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T1 - Clasificación de los trastornos mentales
Profesor: Dr. Gonzalo Haro...

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PSIQUIATRÍA

1. CLASIFICACIÓN DE TRASTORNOS

TEMA 1. CLASIFICACIÓN DE TRASTORNOS MENTALES. 1. Introducción En 1996 la Asociación Mundial de Psiquiatría definió la psiquiatría como la rama de la medicina encargada de tratar de la mejor forma posible los TM, procurar la rehabilitación de los procesos crónicos y promocionar la salud mental de la población. Por lo tanto desde la especialidad de psiquiatría y Salud Mental nos encargamos del nivel primario (promoción), secundario (tratamiento) y terciario (rehabilitación). En esta definición de psiquiatría encontramos además tres orientaciones distintas, por un lado están los trastornos mentales por otro los individuos que los padecen y por último la sociedad en la que merece la pena promocionar una buena salud mental.!

2. Definir un trastorno o una enfermedad Es una tarea compleja pero en general lo que ocurre es que el médico al observar una serie de signos y síntomas tiene una cierta sospecha diagnóstica .Estos signos y síntomas pueden ser un conjunto de ellos (síndrome) o un solo síntoma que se considere patognomónico (como las manchas de koplik en el sarampión ). En psiquiatría no hay signos patognomónicos a pesar de que ha habido intentos de definir algunos (un autor que se llamaba Kurt Schneider a mitad de siglo XX intentó definirlos para la esquizofrenia como los “síntomas de primer rango de K S”).! Posteriormente a la observación de signos y síntomas, los médicos solemos pedir pruebas complementarias que puedan convertir esa sospecha diagnóstica en un diagnóstico fiable y además se espera que cualquier médico en cualquier lugar del mundo pueda llegar a la misma conclusión diagnóstica si observara al mismo paciente.!

3. ¿Para qué clasificar? Una solución posible a la pregunta sería para ponernos de acuerdo en lo que estamos hablando aunque seamos de lugares, culturas u orientaciones –modelos diferentes. En la clase de fundamentos se verá qué poco tenían que ver los modelos conductistas, evolucionistas, fenomenológicos y psicoanalistas en la concepción de la TM y las clasificaciones sintomáticas sirven para eso, para que sea uno de la orientación que sea se pueda poner un nombre y un código que cualquiera evaluando al mismo paciente pueda hacer y los trabajos de epidemiologia genética biomarcadores etc… puedan tener coherencia y fiabilidad.!

4. Dificultades con las que nos encontramos en psiquiatría: a) Límites difusos entre salud y enfermedad, con muchos síntomas y signos que son dimensionales desde la normalidad a la patología por lo que habrá que establecer puntos de corte como ocurre en medicina con valores de glucosa o colesterol… ! b) Dificultades por el propio proceso de enfermar ! c) Dificultades de diagnóstico diferencial ! d) Subjetividad que es lo más criticable y a la vez lo más enriquecedor de nuestra especialidad.!

5. Los limites difusos Los encontramos para empezar en el hecho de la repercusión emocional de los malestares de la propia vida.! Un síntoma no es sinónimo de una enfermedad y por ejemplo la ansiedad es la encargada de mantenernos en un nivel de alerta adecuado en situaciones de alarma etc… un poco de ansiedad es necesaria para la vida corriente si no los estudiantes no se motivarían para estudiar o los profesores no se prepararían la clase de forma adecuada … solo si esta ansiedad alcanza un nivel excesivo o aparece en situaciones no adecuadas se convierte en patológica. Ocurre lo mismo en algunos síntomas físicos como el dolor que no siempre es enfermizo sino a que a veces es la señal que nos induce a pensar que algo no marcha bien como que llevamos un zapato de tamaño inadecuado. !

