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2019-2020 Système locomoteur : main et pied Main : stable (au niveau de l’ar>cula>on du poignet : radiocarpienne et métacarpienne) et mobile (au niveau des doigts) → permet la préhension Pied : mobile et résistant Main •

Organe terminal mobile et sensible.

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Mobile et sensible. Il y a de mul>ples ar>cula>ons : Radio-ulnaire distale Radiocarpiennes Carpo-métacarpiennes : stable (sauf 2 → voir plus tard) Métacarpo-phalangienne et inter-phalangienne : simples

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Mouvement complexes : Flexion / extension (poignet ou doigts) Pronosupina>on (dans la radio-ulnaire distale) Torsion (au niveau des rayons digitaux)

Ostéologie Main avec malforma>on congénitale : six doigts. Car>lage de croissance qui présente un sixième doigt. On peut rencontrer cela en clinique. Main fonc>onnelle. Radius : Ar>cula>on qui doit être mobile, d’où sa forme mécanique. Au milieu de la face palmaire, il y a une grosse ligne, fin d’inser>on du muscle carré pronateur (muscle de l’avant- bras) et zone d’inser>on de tous les ligaments qui vont vers le poigne. Série de sillons successifs avec ordre précis : permet l’u>lisa>on des doigts et du poignets. Le tubercule de Lister : saillie osseuse que l’on peut palper. L’incisure ulnaire est le lieu d’a Ulna : Anatomie simple d’un point de vue osseux. Quand on regarde la tête, on retrouve le processus styloïde. De profil, tête, styloïde et entre les deux : incisure dans laquelle va s’insérer toute une structure ligamentaire qui aide à la stabilisa>on de ceZe ar>cula>on. On a deux surfaces ar>culaires con>guës : l’une va aller avec le scaphoïde et l’autre avec le lunatum. Doigts : Il faut considérer qu’il y a 4 doigts longs : toujours la même séquence : métacarpien, phalange proximale, intermédiaire et distale. Le pouce est un doigt un peu à part : un métacarpien, une phalange proximale et distale, mais pas de phalange intermédiaire. 1

2019-2020 Os du carpe : - Scaphoïde : 2 processus/tubercules → tubercule distal du scaphoïde sur lequel s’insèrent certains ligaments - Lunatum - Triquetrum - Pisiforme - Hamatum : 2 processus/tubercules → sorte de crochet qui va vers l’avant = hamulus - Capitatum : reçoit sur sa tête la pe>te coiffe semi-lunaire et s’ar>cule avec le radius - Trapézoïde - Trapèze Sur une main de profil : se souvenir qu’on a tous les doigts longs avec leurs quatre pièces osseuses qui vont s’ar>culer sur les os du carpe. En avant, on a systéma>quement le lobe du pouce : toujours à la face antérieure de la main, ce qui nous permet de le bouger vers la face antérieure, de le meZre en posi>on avec les autres doigts et donc de faire des prises. Première rangée des os du carpe = scaphoïde, lunatum et triquetrum. Deuxième rangée des os du carpe = hamatum, capitatum, trapézoïde et trapèze La deuxième rangée s’ar>cule avec les métacarpiens via les ar>cula>ons carpo-métacarpiennes. Radiologie de la main : on retrouve tous les os. En surimpression, on peut voir par transparence le pisiforme (se retrouve à la face antérieure du poignet, s’ar>cule avec le triquetrum). Le capitatum reçoit sur sa tête la coiffe du semi-lunaire qui s’ar>cule avec le radius. Le trapèze s’ar>cule avec le premier métacarpien qui se retrouve à la surface antérieure de notre poignet. (Les os du carpe doivent être connus et il faut pouvoir les repérer surs des radios standards.)

Arthrologie Radio-ulnaire distale : • •

Trochoïde, 1DDL : mouvement de rota>on simplement Tête ulnaire en forme conique qui répond à un cône sur le radius. Incongruence de courbure des surfaces ar>culaires (le rayon de courbure du radius est inférieur à celui de la tête ulnaire).

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Varia>on de la forme : peut varier.

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radiale n’a pas la même forme : plate, forme de ski, forme de C (ultracongruente) ou une forme de S. •

Disque ar>culaire : permet les moyens d’aZache, structure triangulaire tendue entre le radius et l’ulna.

