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SUMÁRIO 1. Introdução ..................................................................... 3 2. Fases da Cicatrização .............................................. 5 3. Materiais de Sutura ................................................... 7 4. Suturas .........................................................................14 5. Cuidados Pós-Sutura .............................................23 Referências Bibliográficas ........................................25

SUTURAS

1. INTRODUÇÃO A sutura constitui a aproximação das bordas de tecidos lesionados ou seccionados. Tem como propósito a manutenção de uma correta contiguidade dos tecidos, visando orientar e facilitar as fases iniciais do processo de cicatrização, ao mesmo tempo em que fornece uma força tênsil necessária à união destes tecidos, até que este processo se conclua. A aproximação das bordas dos tecidos ressecados ou seccionados deve ser mantida utilizando-se materiais que resistam às trações e tensões que podem ser exercidas sobre a ferida. Os primeiros relatos que se tem dos procedimentos realizados para fechamento de feridas são do Egito antigo, por volta do ano 1100 a.C. Durante a idade média um cirurgião conhecido como Albucasis (930-1013), nascido na Espanha, escreveu o primeiro livro ilustrado de cirurgia, introduzindo o uso do ferro em brasa para cauterização de feridas, o qual teve grande influência sobre os cirurgiões da época, que usaram essa técnica por séculos. No século XIII, dois cirurgiões italianos - Guglielmo Salicetti e seu aluno Guido Lanfranchi - abordaram em seu livro Chirurgia Magna (1296), temas como sutura de nervos e recomendavam a sutura intestinal. Já no fim do século XIII e início do século XIV, as escolas francesas ganham prestígio e há o destaque de

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Henri de Mondeville, cirurgião que preconizou que as feridas limpas cicatrizam melhor, dessa maneira não deveriam ser usados unguentos e bálsamos, os corpos estranhos deveriam ser removidos e o sangramento cessado. Recomendava ainda curativos com compressas embebidas em vinho quente. Apenas no século XVI, Ambroise Paré (1510-1590), considerado o fundador da ortopedia, modificou o tratamento das feridas que, até então, ainda eram cauterizadas com ferro em brasa e óleo fervente, substituindo a cauterização por sutura com fios. Paré desempenhou o principal papel no revigoramento e na atualização da cirurgia da Renascença, e representa o corte do vínculo remanescente entre as técnicas e o pensamento cirúrgico dos antigos e o impulso em direção a eras mais modernas. No entanto, o uso dos fios se fazia de forma não asséptica, o que trazia uma eminente chance de infecções e complicações no sítio da ferida. Dessa maneira, um importante nome a ser citado é de Joseph Lister, um cirurgião inglês, que realizou monumentais esforços para introduzir a antissepsia sistemática, com base científica, no tratamento de ferimentos e na realização de operações. Por volta de 1865, Lister instilava ácido carbólico puro em feridas e sobre curativos, e também no ambiente

SUTURAS

em torno do campo operatório e da mesa. Além disso, um de seus principais avanços foi o desenvolvimento de suturas absorvíveis estéreis. Ele acreditava que grande parte da supuração profunda encontrada em ferimentos era criada por ligaduras de seda previamente contaminadas. Lister desenvolveu uma sutura com categute carbolizado, que era melhor do que qualquer outra anteriormente produzida. As técnicas de antissepsia defendidas pos Lister levaram certo tempo para serem aceitas e disseminadas, sendo os alemães os primeiros a entenderem a importância da bacteriologia e da teoria do germe. Como consequência, foram os primeiros a expandir a teoria de Lister sobre antissepsia, mas descartando seu spray em favor da fervura e do uso da autoclave. A

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disponibilidade da esterilização levou ao desenvolvimento de aventais, lençóis, instrumentos e suturas estéreis. Da mesma maneira, o uso de máscaras, gorros, luvas e jalecos operatórios também evoluiu naturalmente, sendo que apenas em meados de 1890 houve a uniformização destas técnicas em todas os procedimentos cirúrgicos realizados. Durante a Primeira Guerra Mundial muitos avanços foram feitos em múltiplas áreas da cirurgia. Sem dúvida, o maior feito cirúrgico foi no tratamento de infecção de feridas. Os cirurgiões fizeram experimentos com numerosas soluções antissépticas e vários tipos de curativos cirúrgicos. Um princípio de tratamento de ferimentos com base em desbridamento e irrigação acabou evoluindo.