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6. Mismo proceso de enfermar La siguiente dificultad será concerniente al mismo proceso de enfermar en salud mental.! La evolución de los cuadros clínicos en muchos ocasiones fásica, en brotes o crónica hace que si valoramos al paciente en diferentes momentos y sin tener en cuenta la evolución anterior lleguemos a diagnósticos equivocados como puede ocurrir en el autismo leve del adulto o en la esquizofrenia residual .Por eso en salud mental es importantísimo hacer una buena anamnesis e historia de la evolución del trastorno a lo largo de la vida y no quedarnos solamente con los síntomas transversales que presenta en el momento actual… Otro ejemplo seria el del trastorno Bipolar donde podemos observar al paciente en fase maniaca de euforia e irritabilidad o bien en fases depresivas con tristeza, apatía, anhedonia…! Los niveles de precisión diagnostica son menores que en el resto de medicina porque no existen apenas pruebas complementarias, en el futuro, la proteómica, los avances genéticos o pruebas de imagen funcional más asequibles, darán mayor precisión al diagnóstico pero por ahora no .! No hay signos patognomónicos (recordar que Kurt Schneider lo intentó con poco éxito en las clasificaciones actuales).! Por último no hay un diagnostico etiológico claro debido sobre todo al origen multifactorial. A excepción de algunos cuadros secundarios a tóxicos o alcohol o a lesiones traumáticas o infecciosas del cerebro… Últimamente un científico español Josep Dalmau, ha descrito las encefalitis por anticuerpos anti-NMDA (N-metil-D-aspartato) que cursan en algunos momentos con clínica eminentemente psiquiátrica. Esta entidad se considera en muchos casos una enfermedad paraneoplásica y afecta sobretodo a mujeres jóvenes que tienen tumores ováricos en muchos casos benignos, sobretodo teratoma de ovario, aunque también otros tumores. Se presume que los anticuerpos se forman inicialmente contra los receptores de NMDA se encuentran dentro de los tumores, y luego atacan los receptores de aspecto similar en el cerebro con la consecuente producción de los síntomas y signos asociados con encefalitis anti NMDAr.!

7. Difícil de diferenciar un diagnóstico de otro. En las primeras fases la esquizofrenia y el T. Bipolar pueden ser indistinguibles… En el futuro la proteómica, genética y otras técnicas mejorarán el diagnóstico diferencial.!

8. Subjetividad.

- Subjetividad del profesional. Los profesionales aunque intentemos ser ecuánimes somos

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personas con nuestras propias vidas cargadas de deseos y de temores muchas veces problemas que por difusión casi pasiva llegan a la consulta y tiñen la relación y los diagnósticos. Además recordar que existen varias escuelas dentro de la psiquiatría y la psicología y cada una marca la subjetividad del profesional a la hora de diagnosticar y orientar el caso.! Subjetividad del paciente que tiene su propia cultura sus propias experiencias sus miedos respecto a la enfermedad, el estigma y sus propias ideas sobre el origen de la enfermedad.! Subjetividad también en la relación, a veces puede ser importante lo que los psicoanalistas llaman transferencia. Como personas unos pacientes nos caen mejor que otros, quizá nos recuerdan a nuestros hijos y nos hacen sentirnos paternales o nos producen ternura y ganas de protegerlos. Otros nos recuerdan a otras personas, hermanos con los que nos llevamos mal o con los que tenemos cierta rivalidad, al toxicómano que nos atracó y agredió, el conflicto que presenta el paciente puede haber ocurrido en nuestra propia familia (ejemplo conflictos de herencias…) Viceversa al paciente puede ocurrirle lo mismo con nosotros malas experiencias con otros médicos o psicólogos o con su padre o familia puede hacer que la relación medico paciente no sea la adecuada.! Subjetividad de la familia. La idea que la familia tiene sobre el origen de la EM que puede no ser la misma que la nuestra. A veces ocurre que lo atribuyen todo a las drogas que el paciente tomó o le dieron, otras veces niegan la EM hasta extremos llamativos o no quieren que sus hijos asistan a centros de rehabilitación por que se donde van “los que están mal “. Tanto el estigma asociado a los trastornos mentales como los procesos de duelo (asumir la perdida de salud mental de un ser querido es un proceso de duelo) también influyen.! Subjetividad de la sociedad, que a menudo estigmatiza y confunde enfermos con criminales “el que ha hecho eso es que no está bien de la cabeza “. En los medios de comunicación a menudo se equipara agresividad con trastorno mental. También en diferentes culturas la Página 2  de 10 