Entre la fovéa de l’ulna, grosses structures ligamentaires qui vont être tendues entre le radius et l’ulna. Il y a des ligaments tendus entre la face antérieure de l’ulna et la styloïde ulnaire, d’autres entre la face postérieure de l’ulna et la styloïde ulnaire → ligaments radio-ulnaires antérieurs et postérieurs. 2

2019-2020 Il y a des rapports in>mes entre les structures tendineuses de la face dorsale de l’ulna et d’autres ligaments qui sont à la face antérieure du poignet (pas retenir les noms des ligaments). Le disque ar>culaire s’arrête au regard de la tête ulnaire et au-delà on a des ligaments (assument la stabilisa>on du radius et de l’ulna). Ils sont disposés en différentes couches : superficielle et profonde (en bleu) qui s’insère sur la fovéa. Ils sont tendus en fonc>on des mouvement de notre poignet (pas retenir l’anatomie précise des ligaments du poignet). Cinéma?que Les derniers travaux meZent en évidence que la tête ulnaire peut avoir un mouvement de transla>on (peut reculer). Si l’ulna était fixe, on n’aurait pas de pronosupina>on complète. Quand le radius croise l’ulna (mouvement de prona>on), l’ulna passe sur la face externe. Muscles moteurs existent et permeZent la transla>on. Traitement arthroscopique des lésions du TFCC : les ligaments peuvent s’arracher, et on peut aussi les réparer : on peut retendre les structures ligamentaires pour les remeZre en posi>on en chirurgie. Ar?cula?ons radio-carpienne et médio-carpienne : Dans ceZe ar>cula>on, on a des mouvements d’abduc>on (3) et adduc>on (4), la flexion palmaire du poignet : main fléchit vers l’avant-bras (environ 85°). Le poignet a besoin de plusieurs ar>cula>ons : radio-carpienne, médio-carpienne. Si on en bloque une, on perd de la mobilité ! elles sont indispensables à des mouvements complets. Radio-carpienne : entre le radius et les os de la première rangée du carpe (scaphoïde, lunatum et triquetrum) → doit être considérée comme une condylienne : 2DDL (mouvements de flexion/extension et d’inclinaison) Médio-carpienne : entre la première rangée et la deuxième rangée des os du carpe (hamatum, capitatum, trapézoïde et trapèze).

→ ar>cula>on condylienne Les ar>cula>ons sont congruentes pour que les os >ennent ensemble. Besoin de ligaments : un tendu entre scaphoïde et lunatum (scapholunaire) et l’autre entre lunatum et le triquetrum (luno-triquétral). Deuxième rangée des os du carpe : ar>cula>ons inter-carpiennes : peu mobiles, ont des ligaments très puissants qui les unissent aux faces palmaire et dorsale. Le mouvement se font donc entre les rangées osseuses. On a des structures ligamentaires complexes et mul>ples (PAS APPRENDRE NOMS). Instabilité et stabilisa>on ligamentaire : 3

2019-2020 Si on n’a pas de ligament tendu entre le radius et le carpe, le carpe aura tendance naturellement à se luxer et se déplacer : instable. Sans ligament, pour être stable, il faut faire systéma>quement une adduc>on de 30° et de meZre l’ar>cula>on condylienne pile en face du radius. Si on prend les ligaments tendus entre radius et os du carpe, ils peuvent s’opposer à ce mouvement-là → dès qu’on passe en abduc>on, le carpe peut fuir (se luxer), mais stable en adduc>on. Besoin d’une structure ligamentaire qui aZache la première couche des os du carpe au niveau du radius : on parle de la fronde de Kuhlmann (permet de contrer ce mouvement de luxa>on, s’oppose au mouvement de transla>on ulnaire du carpe). Abduc>on et adduc>on : 1ère rangée des os du carpe va tourner autour de la 2ème rangée. Flexion : la 1ère rangée des os du carpe tourne sur elle-même pour permeZre la flexion jusqu’à se bloquer sur un autre écrou. Extension : la 1ère rangée tourne autour de la 2ème rangée et une fois l’extension maximale aZeinte, ça s’arrête de tourner (comme si vis était en fin de filetage sur l’écrou) → système s’arrête. Seul moyen pour con>nuer à déformer : casser les ligaments ou les os → fracture, luxa>on. Donc, au bout d’un moment, la structure s’arrête obligatoirement de bouger (→ verrouillage). Ar?cula?ons carpo-métacarpiennes : 1. Carpo-métacarpienne I et V : sellaire : 2DDL = flexion/extension, abduc>on/adduc>on ; mais en réalité, on en a une troisième grâce à l’associa>on de mouvement : rota>on → circumduc>on 2. Carpo-métacarpiennes III à IV : arthrodie, très peu mobiles Ar>cula>ons carpo-métacarpiennes mobiles :

