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Centro Universitário UDF Faculdade de Odontologia Trabalho de Conclusão de Curso

AMANDA MOURA DIAS ISABELLE BERNARDES MONTANDON

ALTERAÇÕES BUCAIS ASSOCIADAS AO DIABETES MELLITUS E SEU MANEJO NA CLÍNICA ODONTOLÓGICA

Brasília 2020

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AMANDA MOURA DIAS ISABELLE BERNARDES MONTANDON

ALTERAÇÕES BUCAIS ASSOCIADAS AO DIABETES MELLITUS E SEU MANEJO NA CLÍNICA ODONTOLÓGICA

Trabalho

de

conclusão

de

curso

apresentado à Coordenação do Centro Universitário UDF, como requisito parcial para

obtenção

do

grau

de

Cirurgião-

Dentista. Orientador (a): Dra Bruna Greggianin

Brasília 2020

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“Feliz aquele que transfere o que sabe e aprende o que ensina” Cora Coralina

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DEDICATÓRIA

Dedicamos esse trabalho às nossas mães Magda Camarda Bernardes e Ivanilde da Silva Moura, por desde o início nos incentivar e nos apoiar a cumprir essa etapa tão importante de nossas vidas. Às nossas famílias, por todo amor e carinho. A todos professores que nos ensinaram tanto durante essa caminhada. Em especial Ludmila Madeira, Andrey Carneiro, Bruna Genari, Alexandre de Melo e Flávio Nader que sempre estarão em nossas lembranças. À nossa orientadora Bruna Greggianin, que não mediu esforços em nos ajudar a concluir nosso trabalho.

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AGRADECIMENTOS Ser Cirurgiã-Dentista é um sonho que desde criança temos em mente, e esse sonho está prestes a ser realizado e devemos agradecer às pessoas que foram essenciais nesse percurso. Inicialmente agradecemos a Deus, por iluminar nossas vidas cruzando nossas vidas e nos tornando melhores amigas e dupla de faculdade. Agradecemos imensamente nossas famílias, em especial nossas mães Magda e Ivanilde que não mediram esforços físicos e financeiros para que nossos sonhos se tornassem realidade e não deixou nos faltar amor, carinho e fé. Agradecemos aos nossos amigos Câmara, Samyres, Mikael, Jayder e José Lucas pela amizade e pelo companheirismo. Agradecemos aos professores pelos ensinamentos e puxões de orelhas durante todo o curso, por sempre querer nosso máximo para sermos excelentes profissionais. Por fim, agradecemos à nossa orientadora Bruna Greggianin por aceitar nosso convite e disponibilizar todo seu conhecimento e tempo para nos ajudar a produzir nosso trabalho de conclusão de curso.

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RESUMO

Diabetes mellitus (DM) é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia causada por secreção e / ou ação anormal de insulina. O DM pode ser dividido em tipo 1, tipo 2 ou gestacional, sendo o tipo 2 mais comum na população. A falha no controle do DM pode levar a uma série de complicações sistêmicas e orais, incluindo candidíase, doença periodontal, boca seca, redução da salivação, síndrome da boca ardente e abscessos. O objetivo deste estudo é revisar as principais alterações bucais encontradas em pacientes diabéticos, com foco no comportamento do cirurgião-dentista em relação ao cuidado ao paciente com essa doença. O cirurgião-dentista deve compreender os sinais e sintomas, diagnóstico e exames complementares e suas principais alterações orais para tratar o paciente de forma multidisciplinar. Palavras-chave: Diabetes Mellitus; alterações bucais; cirurgião dentista; clínica odontológica.

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ABSTRACT

Diabetes mellitus (DM) is a group of metabolic diseases characterized by hyperglycemia caused by secretion and / or abnormal insulin action. DM can be divided into type 1, type 2 or gestational, being type 2 more common in the population. Failure to control DM can lead to a series of systemic and oral complications, including candidiasis, periodontal disease, dry mouth, reduced salivation, burning mouth syndrome and abscesses. The objective of this study is to review the main oral changes found in diabetic patients, focusing on the behavior of the dentist in relation to the care of the patient with this disease. The DC must understand all aspects of this pathology (signs and symptoms, diagnosis and exams complementary) and its main oral changes to be part of a multidisciplinary team that treats patients. Keywords: Diabetes Mellitus; oral changes; dental surgeon; ontological clinic.

