SM II - Apresentações Anômalas e Secundamento Patológico PDF

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Apresentações Anômalas e Secundamento Patológico...

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Universidade Federal de Rondônia - Medicina - Obstetrícia - Prof. Danilo Takemura Celloni

Apresentações Anômalas e Secundamento Patológico 

INTRODUÇÃO São apresentações que ocorrem de forma patológica. Em que muitas vezes são indicadas cesarianas. Elas podem ser do tipo não cefálicas (córmica e pélvica), e cefálicas defletidas (bregma, fonte e face). Não é contraindicação absoluta para parto normal. Mecanismo de parto: ➜ Feto ⇒ Objeto principal; ➜ Bacia ⇒ Trajeto; ➜ Contrações uterinas ⇒ Motor.

Exame físico: deve ser realizado a Manobra de Leopold (consegue determinar 99% da posição fetal) e toque vaginal, além de avaliação com Pinard ou sonar digital. Geralmente nas apresentações pélvicas o batimento cárdio fetal (BCF) encontra-se nos quadrantes superiores, diferentemente das apresentações cefálicas, onde eles encontram-se nos quadrantes inferiores, geralmente abaixo da linha do umbigo. Ultrassonografia obstétrica: é o exame utilizado para dar certeza da apresentação pélvica.

Quando há alterações em pelo menos um destes três mecanismos, a probabilidade de complicações no parte é grande. Apresentação pélvica Configura apresentação pélvica quando o feto apresenta em situação longitudinal, com polo cefálico no estreito superior da pelve. Incidência na gestão a termo: 3 a 4%. A frequência depende da idade gestacional. Diferente de algumas outras apresentações anômalas, NÃO é contraindicação absoluta para parto normal. Fatores de risco: multiparidade, gravidez múltiplas, polidramnia, oligodrâmnia, anomalias congênitas, RCIU (restrição de crescimento intra-uterino), anomalias uterinas, inserção viciosa da placenta, tumores pélvicos. Tipos de apresentações pélvicas:

Versão cefálica externa: antigamente realizava-se essa manobra na paciente em 2º ou 3º trimestre, na tentativa de colocar o feto que estava em apresentação pélvica em apresentação cefálica, porém esta manobra deve ser realizada em ambiente intra-hospitalar com uma equipe bem treinada, e o risco de complicações é acima da realização do parto pélvico. (praticamente em desuso) Mecanismo de parto: (divido em 3 fases) ➜ Parto da cintura pélvica; ➜ Parto da cintura escapular; ➜ Parto da cabeça derradeira. Manobra de Thiessen: consiste em impedir o desprendimento da pelve fetal por 2 ou 3 contrações uterinas, pressionando o períneo. Aumenta pressão interna levando dilatação cervical completa e a condensação do ovóide fetal. Assistência ao parto: não tracionar o feto durante a descida. Manobra de Bracht: parto dos ombros e da cabeça. Coloca o polegar ao longo das coxas e os quatro dedos restantes das mãos sobre as nádegas, e sem exercer nenhuma tração eleva-se o tronco fetal em direção ao ventre materno. Em seguida o auxiliar exerce leve pressão supra púbica.

Riscos de complicações: 0.5/1000 para cesariana de 39 semanas; 2.0/1000 parto vaginal pélvico; 1.0/1000 parto vaginal cefálico. Não há um consenso sobre o melhor tipo de parto para apresentações pélvicas. Diagnóstico: avaliação clínica, anamnese bem feita, com datagem da idade gestacional, história patológica pregressa, histórico gestacional e história gestacional.

Manobra de Rojas: para desprendimento dos braços. Aprende a cintura pélvica, depois realiza-se tração axial constante e se efetua rotação do tronco fetal em 180º,

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Universidade Federal de Rondônia - Medicina - Obstetrícia - Prof. Danilo Takemura Celloni levando o ombro posterior para anterior, com dedo indicador vai para dobra do cotovelo para liberação do braço anterior, rotação em sentido inverso levando o braço posterior para anterior, e desprende o braço agora anterior.

Fórceps de Piper: instrumento importante para extração da cabeça derradeira na apresentação pélvica. (questão de prova)

*estudar os tipos de fórceps. Apresentações córmicas ou transversas Manobra de Deventer-Muller: liberação dos membros superiores. O feto é segurado pela pelve e roda-se o tronco até deixá-lo na posição biacromial anteroposterior. Realiza-se tração para baixo até aparecer cintura escapular, com movimento de oscilação promovendo desprendimento do membro anterior. Tração para cima e liberação do braço posterior.

Nesse caso é impossível acontecer o parto vaginal, diferentemente da apresentação pélvica. Sinônimo de cesariana. Deriva quando o maior eixo fetal é perpendicular ao maior eixo materno. Incidência: 0,3%. Fatores  de risco: multiparidade, prematuridade, amniorrexe prematura. É IMPOSSÍVEL REALIZAÇÃO DO PARTO VAGINAL. Variedades de posições:

Manobra de Mauriceau: extração da cabeça fetal. O corpo do feto é apoiado na face ventral do antebraço do médico, depois o dedo indicador e médio são introduzidos na boca fetal, sobre a língua, depois prende-se entre o dedo indicador e médio a região cervical realiza movimento conjunto de tração e flexão da cabeça fetal e depois circundação da cabeça fetal.

A. B. C. D. E.

AEA (acrômico esquerda anterior) AES (acrômico esquerda superior) ADP (acrômio direita posterior) ADI (acrômio direita inferior) ADPE (acrômio direita posterior + extração do braço fetal)

Comduplicato corpore: complicação da apresentação córmica. Ocorre o desprendimento da escápula insinuada, com liberação do tronco e cabeça fetais

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Universidade Federal de Rondônia - Medicina - Obstetrícia - Prof. Danilo Takemura Celloni sincronizados. Na encravamento fetal.

maioria

das

vezes

ocorre

A partir do grau 2 tem uma dificuldade grande para realização do parto normal. A apresentação Grau 3º pode se dividir em meto púbica e mento sacra.