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SUTURAS

MAPA MENTAL: INTRODUÇÃO E HISTÓRICO DAS SUTURAS SUTURAS: aproximação das bordas de tecidos lesionados ou seccionados

Egito Antigo Primeiros relatos de fechamento de feridas

Século VIII Albucasis introduz o uso de ferro em brasa para cauterização de feridas

Século XIV

HISTÓRICO

Século XIII Guglielmo Salicetti e Guido Lanfranchi abordam o tema sutura em seu livro Chirurgia Magna

Mondeville preconiza a limpeza das feridas para melhor cicatrização Século XVI Ambroise Paré substitui a cauterização por sutura com fios

Século XIX Joseph Lister desenvolve suturas absorvíveis estéreis

2. FASES DA CICATRIZAÇÃO

(proliferativa) e fase de maturação (ou de remodelamento).

O processo de cicatrização corresponde a uma cascata de eventos que culminam com a reconstituição tecidual. Pode ser dividido em três etapas: inflamatória, regenerativa

A fase inflamatória caracteriza a reação imediata do tecido à lesão, na qual ocorre hemostasia e inflamação. Esta fase representa a tentativa de limitar o dano mediante parada do

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SUTURAS

sangramento, selamento da superfície da ferida e remoção de qualquer tecido necrótico, resíduos estranhos ou bactérias presentes. Apresenta maior permeabilidade vascular, migração de células para a ferida por quimiotaxia, secreção de citocinas e fatores de crescimento. Logo que se completa a síntese da ferida, poucas horas após a aproximação de suas bordas, já ocorre um vedamento desta por um coágulo de fibrina, constituindo uma barreira protetora contra a entrada de agentes infecciosos. Ocorrerá então um acúmulo de polimorfonucleares, llinfócitos e monócitos, estendendo-se até o quinto dia. A partir do quinto dia, à medida que as respostas agudas de hemostasia e inflamação começam a desaparecer, a estrutura da malha aguarda o reparo da ferida por meio da angiogênese, fibroplasia e epitelialização. Dá-se então início a fase proliferativa, também chamada de fase de granulação, na qual a ferida passa a ser povoada por fibroblastos, macrófagos e mononucleares, formando o tecido

de granulação e gerando intensa deposição de colágeno, fibronectica e àcido hialurônico, conferindo à ferida um rápido ganho de força tênsil. No entanto, ainda é necessária uma resistência suplementar, mantida pelos materiais da sutura. A fase de maturação, que tem início no décimo quarto dia, se caracteriza por uma constante remodelação do tecido conjuntivo. Neste instante, a ferida apresenta aproximadamente 10% da resistência de um tecido sadio, o que já é o suficiente para garantir uma sustentação. A partir de então, a ferida começa a sofrer um processo contínuo de remodelação e moldagem que culmina em ganho de força tênsil, evoluindo progressivamente por até 2 anos. SE LIGA! Após as considerações sobre as fases da cicatrização se torna mais fácil entender a necessidade de utilização de materiais de sutura que mantenham forsa tênsil por um período adequado de acordo com cada tecido.

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SUTURAS

MAPA MENTAL: FASES DA CICATRIZAÇÃO

1. Hemostasia Fase Inflamatória 2. Quimiotaxia

3. Migração epitelial

Fase Proliferativa

4. Granulação

5. Maturação

6. Contração

Fase de Maturação

7. Cicatriz

8. Remodelamento da cicatriz

3. MATERIAIS DE SUTURA Fios Para que o procedimento de sutura realizado seja bem-sucedido é necessário fazer uma boa escolha em relação ao fio a ser utilizado, uma vez que eles serão os responsáveis pela junção dos tecidos que sofreram lesão ou diérese.. Dessa forma, o conhecimento das propriedades dos fios e da região que será suturada é muito importante para uma boa cicatrização.

A escolha dos fios deve basear-se em critério objetivos como biocompatibilidade, força tênsil, elasticidade, sítio anatômico a ser suturado, tensão à qual será submetida a sutura, idade do paciente e grau de contaminação da ferida, dentre outros. As principais características de um fio de sutura ideal são demonstradas no quadro a seguir:

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SUTURAS

Ter adequada força tênsil e mantê-la por tempo suficiente

Baixa reatividade tecidual

Fácil manuseio

Maleável

Bem visível

Fácil esterilização

Não permitir crescimento bacteriano

Resistente a trações

Baixo custo

Figura 1. Características de um fio ideal.

SE LIGA! Na realidade o fio ideal não existe, uma vez que nenhum fio de sutura existente contempla todas estas características desejáveis, no entanto, seguindo estas premissas podemos realizar a escolha do fio que melhor se enquadra em cada situação.

