Solventes - Resumen Bioclínica integrada PDF

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Farmacologia completa ...

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Dra. Roa

14/11/18

Solventes, cáusticos y corrosivos Cuando uno se enfrenta a la intoxicación de un paciente con un plaguicida idealmente estos vienen disueltos en solventes. La intoxicación voluntaria o accidental se puede dar por sustancias únicas o mezcladas, estas últimas son las que utilizan solventes. Los solventes son sustancias de uso industrial utilizadas como removedores de pinturas, limpiadores de piso, cerámicas, aerosoles y quitamanchas. Los solventes y sus vapores originan exposición ambiental y la toxicidad se observa por inhalación o ingestión. Al igual que los plaguicidas, son un grupo heterogéneo de sustancias, todas con características diferentes. En la historia, en Japón luego de la segunda guerra mundial ocurre un evento en el cual las personas comenzaron a dedicarse a trabajos con materiales de tecnología (ya que se convirtieron en potencia mundial tecnológica hasta la actualidad), pero a consecuencia de este se notaron cambios a largo plazo en estos trabajadores se presentaron lesiones neurológicas de carácter crónico (temblor, marcha errática e incoordinación motora). Se hizo un análisis de esta situación y se terminó descubriendo que la exposición crónica a dosis bajas de sustancias de tipo solvente produce lesiones neurológicas irreversibles, como consecuencia de esto se dio lo que actualmente se conoce como medicina laboral.  Esta medicina laboral surge del observar que las personas que trabajan para una empresa tienen consecuencias debido al trabajo que desempeñan, por lo tanto se desarrolla un valor umbral límite. TLV o valor umbral limite es la concentración a la cual la mayoría de los trabajadores de una empresa pueden exponerse sin riesgo para la salud durante un periodo laboral de 8h en promedio.  Prácticamente en todos los países desarrollados existen sistemas de control de medicina laboral que obliga a las empresas estar midiendo los niveles de tóxicos utilizados, para prevenir que estas personas a futuro desarrollen enfermedades, todo esto con el objetivo de disminuir los gastos de la empresa (por indemnizaciones). La gran mayoría son solventes del petróleo (hidrocarburos). Se clasifican de acuerdo al número de carbonos en su composición química.

Hidrocarburos alifáticos de cadena corta (C1-C4) Son de cadena abierta, en la naturaleza son gases y por lo tanto asfixiantes simples. Sus efectos se observan cuando su concentración en el aire es muy elevada. Para comprender el concepto de asfixiante simple se debe tener en cuenta la composición del aire, este se compone en orden de mayor a menor concentración por nitrógeno, oxígeno y pequeñas cantidades de monóxido de carbono que en conjunto se conoce como una mezcla de gases, esta mezcla de gases llega a los alveolos pulmonares de forma humedecida (vapor de agua). El gas más importante de estos es el oxígeno y se necesita que esté en una concentración de aproximadamente 0.21 para que sea eficiente su captación por parte de la sangre. Si se agrega otro gas a la mezcla de gases la concentración de oxigeno disminuye, lo que lleva a que este no sea absorbido eficientemente a través del pulmón y si no se tiene una concentración efectiva de oxigeno la persona entra en un estado de asfixia. Básicamente lo que ocurrirá como consecuencia es que no habrá producción de ATP necesario para los procesos metabólicos. Manejo: Se aleja al paciente de la fuente de gas tóxico, se lleva a una zona con aire no contaminado para que recupere las concentraciones normales de oxígeno. Si esto no es posible se le administra oxigeno de forma directa, cuando se agrega oxígeno a la mezcla de gases lo que se está haciendo es aumentar la concentración de este (a más de 0.21) para que haya una absorción eficiente y para que atraviese libremente las membranas.

Hidrocarburos alifáticos (C5-C8) Son depresores del SNC y causan mareos e incoordinación, la reacción toxica primaria del n-hexano es una polineuropatía que parece ser causada por la biotransformación del n-hexano y la 2-hexanona a 2.5-hexadiona por medio del citocromo P450. Básicamente es una reacción de oxidación que produce moléculas suficientemente poderosas como para oxidar las membranas neuronales y producir polineuropatía, lo que explica la situación en los trabajadores de Japón.