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concepción de la EM es diferente existiendo en países subdesarrollados mayor aceptación de los enfermos mentales graves que en los desarrollados… Otros ejemplos serían las culpas atribuidas a las madres de enfermos esquizofrénicos “madres esquizofrenógenas “ que producían la enfermedad en sus hijos al enviarles dobles mensajes que no podían descifrar, o las “madres nevera” de las personas con autismo…! 9. Chiste de Forges donde el paciente le describe sus síntomas y le pregunta al médico que qué tiene y el médico le contesta que razón. ! 10. Chiste en el que se ve la subjetividad en el paciente al que la psiquiatra le dice que empiece a contarle por el principio y el comienza a narrarle la creación como si fuera Dios. !

11. Las clasificaciones tendrán pues las ventajas/inconvenientes de la homogeneización. 12. Resumen: Es necesario clasificar para poder comunicarnos entre los profesionales, hacer investigación etiológica, poder hacer un pronóstico aproximado y un tratamiento correcto.! Hay que intentar no etiquetar demasiado rígidamente ni confundir la persona con su diagnóstico. No decir “Vino un bipolar a consulta” o “he operado a un esquizofrénico” ni “en urgencias hay un autista” sino decir este paciente tiene o esta persona muestra síntomas de esquizofrenia, Manolito, que tiene autismo ha venido a urgencias por vómitos etc… La persona nunca es su diagnóstico. Esto vale para cualquier diagnostico médico pero sobretodo en psiquiatría hay que ser especialmente delicado por la existencia del estigma social asociado a determinadas patologías. Amenudo hay que recordárselo también al propio paciente que te llega a decir “yo es que soy esquizofrénico”… “no Pepe , tú tienes esquizofrenia”. ! Intentar ir mas allá del diagnostico categorial para no perder la riqueza.!

13. Definiciones La primera sería la de Nosología que es la parte de la medicina que tiene por objeto describir, diferenciar y clasificar enfermedades. Dentro de ella distinguimos:! - Nosonomia se encarga de describir,! - Nosotaxia se encarga de clasificar ! - Nosognostia más centrada en juicios clínicos y sus procedimientos.!

14. Conceptos especiales en psiquiatría. En psiquiatría diferenciaremos los siguientes conceptos no excluyentes los unos de los otros ! - Enfermedad mental: cuando existe una alteración orgánica identificada.! - Trastorno mental: los síntomas están causados por una alteración aunque esta no sea orgánica necesariamente. ! - Síndrome: conjunto de síntomas y signos que se suelen presentar a la vez y que pueden deberse a varias causas.! - Padecimiento: origina sufrimiento dolor o angustia ! - Discapacidad: alteración del funcionamiento con disfunción o disminución de habilidades.!

15. La salud mental No es fácil de definir porque sería algo más allá que la ausencia de enfermedad o del el bienestar físico, mental y social como define la OMS. La Salud mental incluiría más o menos todos estos elementos.! a. Alta percepción de la realidad! b. Buena aceptación de uno mismo, los demás y la naturaleza de la relación ! c. Capacidad de espontaneidad! d. Capacidad de resolución de problemas! e. Capacidad de independencia.! f. Capacidad de autonomía! g. Reactividad emocional adecuada! h. Elasticidad y capacidad expresiva en las relaciones interpersonales.! i. Estructura caracterológica flexible ! Página 3  de 10 

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j. Cierto grado de creatividad! k. Capacidad de modificar la propia escala de valores, incorporando y valorando las experiencias ajenas.!

