paciente las manos hacia adelante con los dedos separados.

-Prueba índice-nari

Se observa en:

SINDROMES PARKINSONIANOS 1.

4 SIGNOS MOTORES CARDINALES DEL SINDROME PARKINSONIANO

BRADICINESIA

lentitud de los movimientos voluntarios asociados a disminución de los movimientos automáticos (inexpresividad facial, disminución del parpadeo, lenguaje monótono e hipófono, disminución del braceo al andar, micrografía, dificultad para girarse en la cama...). • • •

Golpes repetitivos (dedo índice) Movimientos alternos rápidos (en la muñeca) Golpes en los pies

La más invalidante y la que más afecta al paciente Condición necesaria para el diagnostico

 Petit pass  Festinante  Freezing (con

2. TEMBLOR EN REPOSO signo más característico paciente sentado y los antebrazos apoyados en los brazos de la silla • •

(“contar monedas”)

Asimetría velocidad (4 a 6 Hz)

3. RIGIDEZ PLASTICA O EXTRAPIRAMIDAL  Es asimétrica.  incremento de la resistencia a la movilización pasiva.  aumento con concentración mental Rueda dentada 4. INESTABILIDAD POSTURAL Enfermedad avanzada Caen fácilmente tras mínimo empujón.

RITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL QUEEN SQUARE BRAIN BANK PARA ENFERMEDAD DE PARKINSON La enfermedad de parkinson se debe a la perdida de neuronas dopaminergicas en el sitema nigroestral. Curso lento progresivo Sindrome Parkinsoniano

Caracteristicas típicas de la enfermedad de parkinson Inicio unilateral(asimetrico) Excelente respuesta a Levodopa

Otros síntomas motores;  Hipomimia facial  Micrografía  Limitación en la supra versión de la mirada

Desarrollo de discinesias (10 años

Síntomas NO MOTORES:   

Deterioro cognitivo leve subcortical Transtorno de conducta del sueño REM Transtronso digestivo y/o urinarios

  

Hiposmia Depresion y cuadros de ansiedad Disautonomía: hipersudoracion e hipotensión

PREGUNTA MIR Hombre de 50 años, mecánico, consulta por cuadro de dos años de evolución de dificultad en manejar la mano derecha y sensación de rigidez en el brazo. Su mujer le nota la cara inexpresiva y refiere que tiene pesadillas nocturnas muy vívidas que le despiertan agitado. En la exploración destaca rigidez en extremidades derechas y marcha lenta y sin braceo derecho. ¿Cuál es el diagnostico más probable? 1. Infarto lacunar talámico izquierdo 2. Esclerosis lateral amiotrófica 3. Enfermedad de Parkinson 4. Plexopatía cervical. 5. Degeneración corticobasal. Caso típico de enfermedad de Parkinson incipiente: varón de 50 años, rigidez y bradicinesia de inicio unilateral, facies inexpresiva… los trastornos del sueño (sueños vívidos, trastorno de conducta del sueño REM) suelen preceder a la aparición de los síntomas motores.

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Los síntomas motores en la enfermedad de Parkinson predominan y definen esta entidad. No obstante, los síntomas en otras esferas, son a veces muy relevantes y se denominan con el nombre general de “Manifestaciones no motoras de la enfermedad de Parkinson” ¿Cuál de los siguientes se considera un síntoma no motor de la

En un paciente con parkinsonismo, cuál de las siguientes situaciones le parece MENOS probable que ocurra en la enfermedad de Parkinson:

1. Hipoglucemia. 1. Ausencia de respuesta a la levodopa. 2. Hipotensión ortostática.

2. Disquinesias coreicas bajo tratamiento con levodopa.

3. Crisis de ausencia.

3. Distonía en el pie.

4. Cefalea.

4. Alucinaciones visuales bajo 5. Polineuropatía motora. La enfermedad de Parkinson incluye, además de la clínica extrapiramidal, síntomas denominados “no motores”, entre los que figura la disautonomía (hipotensión ortostática, impotencia funcional, estreñimiento, sialorrea…). Otros que debe recordar son la anosmia, los trastornos del sueño, la lim...