Nafta y querosén

Dra. Roa 14/11/18 Son derivados del petróleo, mezclas de hidrocarburos alifáticos, aromáticos y ramificados no saturados muy diversas. Se usan como combustibles para iluminación, motores, vehículos, plaguicidas, limpiadores y removedores de pintura. Anteriormente se usaban para iluminación cuando hacían racionamiento eléctrico, se utilizaba en lámparas y estufas. Son causa frecuente de intoxicación en niños debido a su almacenamiento en frascos y envases inadecuados. En Colombia era frecuente encontrar estas sustancias envasadas en botellas de aguardiente. Ingestión: Producen signos clínicos parecidos a la intoxicación por alcohol etílico como incoordinación, inquietud, excitación, confusión, desorientación, ataxia y coma. Inhalación: Producen sensibilización del miocardio a la acción de catecolaminas lo que precipita arritmias como fibrilación ventricular y muerte. También puede producir rápida depresión central con muerte por insuficiencia respiratoria.  Esto se observó hace un tiempo precisamente en la industria del manejo de hidrocarburos, los trabajadores que limpiaban los tanques donde se almacenaban estas sustancias se encontraban muertos dentro de los tanques porque debido a cualquier estimulo que les produjera liberación de catecolaminas (como miedo de caerse) asociado al hidrocarburo generaba sensibilización del miocardio, arritmias y muerte. Es más grave la ingestión ya que por su baja tensión superficial, estos compuestos son fácilmente broncoaspirados, la secuela más seria es la neumonitis química con sobreinfección (60%) y edema pulmonar secundario. La muerte se presenta entre 16-18 horas posteriores a la ingestión y raramente luego de 24horas. (por eso las primeras 24horas siempre son muy importantes). Estas sustancias cuando son ingeridas pasan por el tracto digestivo y respiratorio (compuestos por mucosa húmeda). Anatómicamente el sistema digestivo y respiratorio de encuentran unidos a nivel de la glotis, lo que significa que cuando un paciente se intoxica con una sustancia que tiene muy baja tensión superficial (así no vomite), esta sustancia se va a ir expandiendo e invadiendo todas las zonas, pasando al tracto respiratorio fácilmente; esto empeora si el paciente vomita, aumentando el riesgo de broncoaspiración. Al llegar al pulmón se obtiene la anteriormente mencionada neumonitis química y edema pulmonar secundario. Tratamiento: Es sintomático y de apoyo. No se debe inducir el vómito (porque al ser una sustancia de baja tensión superficial tiene un riesgo de broncoaspiración mayor lesionando gravemente los pulmones) ni realizar lavado gástrico a menos que se encuentre mezclada con otras sustancias tóxicas que lo ameriten, se pueden administrar catárticos como sulfato de sodio o magnesio.  El riesgo de lavado gástrico yace en que para realizarlo se requiere pasarle al paciente una sonda nasogástrica que puede inducir el reflejo nauseoso al pasar por todas las estructuras nasales, nasofaringe y de la orofaringe, lo que a su vez induce el vómito y se genera el mismo daño.  Como médico se debe analizar la relación riesgo-beneficio. Si se tiene solo el solvente se sabe que el riesgo de broncoaspiración supera el riesgo de dejar quieto al paciente (entonces no se le induce al vomito ni se hace lavado), pero en un caso diferente si se tiene un solvente asociado a un toxico con alto porcentaje de intoxicación severa y muerte este supera el riesgo de broncoaspiración, por lo tanto se tiene como obligación realizar el lavado. Por esto es tan importante conocer los niveles de toxicidad de las sustancias. Se pueden usar corticoides para disminuir la respuesta pulmonar e inflamatoria (útil en la neumonitis química) sin embargo puede llevar a la sobreinfección (por ser un inmunosupresor), es por ello que se deben administrar junto con antibióticos para contrarrestar los microorganismos. Los microorganismos que se pueden encontrar son los mismos que de forma normal se encuentran en la flora gástrica, ya que no es un medio esteril. No se debe usar catecolaminas por el riesgo de arritmias cardiacas y del mismo modo se deben corregir los defectos eléctricos. Diagnóstico: Se hace de forma clínica evaluando la historia clínica, aliento del paciente (con aroma similar al de la gasolina) y radiografía simple de abdomen en bipedestación.  Al hacer esta radiografía se tiene el hidrocarburo que al tener baja tensión superficial va a encontrarse flotando sobre el agua que se encuentra dentro del cuerpo.  Estas sustancias con la radiografía se ven radio opacas (quedan más blancas) y se ve la cúpula gástrica con una zona blanca y otra gris, lo que hace entender que en el contenido gástrico hay una sustancia más densa flotando.

