Síndromes Coronarianas Agudas 3 PDF

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Anotações aula....

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SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS: 

É a doença que mais mata no mundo, e está em ascensão.

1. Definição: 

Envolve a angina instável, infarto sem supra de ST e infarto com supra de ST.

*A angina estável é uma síndrome coronariana crônica. O sujeito que tem dor no peito quando faz atividade física é crônico. Aguda é quando o paciente tem dor no peito ao repouso, podendo ser angina instável e os infartos. 2. Anatomia coronariana:

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A aorta sai do VE e passa por trás do coração. Quando ela chega em cima do coração ela emite a coronária direita (CD). O trajeto de CD na musculatura cardíaca é: passa pelo VD e vai irrigar a parte inferior do VE.

*Se falar que houve infarto de VD, entupiu ou a CD ou algum ramo da CD que irriga VC. *Se falar que houve infarto da parede inferior do coração, entupiu ou a CD ou algum ramo dessa mesma coronária. *Lembrar que D2, D3 e AVF são as derivações que olham o coração pela parte debaixo. Ou seja, infarto de VD ou de parede inferior do coração, teremos supra de ST em D2, D3 e AVF. Quando eu tiver entupimento de CD em um infarto com supra, eu o verei nessas derivações. *Para verificar se o infarto foi de VD mesmo ou se é infarto de parede inferior de VE eu tenho que fazer as derivações a direita, que são V3R e V4R, que são os mesmos V3 e V4, só que ao invés de fazer do lado esquerdo posiciona do lado direito. Se der supra em V3R e V4R, sabemos que é do lado direito.

TODA VEZ QUE TEM SUPRA DE D2, D3 E AVF SOMOS OBRIGADOS A FAZER ESSAS DUAS DERIVAÇÕES PARA VERIFICAR SE O INFARTO FOI DE VD MESMO. *Precisamos diferenciar se o infarto foi de VD ou de parede inferior de VE porque o tratamento é diferente. Em infarto de VD precisamos fazer volume em grande quantidade (inicialmente a 200 ml/hora), e eu não posso usar alguns remédios como tridil (nitroglicerina venosa), isordil, porque eles são venodilatadores e eu pioraria a pré carga do paciente. *Lembrar também que o nó sinusal está na região atrial direita alta. A artéria que irriga o nó sinusal sai também da coronária direita, por isso ela é chamada também de coronária elétrica. É muito comum o paciente evoluir com arritmia após infarto de CD, que é a coronária que irriga nó sinusal e nó atrioventricular. 

A artéria coronária esquerda sai do lado esquerdo da aorta. Ela possui um tronco grosso e logo em seguida se divide em descendente anterior (DA), que desce pelo septo interventricular, e na circunflexa (CX) que vai para a parede lateral do coração. A DA junto com CX irrigam 70% da musculatura miocárdica. Então, a pessoa que tem um infarto total no tronco da coronária esquerda tem morte instantânea.

OBS: Quase metade dos pacientes que tem infarto morre em casa, porque não dá tempo de fazer nada. *A DA é a artéria que irriga a maior porcentagem da musculatura miocárdica, ela irriga toda a parede anterior do VE e o septo interventricular. *A CX irriga a parede lateral de VE. *As alterações no ECG que eu tenho em um infarto de DA são nas derivações precordiais, ou seja, de V1 até V6, principalmente V1 e V4, porque V5 e V6 são mais laterais. Quando eu falo infarto de parede anterior extensa, pode pegar de V1 até V6, mas só de parede anterior é de V1 até V4. *As derivações que pegam o septo interventricular são V1 e V2, então se eu tenho supra de V1 até V4 eu posso falar que foi um infarto anteroseptal. Ventricular extensa é quando tem supra de V1 até V6, e pode ser chamado de infarto anterolateral. *Quando eu tenho infarto de parede lateral esquerda, eu tenho supra de V5 e V6. Mas nesse caso, D1 também pode estar suprada e AVL também (se for parede lateral alta). *Lembrar que a cada supra no infarto eu tenho um infra correspondente, ou seja, uma imagem em espelho. Ou seja, se eu tenho supra de parede inferior (D2, D3 e AVF), eu vou ter infra de AVL que está na parede contralateral. Sempre que olharmos para um supra, para saber se aquele supra é supra mesmo, ou seja, se é um supra de infarto, devemos olhar a parede contralateral. *Existem supras que não são por infarto, como pericardite, miocardite; mas se o paciente tem supra e imagem em espelho, significa que aquele supra é de infarto.