16. El trastorno mental según la CIE !

“Presencia de un comportamiento o de un grupo de síntomas identificables en la práctica clínica, que en la mayoría de los casos se acompañan de malestar o interfieren con la actividad del individuo”. !

17. El trastorno mental según la DSM “Cada trastorno mental es conceptualizado como un síndrome o un patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar, a una discapacidad (p. ej., deterioro en una o más áreas de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad. !

18. No son trastornos mentales • Ni el comportamiento desviado (p. ej., político, religioso o sexual) • Ni los conflictos entre el individuo y la sociedad. !

19. Tipos de clasificaciones: Los trastornos mentales se pueden clasificar utilizando diversos criterios. Según la etiología, según el curso clínico y la evolución o clasificaciones sindrómicos.!

20. Los TM pueden tener evoluciones diferentes incluso los que cursas con los mismos

síntomas se distinguen por su evolución. Un ejemplo seria la ansiedad que en mayor o medida aparece en casi todos los cuadros psiquiátricos pero con una presentación diferente.! Según el curso pueden ser:! a. Episódicas: Los síntomas aparecen de forma aguda y remiten completamente una vez pasada la crisis. Un ejemplo seria la ansiedad asociada a fobias simples que aparece solo en presencia del estímulo fóbico y desaparece posteriormente o la ansiedad presente en el trastorno de pánico.! b. Continuas o permanentes. En el ejemplo de la ansiedad sería más parecido a lo que ocurre en el trastorno de ansiedad generalizada donde la ansiedad está presente de forma permanente (preocupación constantes por temas cotidianos) con altibajos dependientes de factores estresantes. !

21. Curso a brotes o en fases. Así mismo es interesante conocer que algunos TM evolucionan en:! a. Fases: con recuperación total ad integrum entre una fase y otra como clásicamente se ha descrito en el trastorno Bipolar (Fases depresivas y maniacas con periodos intercriticos de normalidad). ! b. Brotes: en los que tras el episodio agudo el paciente no llega a recuperarse totalmente permaneciente algunos síntomas, en ocasiones llamados residuales o síntomas negativos, sobre los que pueden añadirse nuevos brotes agudos. Esta evolución en brotes se describe como típicamente en los trastornos del espectro de la esquizofrenia.!

22. Curso en desarrollo o en proceso. Desde la perspectiva del entendimiento de lo que le ocurre al paciente, existen algunas enfermedades en las que es fácil adivinar la personalidad del sujeto previa a la enfermedad, es más, es posible que la personalidad del sujeto haya servido de “catalizador de la enfermedad.” Este es el caso de los trastornos de ideas delirantes delirantes permanentes antes llamados “paranoia”. ! El cuadro paranoide por el que consulta el individuo se instaura, de forma progresiva, sobre una biografía en la que no se aprecia ninguna ruptura biográfica brusca. El sujeto no ha experimentado un cambio radical en su forma de ser, es más, en la enfermedad, en los síntomas de la misma, se reconocen rasgos “amplificados” de su personalidad, como si se tratase de un desarrollo (patológico) de la biografía/personalidad del sujeto enfermo. Suelen ser personalidad paranoides y desconfias previamente que van desarrollando con el tiempo verdaderas ideas delirantes.! Página 4  de 10 

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Por el contrario, en trastornos mentales como la esquizofrenia se observa una evolución procesual, en el sentido que cuando irrumpe la enfermedad se produce una ruptura biográfica y de la personalidad del sujeto, no reconociéndose en la enfermedad nada de lo existente previamente. Es recomendable preguntar a sus familiares si realmente el paciente es el mismo que era hace unas semanas o si los familiares no reconocen su forma de ser “está muy cambiado“.!