Propriedades dos Fios • Absorção: Os fios são classificados em absorvíveis e inabsorvíveis. Os fios absorvíveis são aqueles que, ao passarem por processos de fagocitose, hidrólise ou reações de proteólise, se desintegram e não deixam resíduos no organismo. Também podem ser definidos como fios que perdem rapidamente sua força tênsil, de modo que se mantêm aproximadamente 60 dias sem perder suas características. • Os fios inabsorvíveis permanecem um tempo maior em contato com o organismo humano e, desse

modo, podem ser definidos como fios que apresentam maior força tênsil e durabilidade maior que 60 dias. É importante salientar que ao longo do tempo estes fios também se desintegram, contudo, quando comparados aos fios absorvíveis, sua durabilidade é maior. • Configuração: Os fios podem ser monofilamentares ou multifilamentares. Fios monofilamentares possuem apenas um filamento e, por este motivo, são menos maleáveis e possuem maior memória, o que torna mais difícil o seu manuseio e diminui a segurança de seus nós. No entanto, têm como vantagem o fato de causarem menos lesões durante sua passagem pelos tecidos. Já os fios multifilamentares possuem vários filamentos trançados ou torcidos entre si, conferindo maior flexibilidade, porém causam maiores traumas ao tecido e possibilitam maior adesão bacteriana entre seus filamentos (Fig. 1).

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SUTURAS

Figura 2. Configuração dos fios de sutura. Adaptada de: Bioline Fios Cirúrgicos Ltda.

• Origem: Os fios podem ter origem biológica (animal ou vegetal) ou sintética. Os primeiros materiais utilizados nas sínteses cirúrgicas eram de origem biológica, contudo, devido a seu alto custo de produção e à intensa reação inflamatória que podem desencadear, atualmente vêm sendo amplamente substituidos pelos fios sintéticos, que provocam menos reatividade tecidual e podem ser manipulados de acordo com as necessidades que o fabricante acredita serem convenientes. • Força Tênsil: Termo utilizado para definir a força necessária para que o fio sofra algum rompimento. Ao escolhermos um fio de sutura, devemos ter em mente que a sua força tênsil não deve ser menor ou maior que à do tecido no qual será utilizado, deverá ser equivalente. • Elasticidade: É a capacidade de um fio se alongar quando está sob

tensão e retornar ao seu comprimento habitual após o fim desta. • Memória: É definida como a capacidade do fio em retornar a sua forma original após ser manipulado. É uma propriedade não desejada nos fios de sutura, uma vez que permite que os nós se desfaçam com mais facilidade. • Coeficiente de fricção: É a capacidade que o fio apresenta de deslizar através do tecido e dos nós. • Segurança dos nós: Está intimamente relacionada ao coeficiente de fricção de um fio. Fios com baixo coeficiente de fricção, como os monofilamentares, afrouxam com mais facilidade. Estudos apontam que o nó é a região mais frágil de uma sutura, sendo assim, um fio precisa ter uma força tênsil e um coeficiente de fricção adequados para não sofrer deslizamentos que possam desfazer o nó.

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SUTURAS

• Reação tecidual: A ocorrência de um processo inflamatório é a fase inicial da cicatrização, como visto anteriormente. Determinados tipos de fios de sutura podem induzir a exacerbação desta resposta inflamatória, o que pode culminar em anormalidades da cicatrização. Os fios monofilamentares inabsorvíveis são os que desencadeiam menor resposta inflamatória. Já entre os fios absorvíveis, os de origem biológica são os que desencadeiam maior reação tecidual, sendo que esta atinge seu pico máximo no sétimo dia após a realização da sutura. • Crescimento bacteriano: A infecção constitui a complicação mais frequente nas suturas e seu surgimento depende de algumas variáveis como o grau de contaminação

da ferida, a técnica de sutura e os materiais utilizados. Como dito anteriormente, os fios multifilamentares permitem maior penetração bacteriana no interior da trama de seus filamentos. Estudos também demonstraram que reações enzimáticas envolvidas na absorção dos fios, principalmente nos de origem biológica, aumentam a adesividade bacteriana. • Diâmetro/Calibre do fio: Os fios apresentam diâmetros ou calibres variados expressos em número de zeros (#-0), por exemplo 2-0 (dois-zeros) ou 6-0 (seis-zeros). O número de zeros corresponde a um diâmetro capaz de determinar a resistência tênsil. Quanto maior o número de zeros, mais fino é o fio (Fig. 2).

Figura 3. Numeração dos fios de sutura segundo o diâmetro.

• Visibilidade em campo cirúrgico: É importante que os fios tenham alguma coloração para que haja maior visibilidade no campo cirúrgico. Desse modo é adequado que os fios não sejam transparentes ou vermelhos, uma vez que podem ser perdidos na presença de sangue.

• Custo: É importante que olhemos o custo dos fios, contudo o mais importante é adequar o fio ao processo cirúrgico que será realizado. Abaixo podem ser vistos os principais fios de sutura utilizados na prática cirúrgica relacionados com suas respectivas propriedades.