O contrário de parede inferior é AVL. *Se eu tiver supra de parede anterior, eu vou ter infra na parede inferior. OBS: Apenas 5% das pessoas tem parede posterior no coração. Na maioria das pessoas então, a imagem em espelho da parede anterior é a parede inferior. Ou seja, a imagem em espelho de V1 a V6 é D2, D3 e AVF. 3. Queixa principal: 

Dor típica do infarto: dor constante (se ela vai e volta deve ser angina e não infarto), em aperto, retroesternal, pode irradiar para membros superiores tanto esquerdo como direitos, pode irradiar até o arco da mandíbula (se tem dor acima da orelha não é infarto), piora com atividade física e melhora com vasodilatador.

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Quadro atípico do infarto: náuseas, vômitos, diaforese (suor frio), dor epigástrica.

*As pessoas que mais tem quadros atípicos em infarto são as mulheres, idosas e diabéticas. Tabagistas também costumam apresentar quadro atípico. Pacientes demenciados também. DOR PRECORDIAL = ELETROCRADIOGRAMA *A chance de a pessoa ter um infarto e não ter alteração no ECG é de 3%. Ou seja, é muito raro a pessoa ter um infarto e não ter alteração no ECG. IMPORTANTE: dor e parestesia do membro superior direito tem alta especificidade para infarto, enquanto dor ou parestesia no membro superior esquerdo tem mais sensibilidade, como acontece na pericardite, por exemplo. 4. História familiar: 

Se você tem um pai que enfartou com menos de 45 anos ou a mãe enfartou antes dos 55 anos significa que você tem história familiar positiva para infarto e isso é muito importante para o diagnóstico.

5. Exame físico do infarto: 

Taquiarritmia, principalmente se for infarto de CD

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Geralmente, os pacientes quando enfartam ficam bradicárdicos, sendo a taquicardia um sinal de gravidade no infarto

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Aparecimento de B4, porque o músculo mal irrigado ele perde a complacência e por isso aparece a 4ª bulha

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Normalmente não tem sopro

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Hipocorado

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Diaforese

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Fácies de dor

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Paciente pode ter xantelasma

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Pela ansiedade paciente pode estar dispneico

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Pode apresentar alterações pulmonares: o Examinar a base, meio e ápice do pulmão.

OBS: O Paulo falou que se estiver crepitando base pulmonar é Killip 2, se tiver crepitando o pulmão inteiro é Killip 3 e se estiver crepitando o pulmão inteiro e o paciente estiver hipotenso é Killip 4 (choque cardiogênico). *Turgência jugular, edema de membro inferior são algumas alterações que podem aparecer no paciente que tem infarto de VD. 

Lembrar de fazer palpação de pulsos nos 4 membros e medir a pressão nos 4 membros; devido a possibilidade de dissecção de aorta.

6. Exames laboratoriais de infarto: a) Marcadores de lesão miocárdica:

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CK e CKMB: dá muito falso positivo e muito falso negativo. Não é um bom exame. A proporção entre CK e CKMB está entre 5 e 20%, para estar dentro da proporção de IAM. Ou seja, se o CK estiver em 500, o CKMB vai estar entre 25 e 100. Se o CKMB estiver acima disso, nós vamos chamar de macro CK, que não tem importância em relação ao infarto.

*O CKMB e o CK total se elevam mediante a rabdomiólise. Se o paciente faz um exercício extenuante, ou tiver um acidente de carro e lesar o musculo vai subir esses dois marcadores. É mentira quando dizem que o CKMB é especifico da musculatura miocárdica. *Esses dois marcadores têm baixa especificidade e baixa sensibilidade. É um exame ruim que não é usado em pronto socorro de ponta mais.