métacarpienne ne venait pas en avant grâce à son ar>cula>on sellaire) Ar>cula>ons carpo-métacarpiennes parfaitement stables : celles avec le deuxième et le troisième rayon (M2 et M3), ne bougent pas La totalité des phalanges se courbe : décrit une arche (arche digitale). On parle d’arche de scie ; arche carpienne ; les métacarpiens ne sont pas tous alignés dans le même axe : le 1er est en avant, le 5ème peut venir en avant → arche métacarpienne. Le fait que le 5ème et le pouce soient mobiles : permet de poser la main à plat sur une table, et le fait d’avoir des arches permet de creuser la main pour par exemple aZraper une balle. Illustra>ons de fractures carpo-métacarpiennes : 3D. On sait que les carpo-métacarpiennes du 2ème et 3ème rayons sont stables : on bloque l’ar>cula>on (vu que censée être stable). Le 4ème qui est moins stable : bloque aussi. 4

2019-2020 Le 5ème qui est très mobile : on met des broches qui autorisent un peu de mouvement, rota>on. Stable → bloque VS mobile → broches Ar?cula?on carpo-métacarpienne I : pouce Sellaire → 2DD (circumduc>on) Différents ligaments Le centre de rota>on de l’ar>cula>on trapézo-métacarpienne n’est pas au milieu de l’ar>cula>on, mais en regard du ligament intermétacarpien.

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Les arches carpiennes sont représentées en bleu et les métacarpiennes en rouge. La main peut se creuser d’autant plus que le pouce peut aller devant les autres doigts faire des mouvements de flexion/extension, abduc>on/adduc>on et rota>on. Mouvement d’opposi>on : on oppose le pouce avec le 5ème doigt. Ar?cula?ons métacarpo-phalangiennes : • •

Condyliennes : 2DDL avec un appareil ligamentaire puissant. Faisceau principal (de la tête du métacarpien vers la base de la phalange) et accessoire (de la tête du métacarpien à la plaque palmaire)

Pour stabiliser une métacarpo-phalangiennes on a besoin de ligaments sur les côtés (à la fois en radial et en ulnaire) et d’une énorme plaque palmaire. La plaque palmaire empêche d’avoir les doigts qui partent en arrière. Le faisceau principal des ligaments collatéraux assure la stabilité en flexion, alors que l’accessoire en extension. Pour les doigts longs, on a une autre structure qui unit la totalité des plaques palmaires : ligaments inter-métacarpiens (puissants). Ar?cula?ons inter-phalangiennes : • • •

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Trochléenne (= charnière = ginglyme) → 1DDL = flexion/extension Asymétrique Appareil ligamentaire puissant : Ligt collatéral principal : du méta jusqu’à la base de la phalange → stabilise en flexion Ligt collatéral accessoire : de la phalange à la plaque palmaire → stabilise en extension Plaque palmaire : empêche l’hyper-extension

Ce sont des ar>cula>ons totalement asymétriques. Si elles étaient symétriques, les doigts ne se replieraient pas les uns vers les autres : faire l’exercice d’ouvrir/fermer la main → on voit que les doigts tournent, ils convergent tous vers un seul endroit : le tubercule du scaphoïde. L’angle est propre à chaque ar>cula>on de chaque doigt et varie selon les gens. Conclusion main : Poignet : ar>cula>on radio-carpienne et médio-carpienne, ar>cula>on radio-ulnaire distale → ar>cula>ons direc>onnelles et stables Appareil digital : carpo-métacarpienne, métacarpo-phalangienne, inter-phalangienne → mobiles et direc>onnelles 5

2019-2020 C’est ceZe mobilité qui permet de taper sur l’ordi : 5ème doigt en extension et abduc>on. Le poignet est en prona>on, la tête ulnaire fait saillie légèrement, car il y a aussi un léger mouvement de transla>on. Le pouce est en antépulsion, il a une abduc>on et à déjà fait une flexion légère pour pouvoir se posi>onner en avant, a amorcé un mouvement de rota>on et une circumduc>on, a commencé à s’opposer.