23- Esquema de proceso y desarrollo. 24. Curso de los Trastornos de la personalidad. Distinta es también la evolución de los trastornos de personalidad. Por definición no se puede diagnosticar estos trastornos antes de la adolescencia al no estar, hasta ese momento, definida la personalidad. En su evolución se observa un llamativo inicio durante la adolescencia, atenuándose, después en la madurez y en algunos casos, para volver a agudizarse años después en la vejez. Una excepción sería el Trastorno Límite de la Personalidad que, tras un debut explosivo en la adolescencia, suele atenuarse progresivamente siendo relativamente raras sus expresiones a partir de la quinta década de la vida. También suele ser distinto el caso de los Trastornos de Personalidad Obsesivo Compulsivo y del Trastorno Paranoide de la Personalidad que, característicamente, suelen tener una evolución más constante y crónica a lo largo de la vida.!

25. Clasificaciones categoriales o dimensionales Los signos y síntomas algunas veces son categoriales: la mancha de Koplik del sarampión se tiene o no se tiene. En este caso, además, es patognomónica: si un individuo tiene una mancha de Koplik, con toda probabilidad tiene sarampión y no otra enfermedad porque es muy específica pero poco sensible (que alguien no tenga mancha de Koplik no garantiza que no tenga sarampión). ! Sin embargo, la mayoría de los signos y síntomas son dimensionales (se pueden tener en distinto grado de intensidad), pero para poder mantener una comunicación adecuada entre profesionales y entenderse, se tiende a clasificar en forma de categorías. Así una glucemia elevada sugiere Diabetes. Desde luego quien tiene 300 mg/dl de glucosa en ayunas tiene también mucha más probabilidad de padecer diabetes que quien tiene 90 mg/dl. Pero cuando se establece un punto de corte, por ejemplo en 200 mg/dl, no se suele caer en el error de diagnosticar como diabético a un sujeto con 201mg/dl y de dar establecer un criterio homogéneo de utilidad para todos los profesionales y que, unido a otros criterios (basal mayor o igual que 126 mg/dl, test de sobrecarga positivo) también con límites arbitrarios, permiten al médico decidir cuándo una persona va a ser tratada como diabético y cuando no. Estos criterios, por cierto, se revisan periódicamente para irlos adaptando a las nuevas circunstancias con el objetivo de ofrecer cada vez mejores tratamientos. En cuanto a los cambios de categorías la Diabetes Mellitus vuelve a ser un buen ejemplo. Durante décadas se clasificaron a los pacientes en Diabetes Mellitus insulinodependiente y Diabetes Mellitus no insulinodependiente, hasta que se constató que esas categorías eran poco discriminativas y por tanto escasamente útiles. A partir de ese momento se empezó a clasificar en diabetes tipo 1 o autoinmune y diabetes tipo 2.! En psiquiatría los diagnosticos los hacemos en categorías La CIE-10 y el DSM son las principales clasificaciones utilizadas en Psiquiatría, clasifican las enfermedades en función de unos criterios que deben estar presentes para poder llevar a cabo el diagnóstico (se explicarán en el siguiente punto).!

26. También se utilizan en Psiquiatría los diagnósticos dimensionales, sobre todo para las cuestiones que atañen a la personalidad, donde los límites que definirían la normalidad son mucho más imprecisos y variables. ! a. Inventario de personalidad de Eysenk evalúa tres dimensiones: Neuroticismo, extroversión y psicoticismo.! b. Dimensiones de temperamento de Cloninger ha definido tres ejes dimensionales de temperamento:! – Evitación daño-búsqueda de novedad! – Dependencia de la recompensa ! – Persistencia !

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Recientemente en DSM V se han propuesto nuevos diagnósticos dimensionales como los trastornos del espectro autista o esquizofrénico. !

27. Inconvenientes de las clasificaciones categoriales.

- Criterios para dos trastornos: si se cumplen los criterios de dos trastornos se prioriza aquel

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que tenga causa orgánica o el más general...