*Esses marcadores começam a se elevar com 4-6 horas do evento, se mantendo elevada por 48 horas aproximadamente. 

Troponina:

*A troponina começa a se elevar junto com o CK e CKMB, 4-6 horas, e ela se mantem elevada por semanas. Por isso não é bom usar troponina se o paciente teve um reinfarto dentro do hospital. OBS: o ideal quando interna um paciente é fazer uma curva de CK e CKMB, e uma curva de troponina. Eu meço esses marcadores no momento que a paciente interna, e vou repetindo esse exame a cada 4 ou a cada 6 horas. Se eu tiver uma curva de elevação de todos esses marcadores significa que eu tenho uma curva positiva para IAM. A angina instável não vai elevar os marcadores de lesão miocárdica! *Lembrar que além da troponina e das CKs tem a mioglobina que não é utilizada na prática, mas é a que mais rapidamente se eleva e é a que mais rapidamente abaixa também. (Dosagem de mioglobina na urina). OBS: Algumas doenças podem elevar CK, CKMG e troponina e não ser infarto. Como nos casos de TEP, miocardite, miopericardite, pericardites, insuficiência renal (paciente acumula troponina). 7. Exames de imagem: 

Ecocardiograma: posso ver alterações de mobilidade.

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Tomografia de miocárdio.

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Cintilografia.

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Ressonância: melhor para ser feita tardiamente, quando ao ecocardiograma vemos uma área que não está mobilizando adequadamente e queremos avaliar se vale a pena revascularizar aquela região.

8. Alterações do ECG: 

O infarto com supra de ST acontece em 30% dos casos. Já os infartos sem supra de ST acontecem em 25% dos casos. Ou seja, é mais comum enfartar com supra. Por fim, a angina instável representa 40% das síndromes.

*Angina instável: dor ao repouso. 

O infarto com supra acontece quando as plaquetas obstruem completamente a luz do vaso. O infarto sem supra acontecem quando ainda há um lúmen, mesmo que pequeno, passando uma pequena quantidade de sangue, porque as plaquetas não obstruíram tudo ainda. Na angina instável eu tenho a placa de gordura, tenho o trombo, mas não tenho agregação plaquetária ainda.

*Mesmo nos casos de angina instável eu devo dar antiagregante plaquetário para o paciente, para evitar que ele forme a agregação e diminua ainda maia a luz do vaso. Por isso esses pacientes tomam AAS e clopidogrel, que são antiagregantes.

*Para diferenciar angina instável de infarto sem supra eu devo olhar os marcadores, lembrando que angina instável não tem elevação de marcadores de lesão miocárdica. 9. Critérios diagnósticos:

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O paciente tem dor e/ou elevação de marcador de lesão miocárdica e/ou alteração de eletrocardiograma. Desses 3 critérios o paciente precisa ter pelo menos 2.

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Praticamente não existe infarto sem elevação de biomarcadores.

Não esperar sair os resultados de marcadores para começar a tratar, porque a cada hora que a gente deixa de tratar, perde-se uma porcentagem grande de musculatura miocárdica. Então devemos tratar a partir do eletro e não a partir da troponina, por exemplo. *O ideal é começar a tratar quando o paciente chega no hospital. 10. Perguntas iniciais: 

Você tem história familiar precoce (saber as idades)?

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Toma ou já tomou alguma medicação?

*Idosos adoram tomar isordil quando tem dor precordial. Mas eles deveriam tomar alguma coisa que realmente reduz a mortalidade do infarto que é o AAS. O isordil reduz apenas a dor, mas não reduz a mortalidade. 

Tomou Viagra nas últimas 24 horas?

*Precisamos saber se o paciente usou inibidor da fosfodiesterase, porque nesses pacientes não podemos usar vasodilatadores, que são o tridil e isordil, porque se não potencializamos a vasodilatação. 

Usou cocaína?

*Principalmente em casos de infarto de pessoas jovens. *Se a pessoa enfartou por uso de cocaína não podemos usar beta bloqueador, porque isso piora a mortalidade. 11. Prescrição do infarto de parede anterior (maioria): 

Dieta suspensa: dor provoca vômito, e se o paciente vomitar ele pode aspirar.