Hidrocarburos halogenados

Dra. Roa 14/11/18 Los hidrocarburos halogenados son los solventes industriales más utilizados y algunos de ellos se encuentran como productos naturales durante el procesamiento y cloración del agua potable. Se encuentran formados por halógenos que son compuestos como flúor, yodo, bromo y cloro, lo que implica desde el punto de vista farmacológico y toxicológico que estos facilitan la unión a otras moléculas (receptores y transportadores de membrana), es decir, estas sustancias atraviesan fácilmente las membranas biológicas. Este concepto se puede aplicar desde el punto de la anestesia general inhalatoria ya que los compuestos aplicados son halogenados para que puedan absorberse más fácilmente a través de las membranas. A diferencia del oxígeno, estos compuestos tienen una forma de absorción más compleja. El problemas con los halogenados es su metabolismo, para que el cuerpo pueda eliminarlo este debe encontrarse deshalogenado y los halogenados suelen ser tóxicos potentes. Son sustancias necesarias con alto índice de toxicidad para seres vivos y a estos son los que en toxicología se les tiene más miedo porque las consecuencias sobre el metabolismo y los efectos de toxicidad son muy importantes. Van a atacar principalmente al hígado. Mientras se tenga un efecto de toxicidad que esté poniendo en riesgo la vida del paciente de forma aguda por su afectación (depresión) del SNC simultáneamente se tiene un efecto de toxicidad que se está centrando en el hígado y a veces en el riñón, lo que hace que cuando se piense en la sintomatología de estos pacientes se debe atacar desde varios puntos. Se han asociado sin demostración al desarrollo de cáncer de colon, recto y mama. La sustancia más representativa de este grupo es la Tetracloruro de carbono (CCl4 ). Formas de intoxicación: 

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Inhalación: La inhalación aguda de bajas dosis produce irritación de ojos, nariz y garganta, náuseas, vómito, pesadez y plenitud de la cabeza, mareo y cefalea. Desde el punto de vista de emergencia toxicológica se debe retirar a la persona del sitio donde está concentrado el tóxico, administrar oxígeno y buscar ambulancias que estén en la capacidad de atender estas emergencias (asistencia cardiorespiratoria), etc. Esto ocurre con cierta frecuencia a nivel industrial, pero se detectan los niveles altos de este tipo de tóxicos en el ambiente y se genera una alarma de evacuación. o La inhalación continuada o de altas dosis produce estupor, convulsiones, coma y muerte por depresión del SNC. También es posible la muerte por fibrilación ventricular (por sensibilización al miocardio al efecto de las catecolaminas o depresión bulbar (la que produce depresión respiratoria. Es mucho más grave cuando la exposición es crónica o muy severa en el ambiente y el tratamiento depende de la severidad del cuadro clínico. Ingestión

Efectos tardíos: Náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea y hematemesis. Los efectos tardíos más serios son la hepatotoxicidad y la nefrotoxicidad. 