Pied N’est pas une structure qui permet la préhension (pas fait pour prendre des objets). Tibia : Si on regarde les reliefs du >bia, on a les malléoles. Sur la face postérieure, on a un sillon où va cheminer un tendon. La fibula distale a aussi une anatomie par>culière : cons>tue la malléole latérale de la cheville (6). À la face médiale ar>culaire, on retrouve la fosse de la malléole latérale dans laquelle vont cheminer des tendons. La >bia-fibulaire inférieure : entre le >bia et la fibula. La fibula n’est pas strictement à côté : le relief antérieur du >bia fait que la malléole latérale se retrouve légèrement sur la face postérieure du >bia. Face supérieure du pied : première structure osseuse est le talus ; va s’ar>culer avec la malléole médiale, la malléole latérale et l’extrémité distale du >bia. C’est un os par>culier avec plusieurs surfaces ar>culaires, dont l’une avec l’os naviculaire. Il y a une tête et un col du talus. Le talus est posé sur un os qu’on appelle le calcanéum : forme le talon. On a donc un talus qui s’ar>cule avec un os naviculaire, un calcanéum qui s’ar>cule avec un os cuboïde et des os cunéiformes (pe>ts os intermédiaires) qu’on définit de médial à latéral. On retrouve ensuite des os longs sous la peau qui sont les métatarsiens (s’ar>culent avec le tarse antérieur, cunéiforme, médial latéral et le tarse postérieur), puis on a les phalanges des orteils. Le gros orteil appelé Hallux n’a que deux phalanges. Vue du dessous du pied : le calcanéum n’est pas un pe>t os, mais est très volumineux. Il s’ar>cule avec l’os cuboïde qui s’ar>cule avec les métatarsiens 5 et 4. En arrière, le talus est posé sur le sustentaculum tali : sou>ent le talus. Le talus s’ar>cule avec l’os naviculaire (8) qui s’ar>cule avec les cunéiformes médial, intermédiaire et latéral, puis métatarsiens et phalangiens pour les orteils. Vue de côté (face médiale = intérieure) : le talus est posé sur le calcanéum. Le 3) (sustentaculum tali) est une tubérosité qui épouse parfaitement la forme de l’extrémité inférieure du talus. Celui-ci s’ar>cule avec l’os naviculaire qui va s’ar>culer avec le cunéiforme médial s’ar>cule avec le premier métatarsien. Sur « l’étage inférieur » on retrouve le calcanéum qui s’ar>cule avec l’os cuboïde s’ar>cule avec le métatarsien. 6

2019-2020 Vue latérale : on retrouve le calcanéum, le cuboïde, le cunéiforme qui s’ar>cule avec les métatarsiens, l’os naviculaire qui s’ar>cule avec le talus. En 25), entre le talus et le calcanéum, on a le sinus du tarse (sorte de trou avec de forts ligaments). Pied postérieur en sec?on (calcanéum par l’arrière) : on retrouve des sillons où cheminent des structures ligamentaires. On voit la malléole médiale et latérale. On voit le sillon sur la face postérieure du talus pour le muscle fléchisseur de l’hallux et des structures ligamentaires qui vont assurer l’ar>cula>on >bio-fibulaire inférieure. Coupe sagiMale : nous met en perspec>ve l’arche interne du pied : connexion entre calcanéum et premier métatarsien (en direc>on du gros orteil). Lieu de creux dans nos orteils (= bosse dans les chaussures de sport) ; permet de soutenir la région quand on court. Entre le calcanéum et le métacarpien, on a les muscles courts fléchisseurs des orteils (9) qui sont tendus. On a aussi une volumineuse aponévrose plantaire qui permet une résistance mécanique. Arthrologie Bilan radio cheville de face : on voit que le talus s’ar>cule avec l’extrémité distale de la fibula et la malléole médiale. Radio de profil : sinus du tarse (8) : orifice où on trouve des ligaments qui aZachent le talus avec le calcanéum. Saillie osseuse : épine → pathologique ; le pa>ent a déjà souffert au niveau de son pied (au cours de la marche) → le ligament a trop >ré. Radio de l’avant-pied : permet d’analyser les métatarsiens. On voit le talus, avec sa forme ronde, qui s’ar>cule avec l’os naviculaire qui lui-même s’ar>cule avec les cunéiformes. Le cuboïde (10) s’ar>cule avec le 5ème métatarsien. Chaîne ciné?que du pied Il y a beaucoup d’ar>cula>ons : • Talo-crurale • Sub-talaire • Transverse du pied (chopart) : talo-calcanéo-naviculaire ; calcanéo-cuboidienne • Tarse distal : cunéo-naviculaire ; cuboïdo-naviculaire ; intercunéiformes • Avant pied : tarso-métatarsienne (Lisfranc) ; métatarso-phalangienne ; inter-phalangienne Orienta?on générale du pied : L’organisa>on du pied est par>culière : le pied n’est pas dans l’axe de notre marche ; tourné de 15°/ sagiZal, il est déjeté en-dehors. Ceci a lieu dans la croissance, on tourne un peu le pied. Certaines personnes n’ont pas de torsion >biale, elles marchent avec des pieds en dedans. Les pieds en-dehors permeZent la stabilité, car cela augmente le polygone de sustenta>on. 7