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Dipirona, 2ml + 10 ml de abd EV, 6/6h se necessário.

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Plasil, 2ml EV de 8/8 horas se necessário.

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Monitorização contínua: o paciente tem que ficar monitorizados por 72 horas.

*Os pacientes que fazem arritmia fatal pós infarto eles o fazem nas primeiras 72 horas em sua imensa maioria. Por isso o paciente infartado deve ficar monitorizado no CTI por três dias a partir do início da dor, mesmo estando bem. 

AAS, 3 comprimidos (ou seja, 300 mg) sublingual AGORA.

*De todas as drogas no infarto, a que mais reduz mortalidade é o AAS. O AAS, sozinho, reduz em até 20% a mortalidade do infarto. É uma HIPERDROGA para o infarto. Todos os trabalhos para novas drogas no infarto são proibidos de serem feitos sem AAS. *Além do AAS devemos acrescentar mais um antiagregante. 

Clopitogrel 75 mg, 4 comprimidos (ou seja, 300 mg) AGORA.

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Tridil, principalmente se o paciente estiver hipertenso e com dor. 1 ampola + soro glicosado 5%, 250 ml EV na bomba de infusão contínua, a critério médico, iniciando a 10 ml/hora.

*Se estiver em um lugar muito precário, pode ser usado isordil embaixo da língua, que ajuda a aliviar a dor porque faz vasodilatação coronariana, reduzindo o trabalho do miocárdio. 

Se o paciente estiver com a pressão muito elevada é interessante entrar com algum IECA, como o enalapril de 10 mg (1 coprimido, sublingual, AGORA).

*Se o paciente estiver hipotenso não tem como usar nem tridil nem enalapril. 

Se o infarto tiver sido com supra de ST, ou seja, tiver supra em mais de 2 derivações, na mesma parede, em duas ou mais derivações consecutivas, fazer alteplase (trombólise).

*Se o paciente estiver com dor, quanto mais precoce fizermos alteplase mais cedo vamos desobstruir o vaso. Fazer alteplase com menos de 3 horas do início do quadro, equivale ao cateterismo, ou seja, é muito eficaz. Se o paciente tiver com dor, eu posso fazer alteplase até 24 horas depois do início do quadro. 

Enoxaparina (heparina não fracionada, que é o clexane): se o paciente tiver 70 kgs, usar 70 mg subcutâneo AGORA e repetir de 12/12 horas.

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Atenolol (beta bloqueador): 25 mg, via oral, de 12/12 horas.

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Atorvastatina 40 mg, via oral, de 24/24 horas.

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Morfina 1mg, 1 ampola + água bidestilada (ou soro) 10 ml, fazer 2-3 ml EV, de 4/4 horas, se necessário.

*Morfina é uma droga supersegura. Podemos repetir a morfina até com 40 minutos. Ou seja, se eu fiz a morfina agora e o paciente voltou a ter dor, podemos fazer outra com 30 minutos depois. O que pode acontecer se fizer uma dose muito alta é a hipotensão, então se o paciente estiver hipotenso tem que ter uma atenção maior.

ATENÇÃO: Tomar cuidado com o tridil e com isordil naqueles pacientes que usaram viagra. Evitar esses medicamentos também em pacientes que tiveram infarto de VD (supra de D2, D3, AVF, V3R e V4R). NÃO ESQUECER EM HIPOTESE ALGUMA DE COLOCAR AAS.  Se a pessoa colocar stent, ela deve tomar o clopitogrel durante 1 ano, idealmente.  A pessoa que enfartou deve tomar AAS pelo resto da vida. 12. Tipos de IAM: TIPO 1: Instabilidade de placa. TIPO 2: Infarto por aumento de demanda metabólica, como na sepse por exemplo. A demanda cardíaca aumentou tanto que a circulação que chega na musculatura não dá conta. Esse paciente não adianta colocar stent, porque o infarto dele não foi por obstrução e sim por aumento da demanda metabólica. TIPO 3: morte súbita cardíaca. TIPO 4: relacionada a colocação de stent. Quando durante a colocação do stent houve dissecção ou arranhadura da coronária, e o paciente faz trombose na hora. É raro de acontecer, mas pode ser que aconteça. Para prevenir isso, tem que usar antiagregante. O maior risco de trombose de stent é na primeira semana. Esse stent demora aproximadamente 1 ano para endotelizar, por isso o paciente deve tomar clopitogrel durante 1 ano. O Paulo falou que o tipo 4A é que acontece o infarto durante a colocação do stent. E o 4B é aquele que acontece depois, ou seja, quando coloca o stent o paciente vai para enfermaria e faz trombose depois. TIPO 5: É o que acontece durante a cirurgia de revascularização. *A onda T que estava negativa e fica positiva também é sinal de infarto.