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SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO..................................................................................................... 9

2 OBJETIVO............................................................................................................ 10

3 MATERIAIS E MÉTODOS.................................................................................. 11

4 REVISÃO DE LITERATURA ...................................................................................12

5 DISCUSSÃO..........................................................................................................21

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS......................................................................................24

REFERÊNCIAS............................................................................................................25

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1 INTRODUÇÃO

O diabetes mellitus (DM) é uma doença metabólica sistêmica crônica caracterizada por níveis elevados de glicose no sangue associados a complicações, disfunções e falência de vários órgãos, principalmente olhos, rins, nervos, cérebro, coração e vasos sanguíneos (1). São utilizados vários testes para diagnóstico, sendo os mais comuns: glicemia em jejum, glicemia capilar e hemoglobina glicada. Inúmeros estudos têm demonstrado que o exame laboratorial de escolha no diagnóstico e controle do diabetes é o teste de hemoglobina glicada. O diabetes, se não for controlado por meio de mudança de hábitos, dieta, exercícios e medicamentos, traz negativas complicações sistêmicas e orais. Uma pessoa com diabetes pode ser considerada um paciente normal se estiver compensado, já em diabéticos mal controlados, observa-se redução da resposta imunológica à infecção sendo bacteriana, fúngica e viral, devido à hiperglicemia e cetoacidose, que afetam a fagocitose macrofágica e a quimiotaxia neutrofílica (3). As alterações na cavidade oral relacionadas à doença basal e o manejo clínico necessários para manter a homeostase do paciente são os principais aspectos que devem ser levados em consideração pelo dentista para atender o paciente com diabetes (2). As alterações mais comuns na cavidade oral que podem ser observadas em pacientes com DM são decorrentes do controle glicêmico insuficiente, abrangem a: xerostomia, respiração cetônica, síndrome da queimação na boca, infecções oportunistas, doenças periodontais e dificuldades de cicatrização (2,4).

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2 OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GERAL

O objetivo geral deste estudo é realizar uma revisão da literatura sobre as principais alterações orais e a conduta terapêutica do cirurgião-dentista frente aos pacientes portadores de Diabetes Mellitus.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Conhecer os exames diagnósticos e de controle dos pacientes diabéticos; -Investigar as alterações orais de pacientes com diabetes compensado e descompensado; -Proporcionar orientações clínicas no manejo odontológico dos pacientes portadores de diabetes, de acordo com o que há na literatura. - Enfatizar o atendimento necessário ao paciente diabético de forma segura na clínica odontológica.

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3 MATERIAIS E MÉTODOS O presente estudo caracteriza-se por uma revisão de literatura. Foram realizadas pesquisas de artigos científicos originais das bases de estudo: Scielo, Lilacs e PubMed, adotados artigos de 2002 a 2019, em inglês e português. Os critérios definidos para inclusão dos artigos foram os que abordavam a doença DM, tratamentos e suas manifestações bucais, a relação entre o paciente diabético e o atendimento odontológico, o manejo clínico no consultório e emergências.

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4 REVISÃO DE LITERATURA O diabetes mellitus (DM) caracteriza-se em uma doença crônica com deficiência parcial ou total de insulina ou resistência à sua ação. Esse problema pode levar a anormalidades no metabolismo da glicose, proteínas e lipídios, resultando em hiperglicemia, que causa inúmeros distúrbios sistêmicos. (5) Terra e Betina em 2011 afirmam que o número de pessoas com diabetes não diagnosticadas em todo o mundo era de 183 milhões e, em 2017, esse número aumentou para 212 milhões, sendo que do total de 425 milhões de pessoas com diabetes no mundo, 1 em cada 11 adultos é portador da doença e não a conhece (6). A população mundial portadora de DM estima-se em 387 milhões e cerca de 80% vivem em países de baixa e média renda, com crescente proporção de pessoas com DM em grupos etários mais jovens. Segundo a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) em 2013 a mortalidade pelo DM foi estimada em 1,5 milhão no ano de 2012 e a prevalência de DM autorreferido para a população brasileira de 18 anos ou mais de idade foi de 6,2%, sendo 7% em mulheres e 5,4% em homens. (7). 1. Classificação e diagnóstico do DM A diabetes pode ser causada pela deficiência na produção ou função da insulina, dividida em dois grupos principais por causa, tipo 1 e tipo 2, e diabetes gestacional. O DM tipo 1 resulta de uma deficiência na produção de insulina pelas células beta do pâncreas assim como as infecções virais e exposição a antígenos também estão associadas, desencadeando um processo autoimune em pessoas com predisposição genética. Devido à sua fisiopatologia, são diagnosticados principalmente em crianças e adolescentes, com um número muito menor de adultos (diabetes autoimune adulto latente) que desenvolvem diabetes tipo 1. O DM tipo 2 (DMT2) é o tipo mais comum de diabetes e é responsável por 90-95% dos casos, sendo mais comum principalmente em adultos, com causas relacionadas à obesidade e ao sedentarismo, consistindo em um distúrbio resultante da produção insuficiente ou resistência à ação da insulina. No DMT2, as células apresentam resistência à insulina, o que gera um aumento da necessidade de síntese de insulina pelo pâncreas, tentando compensar 12