2019-2020 • • •

Tarse postérieur : talus, calcanéum Arche médiale : naviculaire, cunéiforme médial, premier métatarsien Spatule

Ar?cula?on talo-crurale : •

Trochléenne → 1DDL

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Comparée à une ar>cula>on entre un tenon et une mortaise (emboitement) La configura>on osseuse contribue à 100% de la stabilité transla>onnelle : quand on veut translater le pied, les reliefs osseux qui sont de part et d’autre de talus (entre la surface médiale de la malléole, entre la surface latérale du talus et la fibula) nous empêchent d’avoir la cheville qui ballote ; permet une stabilité dans cet axe.

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L’os ne peut en revanche assurer que 60% de la stabilité rota>onnelle (→ ligaments). C’est une ar>cula>on oblique (pas comme tube) : stable dans les mouvements de dorsiflexion, mais instable dans ceux de flexion plantaire → la par>e postérieure du talus est plus fine que la par>e antérieure. La fibula se retrouve légèrement en arrière et ne permet pas une stabilité complète de la por>on antérieure du talus.

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On a aussi une différence du rayon de courbure : pour tolérer les mouvements de forte amplitude (rayons de courbure entre la face médiale et latérale ne sont pas exactement les mêmes). Le fait d’avoir une asymétrie dans les rayons de courbure de part et d’autre de la talo-crurale va générer une modifica>on de l’axe de rota>on dans les mouvements de flexion/extension de la cheville : nous permet en levant le pied, d’avoir le pied qui part vers l’extérieur → talon au bon endroit, pied vient se poser à plat, mais en ayant déjà ouvert un peu le polygone de sustenta>on (15° en-dehors) → quand on va propulser notre pas, la totalité de l’axe va propulser le pas vers le gros orteil (extrémité distale de ceZe arche médiale) = par>e la plus puissante de l’avant-pied).

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Syndesmose : entre >bia et fibula. Ar>cula>on peut mobile. Adapta>on de la mortaise dans les mouvements de flexion/extension de la cheville : dans un mouvement de flexion : écartement malléolaire qui va s’adapter au fait que le talus a une par>e antérieure plus large. En extension : rapprochement malléolaire et le mouvement va se faire un peu au niveau de ceZe syndesmose.

Stabilité cheville latérale • • • •

Syndesmose >bio-fibulaire (ligament) Ligament talo-fibulaire antérieur : très gros, aZache la fibula au talus Ligament talo-fibulaire postérieur Ligament calcanéo-fibulaire : aZache la pointe de la fibula au calcanéum

Quand on se tord la cheville et on a un gros hématome au niveau de la face antéro-latérale de la cheville : c’est le ligament >bio-fibulaire qui s’est rompu et qui saigne énormément, car c’est lui qui stabilise les mouvement de torsion du talus par rapport à la mortaise. 8

2019-2020 Quand on regarde plus en latéral, on retrouve le ligament calcanéo-fibulaire qui stabilise la fibula. Il y a un angle d’environ 100° entre les deux. Si on rompt les ligaments antérieurs, il faut immobiliser la cheville, voire dans certains cas opérer. Stabilité cheville médiale : • •

Complexe ligamentaire médial Il y a deux couches / faisceaux, une superficielle qui s’aZache en par>e au naviculaire, mais surtout au calcanéum, et une profonde qui s’aZache de manière rayonnée au niveau du talus. Le ligament a une forme de V et est très puissant (très difficile de le rompre).

Ar?cula?ons sub-talaire et talo-nav...