Nesses casos é até difícil para realização de cesariana. Apresentações cefálicas defletidas Importante o conhecimento das relações entre os pontos de referência fetais e maternos. Mento púbica

Mento sacra

SECUNDAMENTO PATOLÓGICO Distócia de trabalho de parto Diagnóstico de trabalho de parto: contrações uterinas (a cada 5 minutos, forma regular, intensidade, duração de 50 a 60 segundos), colo uterino apagado em mais de 50%, centralizado, 3 a 4 cm de dilatação. Distócico significa um parto anormal ou difícil. Modelo de evolução de trabalho de parto conforme paridade:

Tipos de apresentações cefálicas defletidas: ➜ Apresentação defletida de 1º grau; ➜ Apresentação defletida de 2º grau; ➜ Apresentação defletida de 3º grau. Classificação das distócias: ➜ Distócia do trajeto; ↳ Canal vaginal; ↳ Estreios; ➜ Distócia do objeto; ↳ Distocias fetais; ➜ Distócia do motor; ↳ Distocias funcionais (uterinas). Distocias do trajeto mole: Edilson Moreira Borges e Gabriele Sá - Turma XVI

Universidade Federal de Rondônia - Medicina - Obstetrícia - Prof. Danilo Takemura Celloni ➜ Colo uterino; ↳ Edema: sequela do parto ou cirurgia; ↳ Rigidez (parto, cicatriz ou radioterapia); ↳ Aglutinação (não ocorre dilatação); ↳ Distopias (patologias do assoalho pélvico); ↳ Miomas, carcinomas; ➜ Vagina; ↳ Septos, cistoceles, retoceles; ↳ Neoplasias, miomas, carcinomas, sarcomas; ↳ Rigidez; ↳ Estenoses; ➜ Vulva; ↳ Varizes, cistos, abcessos de bartholin, estenoses, alts do hímen, hematomas e condilomas. Distocias do trajeto duro:

Pode-se observar uma ação ascendente da dilatação cervical e um ação descendente da descida do polo cefálico. O partograma se inicia na fase ativa.

➜ Avaliação dos diâmetros; ↳ Promontório: < 12cm; ↳ Diâmetro biciático: < 10cm; ↳ Ângulo subpúbico: < 120º; ➜ Avaliação do tipo de pelve; ↳ Ginecóide: 50%; ↳ Andróide: 20%; ↳ Antropoide: 25%; ↳ Platipelóide: 5%. Distocias funcionais: ➜ Hiperatividade uterina; ↳ Parto taquitócico: ≥ 5 contração/min; ➜ Hipoatividade uterina; ↳ Atividade uterina ineficiente; ↳ Atonia ou hipotonia; ↳ Hipertonia; ↳ Obstrução - DCP (desproporção cefalopélvica); ↳ Sem obstrução - DPP (descolamento prematuro de placenta). Distócias funcionais cesáreas.

são

importantes

causas

de

Diagnóstico: a paciente deve estar em trabalho de parto. Partograma: (só é possível o diagnóstico de distócia funcional através do partograma). Consiste na representação gráfica do trabalho de parto. Relaciona dilatação do colo (cm) com tempo em horas e os planos de De Lee (-5 a +5). Além de ter o registro das contrações uterinas e dos batimentos cardiofetais (BCF). Modelo de evolução normal no partograma:

A primeira linha é a linha de alerta, a segunda é a linha de ação. O limite até se tomar uma decisão do que fazer é a linha de ação. Em média deve-se ter 1cm de dilatação por hora a partir de 4cm de dilatação. Sempre que as anotações de dilatação ultrapassarem a linha de alerta, quer dizer que a evolução do trabalho de parto não é fisiológica e a gestante deve ser

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Universidade Federal de Rondônia - Medicina - Obstetrícia - Prof. Danilo Takemura Celloni encaminhada para um serviço de referência onde exista um obstetra. Cada centímetro representa 1 hora da fase ativa do trabalho de parto.

Duas anotações ou mais com intervalo de 1h em que apresenta a mesma dilatação. As contrações uterinas são adequadas. Parto precipitado-taquitócico:

Os batimentos cardiofetais (BCF) também devem ser registrados, de forma que o normal é que esteja entre 110 e 160 bpm. Partograma normal:

Triângulos correspondem à dilatação, e os círculos o polo cefálico. A seta representa a variedade de posição, de forma que a ponta da seta representa a sutura lambidóide.

Mais de 1cm de dilatação por hora. Pode levar a lesões de partes moles maternas e fetais, além de também poder apresentar-se com mecônio. Pode ser resultado de uso excessivo de ocitocina → iatrogenia. Parada secundária de descida:

Fase ativa prolongada:

Menos de 1cm/h de dilatação, ultrapassa a linha de alerta. Para correção pode ser utilizada ocitocina ou ainda a ruptura artificial das membranas.

A partir da dilatação total (10 cm), 2 toques com a mesma altura fetal, com intervalo de 1 hora entre eles. Pode ser resolvido com a rotura artificial das membranas. Quando ocorre abaixo do plano 0 de De Lee, descarta-se a possibilidade de desproporção céfalo-pélvica.

Parada secundária de dilatação: *Rotura das membranas devem/podem ocorrer de forma espontânea e fisiológica entre 6 e 8cm de dilatação. *O período expulsivo é a partir de 10 cm de dilatação. *A fase de latência é < 4 cm.

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