o déficit em sua ação. A insulina é um hormônio que permite que as células do corpo, especialmente as do fígado e dos músculos, absorvam a glicose e a utilizem para produzir energia. Quando ocorre resistência à insulina, ela interfere nessa absorção e, inicialmente, ocorre hiperinsulinismo compensatório. A sobrecarga de glicose no corpo faz com que essa condição persista, esgotando as células β pancreáticas, o que explica em parte a deficiência de insulina em pacientes quando a doença está avançada. Outras causas de hipoinsulinismo descreve-se com a hipersensibilidade das células β pancreáticas à glicose devido à baixa expressão de um receptor denominado GLUT2. O DM gestacional é caracterizado como a alteração dos níveis de glicose durante a gravidez atingindo 1% a 14% das gestantes e geralmente ocorre no segundo ou terceiro trimestre. O ganho excessivo de peso durante a gravidez é um dos fatores de risco para o desenvolvimento, o que pode causar problemas tanto para a mãe quanto para o feto. (8,9) O diagnóstico de DM pode ser incompreensível, visto que os sintomas clássicos da doença (poliúria, polidipsia e polifagia) não estão presentes na maioria dos casos de DMT2. Portanto, o diagnóstico só pode ser confirmado com base em testes laboratoriais de glicemia e hemoglobina glicada (HbA1c) que mede a quantidade de glicose ligada à hemoglobina e é diretamente proporcional à concentração média de glicose no sangue. Os eritrócitos vivem aproximadamente 120 dias, medindo a quantidade de glicose ligada à hemoglobina fornece uma estimativa do controle glicêmico médio durante os 90 a 120 dias anteriores ao teste. De acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), o diagnóstico de DM pode ser realizado encontrando qualquer uma das medidas abaixo (Tabela 1).

VALORES

Glicemia após jejum de 8h

Glicemia aleatória

Teste de tolerância à glicose oral (2h após 75g)

Normal

≤99mg/dl

-

≤139mg/dl

≤5,6%

Pré-diabetes

100-125mg/dl

>200mg/dl

140-199 mg/dl

5,7-6,4%

Diabetes

≥126mg/dl

>200mg/dl

≥200mg/dl

≥6,5%

Hemoglobina Glicada (HbA1c)

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Tabela 1: Valores laboratoriais diagnosticados de diabetes mellitus. Mostra os exames laboratoriais e os valores de referência usados em 2018 para o diagnóstico de estados de pré-diabetes e diabetes, segundo a American Diabetes Association. 2. Alterações bucais do DM e seu tratamento odontológico A

manifestação

de

sintomas

orais

do

DM

está

relacionada

à

descompensação do controle glicêmico em pacientes diabéticos. Os sinais na cavidade

oral

incluem

principalmente:

progressão da

doença periodontal,

xerostomia e infecções fúngicas (10). 2.1 Doença Periodontal O termo doença periodontal inclui gengivite e periodontite, sendo que a gengivite é uma inflamação do tecido gengival marginal devido à presença de biofilme e quando não tratada, pode progredir para periodontite, que se apresenta como um quadro mais grave onde os tecidos de suporte do dente são afetados, com perda de inserção clínica, formação de bolsa periodontal, abscessos periodontais e reabsorção óssea. A periodontite é considerada uma complicação classica do DM, acredita-se que a periodontite seja a manifestação mais importante no estudo entre a diabetes e a cavidade oral. Essas doenças têm uma relação bidirecional, na qual o DM aumenta o risco do início e da progressão da doença periodontal e, se não for tratada, dificulta o controle metabólico do diabetes (11). O alto risco de ter periodontite em pacientes com DM2 é 3 vezes maior do que em pacientes sem diabetes (12). Além dos efeitos prejudiciais à saúde bucal e ao controle glicêmico, vários estudos encontraram uma ligação entre a doença periodontal e a doença cardiovascular, outra importante causa de morbimortalidade em pessoas com diabetes (12). Segundo Fang, Fazio e Sonis, o DM está associado a várias alterações que podem facilitar à doença periodontal, destacam-se as alterações bioquímicas, como a produção de AGES ( Advanced Glycosylation Final Products – produtos finais da glicosilação avançada); hiperglicemia intracelular; mudanças na saliva; distúrbios imunológicos, como diminuição da função de neutrófilos e aumento da produção de citocinas e mediadores inflamatórios; mudanças genéticas que aumentam a 14