Los signos de hepatotoxicidad pueden aparecer hasta 3 días después de la exposición aun en ausencia de efectos importantes sobre el SNC. Si uno se enfrenta a un paciente intoxicado por un hidrocarburo halogenado y no presenta mayor sintomatología al momento de la evaluación lo que se tiene que hacer es pedir prueba de función hepática (pasadas las 72h) porque con el paso del tiempo empiezan a aparecer los signos y síntomas. El seguimiento y estudio de la lesión hepática se realiza por medio del aumento de las transaminasas más no de la fosfatasa alcalina porque la fosfatasa alcalina es un examen que sirve para hacerle seguimiento al sistema biliar cuando hay lesiones obstructivas, no para daños a nivel del hepatocito por alteraciones al nivel centrolobulillar (como en el caso de los halogenados).

La lesión es una esteatosis y necrosis centrolobulillar hepática mediada por oxidación de la membrana del hepatocito. La oxidación de membranas responsable de lesión parece estar mediada por un metabolito radical libre llamado triclorometilo (CCl3) o por otro más reactivo llamado triclorometil peroxi Cl3COO formado por la reacción del anterior con O2. Esta reacción es catalizada por monooxidasas dependientes del citocromo P450.

Dra. Roa 14/11/18  El DDT y el fenobarbital (inductores de la citocromo P450) aumentan esta toxicidad. El efecto de estos compuestos es la peroxidación de los lípidos celulares produciendo destrucción de las membranas celulares. A nivel renal producen necrosis reversible del túbulo proximal por los mismos compuestos que producen oxidación, pero es importante tener en cuenta que esta lesión renal es menos severa. Tratamiento:  

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Por inhalación: Sacarlo del ambiente donde se encuentra el halogenado, es decir, llevarlo a un aire libre de la sustancia. Por ingestión: A pesar de ser una sustancia disuelta con solventes, en los cuales está prohibida la inducción del vómito, aquí si se tiene como indicación Inducir vómito o practicar lavado gástrico. El efecto de toxicidad no será solo pulmonar produciendo neumonitis química (al ser una sustancia de baja tensión superficial) sino que se verá agravado por los efectos toxicológicos afectando severamente el hígado del paciente. o Esto se pone en una balanza riesgo-beneficio en la cual se debe inducir el vómito o hacer lavado gástrico, siempre teniendo en cuenta las precauciones y controlando ciertos puntos antes de realizar el procedimiento Laxante salino o catártico salino Apoyo ventilatorio Oxígeno: Se hace teniendo en cuenta la saturación de oxigeno que tenga el paciente dependiendo de la pulsioximetria. Manejo de las complicaciones o Desequilibrio de líquidos y electrolitos o Desequilibrio ácido-básico porque se está afectando el hígado. N-acetil-cisteína: Es la sustancia más importante para disminuir el impacto de la intoxicación por hidrocarburos halogenados. o Esta se utiliza también en infantes cuando tienen intoxicación por paracetamol (toxico hepático); a través de la vía del glutamato utilizando la N-acetil-cisteína se contrarrestan las lesiones hepáticas que se presentan en el paciente. o También se utiliza como mucolítico en el EPOC (bronquitis crónica) para humidificar el moco con el objetivo de que pueda ser expectorado satisfactoriamente.

*Esto no toca aprendérselo pero son cosas para tener en cuenta porque tiene que ver con medicina laboral 

Cloroformo: Muy importante en la historia de la medicina como anestésico general, se dejó de utilizar. Es de los compuestos más hepatotoxicos que han existido, los pacientes que lo utilizaban generaban hepatitis tóxica y por otro lado nefrotoxicidad.

Indicaciones para realizar lavado gástrico MINUTO 20 

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Ingesta mayor de 1 ml/kg peso: Es difícil que una persona adulta de 80kg ingiera 80 ml (aproximadamente 3oz) de solvente, pero en el caso de niños esto es más fácil. Un niño de cuatro años que pese 15kg puede ingerir 0.5oz (un sorbo) del solvente y esto será suficiente para generar toxicidad. Los niveles de toxicidad de alcanzan mucho más fácil en los niños que en los adultos. Soluciones con mezcla con otros tóxicos: El solvente más el hidrocarburo halogenado es una indicación para realizar lavado gástrico. Signos graves y tempranos de intoxicación : Si una persona que ingiere el tóxico luego de 15 minutos llega al servicio de urgencias en coma es necesario realizar el lavado gástrico, pues la cantidad de tóxico ingerido debió ser muy alta. Si ha pasado media hora y el paciente escasamente tiene signos de angustia o irritabilidad no hay indicación clara para hacer el lavado porque se supone que la cantidad ingerida no fue muy elevada.