AULA EXPOSITIVA: 

20% das dores coronarianas são ventilatórios dependentes, então o fato do paciente falar que a dor é maior quando respira não descarta a possibilidade de infarto.

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20% das dores compressão dependentes também podem ser dores coronarianas.

CUIDADO COM DOR QUE NÃO MELHORA COM MORFINA!!!!! PORQUE ISSO PODE SER DISSECÇÃO DE AORTA! 

Nunca esquecer de olhar o pulso e a pressão nos 4 membros. CUIDADO COM O PULSO ASSIMÉTRICO! Se a PA nos membros estiver muito diferente também, pedir raio X de tórax e angio TC.

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Alargamento de mediastino pode ser dissecção de aorta.

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Saber o que leva em consideração no escore de TIMI, para saber se o infarto é grave ou não:

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Alteração do ECG do paciente que teve um infarto: o A primeira coisa que acontece é um apiculamento da onda T. Lembrar que o coração se nutre na diástole, e como é a onda T é a que representa a diástole, quando eu entupo uma coronária a primeira onda que vai alterar é a onda T. o Depois de alterar a onda T, o infarto começa a pegar o segmento ST. Começa a ter uma elevação do segmento ST primeiro próximo a onda T, depois do meio e depois próximo do QRS. o Depois o segmento ST come a onda R, ou seja, desaparece a parte positiva do complexo QRS. o Depois ocorre uma inversão da onda T.

*Onda T invertida não é necessariamente sinal de infarto. Pode haver uma alteração de repolarização e não ter nada a ver com infarto.

ELETROCARDIOGRAMA 1: 

Ritmo regular.

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Frequência: taquicardico.

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Desvio de eixo para esquerda: pode indicar uma sobrecarga ventricular prévia.

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Onda P e intervalo PR normais.

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QRS:

o Altura normal. o Largura normal. o Predominância: predominantemente positivo em V1, V2 e V3. Ou seja, tem alteração de predominância. o Progressão da onda R: má progressão da onda R. Não progrediu de V1 até V3. o Não tem baixa voltagem. 

Segmento ST: supra em V1, V2, V3 e V4, ou seja, infarto de parede anterior. Infarto de DA, que é ramo do tronco da CE. Para saber se esse supra é supra mesmo, na parede contralateral tem que ter infra. A imagem em espelho da parede anterior do coração é a parede inferior, ou seja, D2 D3 e AVF com infra. Como o AVL está com supra também, significa que pegou supra de parede lateral alta.

ELETROCARDIOGRAMA 2: 

Ritmo regular.

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Frequência 75 bpm.

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Eixo normal.

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Onda P: difícil de ver. Dá para ver melhor em D2. Onda P e intervalo PR normais.

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QRS:

o Altura, largura e voltagem normais. o Não tem nada de onda R quase. Dá dúvida se tem progressão da onda R boa ou não. o Sem alteração de predominância. 

Segmento ST: supra de V1 até V5, V6 com infra. Pegou lateral alta também, porque tem supra de AVL. Tem infra em D2, D3 e AVF, então esse supra é supra mesmo. D1 também tem supra. Infarto de parede anterior extensa.

ELETROCARDIOGRAMA 3: 

Desvio de eixo para esquerda.

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Tem onda P e o PR está normal.

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Sem alteração de predominância.

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Altura pode ser que esteja alterada, porque uma está entrando na outra.

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Sem alteração de voltagem.

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Segmento ST: supra em D1, V5, V6, AVL. Significa que entupiu a...