probabilidade de doença periodontal; e lesões teciduais com comprometimento do metabolismo do colágeno, aumento da permeabilidade vascular e espessamento da membrana basal dos capilares (13). A alteração da resposta imunológica e metabólica favorece a doença periodontal, contribuindo com a danificação do controle glicêmico do paciente. A presença de infecções, como a periodontite, leva ao estímulo de uma resposta inflamatória resultando em uma situação estressante, o que aumenta a resistência dos tecidos à insulina, piorando o controle do diabetes (14, 15). Em pacientes diabéticos, observa-se diminuição da atividade dos neutrófilos, menor eficácia da imunidade celular e alteração dos sistemas antioxidantes, portanto a saúde dos tecidos periodontais contribui para um melhor controle metabólico por meio da redução dos níveis glicêmicos (14). Estudos têm mostrado que o tratamento periodontal pode reduzir os níveis de HbA1c na mesma magnitude que adicionar um segundo medicamento no esquema terapêutico medicamentoso do DM (16). Todos os diabéticos devem realizar os testes de Hba1c regularmente, para documentar o grau de controle glicêmico em sua avaliação inicial, depois como parte do atendimento odontológico contínuo do paciente para que o dentista possa verificá-lo e, se o paciente estiver descompensado encaminhá-lo a um endocrinologista para controle da doença (17). 2.2. Infecções fúngicas

Candidíase: Devido à pouca salivação e ao uso constante de próteses removíveis as infecções por Candida albicans são comuns em diabéticos. Em uma pesquisa recente, foi encontrado que 27% dos pacientes diabéticos apresentam candidíase eritematosa. A candidíase oral tem como consequência a hiperglicemia, diminuição do fluxo salivar e alterações na composição da saliva devido a alterações nas proteínas antimicrobianas, como lactoferrina, lisozima e lactoperoxidase.(18). A candidíase oral pode assumir várias formas clínicas diferentes e dificultar o diagnóstico.

São

quatro

tipos

básicos:

pseudomembranosa,

eritematosa,

hiperplásica crônica e queilite angular, podendo assim surgir mais de um tipo clínico no mesmo paciente (18). Várias técnicas de coleta de amostras clínicas são 15

existentes para teste de levedura em tecidos orais, como swab, cultura, coleta de saliva total e biópsia da mucosa. A técnica a ser utilizada deve ser orientada para o tipo de lesão encontrada, pois cada uma apresenta vantagens e desvantagens. No exame direto, hifas e pseudo-hifas são observadas nos casos de infecção. Em alguns casos de candidíase oral atípica ou refratária, o método mais eficaz para confirmar o diagnóstico é a biópsia (19). Medicamentos, como nistatina ou miconazol que são antifúngicos tópicos, são prescritos para tratar candidíase oral e, às vezes, medicamentos antifúngicos orais também são prescritos. Como droga de escolha temos a nistatina devido à sua eficácia, sem efeitos colaterais graves, sem desenvolvimento de resistência e baixo custo em comparação com outras drogas (19). Queilite angular: Multifatorial é a etiologia da queilite angular e está diretamente relacionada à presença de agentes infecciosos como estreptococos, estafilococos e Candida albicans. Dessa forma, é formado um sulco nos cantos da boca, por onde a saliva se acumula, e a pele fica macerada, rachada e infectada por microrganismos (12, 17). A baixa salivação do paciente diabético e o potencial infeccioso são os fatores básicos determinantes da ocorrência da queilite angular, orientando o tratamento desta lesão, não apenas por fatores locais, como prescrição de saliva artificial e antifúngicos, mas também pelo controle sistêmico do DM (17). 2.3. Xerostomia, Hipossalivação e Síndrome da ardência bucal: Os fluxos salivares são medidos pelo sistema nervoso autônomo por meio da ação do neurotransmissor colinérgico acetilcolina. Boca seca ou sensação de boca seca não está necessariamente associada à redução da quantidade de saliva, sendo relatada por 10 a 30% dos pacientes diabéticos (13). A hipossalivação pode causar ulceração, queilite, língua fissurada, lesões cariosas e dificuldade de manutenção da prótese, além de lesões em partes moles predisponentes à infecção. Quando o DM não está controlado, a diminuição da salivação e a xerostomia pioram, pois, a desidratação aumenta os gradientes 16

osmóticos dos vasos sanguíneos em relação às glândulas salivares, reduzindo a secreção

salivar

(13,15).

A xerostomia, além de desconforto, pode causar outras doenças bucais. A saliva é importante porque inibe o desenvolvimento de cáries e hidrata o processo alveolar no qual as próteses são colocadas. A diminuição do fluxo de saliva é um fator de risco para cáries e lesões fúngicas. A síndrome da ardência bucal (SAB) é caracterizada por uma sensação de queimação na mucosa da boca sem quaisquer alterações visíveis. No entanto, pode estar associada a relatos de calor, ardência, coceira, dor e inchaço. Os sintomas da SAB limitam-se à cavidade oral, principalmente à língua (2/3 à frente) e à mucosa cervical. Mudanças no paladar são relatadas em 11% dos casos (15). Existem vários protocolos terapêuticos para o tratamento e prevenç...