Dra. Roa Condiciones para realizar lavado gástrico: 

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14/11/18

Tos efectiva: El paciente debe encontrarse consciente, colabora y se le puede pedir que tosa al momento de pasar la sonda del lavado gástrico. Si se tiene un paciente inconsciente o sin tos efectiva, lo que va a ocurrir es que antes de pasar la sonda del lavado gástrico se debe hacer una intubación orotraqueal con un tubo que permita el cierre de la vía aérea. Intubación traqueal con cierre de vía aérea : Se necesita que el paciente ventile a través de la luz del tubo, pero como este no ocupa el espacio total de la vía aérea y se tiene abierta la glotis esta debe atravesarse. o Si el tubo no ocupa el espacio completo cuando el paciente vomite va a pasar parte del vomito hacia la via aérea. o Para evitar estos eventos, se diseñaron tubos que tienen un balón inflable (se infla con aire o con líquido como agua destilada) que se infla hasta bloquear por completo la vía aérea. Este tubo debe ser inflado una vez se pasa la zona nasogástrica y va paralelo al tubo endotraqueal.

Alcoholes alifáticos Isopropanol (alcohol isopropilico): Es el único de interés. Se utiliza en la industria farmacéutica como vehículo de muchos tratamientos, también se utiliza en la industria del maquillaje para diluir ciertas sustancias que las mujeres utilizan en la piel, ojos, etc.     

Uno de sus primeros usos tuvo que ver con su efecto más importante: Efecto vasodilatador. Se utilizaba en el maquillaje para que las mujeres tuvieran las mejillas rojas. Tienen dentro de su composición alcohol isopropilico, por lo cual es más tóxico que el etanol Es depresor del SNC igual que cualquier alcohol, pero a diferencia del etanol no produce acidosis ni edema retiniano Se metaboliza a acetona mediante la vía de la alcohol-deshidrogenasa. Tratamiento: Se remueve con hemodiálisis.

¿Cómo saber que el alcohol ingerido por el paciente, que le está produciendo síntomas a nivel del SNC, es isopropilico?: Se miden cuerpos cetónicos en orina. 

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La causa de aparición de cuerpos cetónicos en orina puede darse por diabetes mellitus y por inanición o ayunos prolongados y estos indican que la fuente de producción de energía en el cuerpo son los ácidos grasos y no los azucares. Si se tiene un paciente que ha ingerido alguna clase de alcohol y se quiere saber si es isopropilico, se le pide un parcial de orina. Si el paciente no es diabético ni está en ayuno prolongado y se encuentran cuerpos cetónicos, se está en la certeza que la intoxicación es por alcohol isopropílico.

Glicoles Etilenglicol-Dietilenglicol-Propilenglicol Son sustancias altamente utilizadas a nivel industrial, se ven en las etiquetas de productos de aseo (aseo del hogar y aseo personal). Se supone que actualmente se encuentran mezclados con microparticulas de plástico lo que genera mucho daño a nivel ambiental, terminan en los mares y ríos y contamina. Efectos  

Depresor central Nefrotóxico: Es el efecto más preocupante. Los glicoles se metabolizan a través de la enzima alcohol deshidrogenasa y como resultado se tiene dos metabolitos.

Metabolitos:  

Dialdehido Ácido glioxilico

Dra. Roa o

14/11/18 Se decarboxila y se obtiene ácido fórmico. Este puede producir acidosis metabólica porque no es de origen respiratorio. o Se oxida y se obtiene ácido oxálico. Este puede producir nefrotoxicidad po...