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SUTURAS

FIOS INABSORVÍVEIS Seda

Algodão

Nylon

Aço inox

Prolene

Origem

Biológica

Biológica

Sintética

Sintético

Sintético

Configuração

Multifilamentar, trançado e revestido

Multifilamentar

Mono ou multifilamentar trançado

Monofilamentar

Monofilamentar

Elevada

Elevada

Força Tênsil

Perde 50% em um ano

Perde 50% em Perde 11% em um ano seis meses

Maleabilidade

Alta

Alta

Baixa

Baixa

Baixa

Segurança do nó

Alta

Alta

Baixa

Alta

Baixa

Reação Tecidual

Intensa

Intensa

Mínima

Ausente

Mínima

Indicação

Tecidos em geral, incluindo cardiovasculares, oftalmológicos e neurológicos

Tecidos em geral, incluindo gastrointestinal e pele

Indicações gerais sendo mais usado em suturas de pele

Categute

Ác. Poliglicólico

Vicryl

PDS

Monocryl

Origem

Biológica

Sintética

Sintética

Sintética

Sintética

Configuração

Multifilamentar torcido

Multifilamentar Multifilamentar trançado

Monofilamentar

Monofilamentar

Força Tênsil

Mantém por 7 a 10 dias

Mantém 60% no sétimo dia e 50% no 25° dia

Mantém 50% entre o 25° e 30° dias.

Mantém 75% após duas semanas

Mantém 50% ao final da primeira semana

Maleabilidade

Baixa

Alta

Alta

Baixa

Alta

Segurança do nó

Boa

Alta

Alta

Baixa

Alta

Reação Tecidual

Intensa

Mínima

Mínima

Mínima

Mínima

Indicação

Sínteses em geral sem necessidade de retirada do fio

Indicações gerais em cirurgias

Suturas de músculos, aponeuroses e até mucosas

Procedimentos pediátricos e cardiovasculares

Suturas intradérmicas

Áreas de grande Suturas vascutensão e cicatrizalares ou mesmo ção lenta, como o hernioplastia esterno e tendões

FIOS ABSORVÍVEIS

SUTURAS

MAPA MENTAL: CARACTERÍSTICAS DOS FIOS

Capacidade do fio em retornar a sua forma original após ser manipulado Absorvíveis Memória

Inabsorvíveis

Força necessária para que o fio sofra algum rompimento Capacidade do fio se alongar quando está sob tensão e retornar ao seu comprimento habitual ao fim desta

Absorção

Custo

Força Tênsil

Configuração

Elasticidade

Coeficiente de fricção

Reação tecidual

Segurança dos nós

Diâmetro

Crescimento bacteriano

Quanto maior o número de zeros, menor o diâmetro do fio

Origem Biológica: animal ou vegetal Sintética

Visibilidade em campo cirúrgico

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SUTURAS

Agulhas As agulhas são o principal agente traumático em suturas, tem por função promover a passagem do fio pelo tecido com o menor trauma possível. Dividem-se em fundo ou olho (região em contato com o fio), corpo e ponta. Podem ser classificadas em traumáticas e atraumáticas. As agulhas antigas que necessitavam da inserção do fio eram mais traumáticas por terem sua extremidade distal alargada e estão em desuso, já as agulhas acopladas ao fio tem um amplo uso na atualidade e causam um trauma necessário apenas para a passagem do fio. Além disso as agulhas também podem ser classificadas em cilíndricas,

Corpo

triangulares (cortantes) ou espatuladas. Seu corpo varia entre retangular, redondo e espatulado, fazendo uma transição entra a ponta e a inserção do fio. Agulhas cortantes facilitam a técnica cirúrgica em tecidos resistentes, como a derme, por exemplo. Porém, tecidos nobres como fígado ou córnea podem exigir menos trauma local, sendo indicada a utilização de agulhas rombas e espatuladas nesses tecidos (Fig. 3). Quanto ao seu formato, podem ser retas ou circulares. As circulares têm curvatura relacionada à fração de um círculo (1/4, 3/8, ½, 5/8). Diferentes curvaturas facilitam determinado movimento durante sua utilização (Fig. 4).

Corpo

Corpo

Ponta

Ponta Cortante com corte reverso

Cilíndrica

Corpo

Corpo

Ponta

Ponta Ponta cortante e corpo cilíndrico Corpo

Ponta

Ponta

Cortante com ponta de precisão

Ponta romba e corpo cilíndrico

Microponta em espátula

Figura 4. Principais agulhas cirúrgicas disponíveis. Fonte: SAVASSI. Cirurgia Ambulatorial, 1999.

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SUTURAS

1/4 círculo

Reta

1/8 círculo

1/2 círculo

5/8 círculo

Figura 5. Formatos e curvaturas das agulhas cirúrgicas. Fonte: Bioline Fios Cirúrgicos Ltda.<...