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TEMA 1: ESTUDIO DE LA MOVILIDAD 1.1. Introducción a la anatomía articular 1.2. Movilidad articular normal 1.3. Movilidad articular patológica 1.4. Artrosis 1.5. Desalineaciones y malposiciones articulares 1.1 Introducción a la anatomía articular a) Posición anatómica b) Planos-ejes c) Movimientos del aparato locomotor d) Posiciones articulares a) Posición anatómica Debido a que el individuo es capaz de adoptar diversas posiciones con el cuerpo, se hizo necesario en anatomía busca una posición única que permitiera la descripción. Ésta consiste en: estar de pie, con la cabeza recta sin inclinación, ojos abiertos mirando al frente y al mismo nivel, brazos extendidos a lo largo del cuerpo con las palmas mirando hacia delante, piernas extendidas y juntas, y pies paralelos con talones juntos. b) Planos-Ejes Planos: 1) Sagital o medial : divide el cuerpo en mitad derecha y mitad izquierda 2) Frontal o coronal: divide el cuerpo en mitad anterior y mitad posterior 3) Transversal u horizontal: divide el cuerpo en parte superior e inferior Ejes: 1) Sagital o anteroposterior: se dirige de delante hacia atrás y es perpendicular al plano frontal (ABD/ADD) 2) Vertical o longitudinal: se dirige de arriba hacia abajo y es perpendicular al plano horizontal (ROT) 3) Horizontal o transversal: se dirige de lado a lado y es perpendicular al plano sagital (Flexo-extensión)

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*(Sólo es proximal/distal en extremidades dándose puntos de referencia)

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c) Movimientos del aparato locomotor Plano frontal – eje sagital 

ABD/ADD



Desviación (radial – muñeca se dirige hacia el radio- , cubital –hacia el meñique)



Inclinación



Supinación (boca arriba) / Pronación (boca abajo)



Báscula escapular (ritmo escapulo-torácico)

Plano sagital – eje transversal 

Flexión / extensión



Flexión palmar y dorsal (mano)



Flexión plantar y dorsal (pie)



Flexión / extensión lumbar



Anteversión / retroversión



Antepulsión (anteposición) / retropulsión (retroposición)

Plano transversal – eje longitudinal 

Rotación interna / externa (medial/lateral) ABD / ADD horizontal

Otros movimientos 

Circundicción: movimiento compuesto: flexión, extensión, ABD, ADD, y rotaciones



Inversión y eversión (eje de Henke)

Inversión (flexión plantar + ADD + supinación) / Eversión (flexión dorsal + ABD + pronación) este movimiento se realiza en la articulación subastragalina que es la que nos permite caminar. Eje de Henke La movilidad de la subastragalina no se realiza en un solo plano. El movimiento de pronosupinación se ejecuta en 3 planos, de tal manera que en la pronación: a) El astrágalo cabecea sobre el calcáneo b) Rota sobre un plano horizontal hacia radial c) Se desliza hacia delante El eje común de este triple movimiento de la articulación subastragalina se denomina eje de Henke.

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Movimientos del pulgar Los movimientos del pulgar son complejos y reflejan la importancia de este en la función de la mano (una amputación del pulgar se valora como un deterioro del 40% de la mano y como una discapacidad del 33% para el conjunto de la persona). Los principales movimientos del pulgar son: la ABD, ADD, oposición, flexión y extensión 

La ABD del pulgar refleja en gran parte el movimiento de la articulación trapeziometacarpiana (o carpometacarpiana = CMC)



La ADD del pulgar es el movimiento contrario al de la ABD radial

Oposición pulgar La oposición es un movimiento formado por 3 elementos (empieza en la trapeciometacarpiana): 1. ABD palmar que progresa a una ADD de la articulación CMC 2. Rotación de la articulación CMC 3. Flexión en las articulaciones CMC, MTCF (metacarpofalángica), e IF del pulgar (interfalángica) La oposición se valora como un 50 a 60% de la función. Se completa cuando la punta del pulgar toca la base del 5º dedo (falta de oposición distancia existente entre la punta del pulgar y la base del meñique).

d) Posiciones articulares: (Neutra, de reposo articular, funcional o de función) Neutra 

Posición articular en la que todos los movimientos tienen valor 0



Se refiere a la articulación en concreto



Es lo que se utiliza para hacer una goniometría

De reposo articular 

La articulación está en situación de mínima tensión y presión sobre las estructuras capsulo ligamentosas y miotendinosas



Es una posición de descanso



Se utiliza en procesos inflamatorios, procesos álgicos, encamados, durante las sesiones de rehabilitación

*Precaución: puede provocar retracción de los tejidos blandos

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Posiciones de reposo: -

Glenohumeral: ligera ABD y rotación interna

-

Codo: flexión 45º aproximadamente

-

Muñeca: ligera flexión palmar 10-15º

-

Pulgar: flexión + oposición

-

Dedos: ligera flexión

-

Coxofemoral: ligera flexión + rotación externa

-

Rodilla: flexión 20-25º aproximadamente

-

Tobillo: flexión plantar + supinación (inversión)

Funcional o de función 

Posición que aun siendo patológica tiene cierta utilidad para el paciente.



Mantiene la articulación en sus grados de movilidad más útiles.



Se utilizan en inmovilizaciones con escayola, artrodesis y en situaciones de riesgo de secuelas en determinadas patologías.

Las posiciones funcionales más usadas son: -

Glenohumeral: flexión 20º+ ABD 45º + rotación interna 30º

-

Codo: flexión 90º + pronación 20º

-

Muñeca: extensión 15º + desviación cubital 15º

-

Dedos: ligera flexión MTFC - Pulgar: ligera oposición

-

Coxofemoral: flexión 15º + ABD 15º + Rotación externa 15º

-

Rodilla: extensión máxima o flexión 10-15º máximo

-

Tobillo: 90º respecto la tibia

-

Dedos del pie: alineados con el eje longitudinal del pie

1.2. Movilidad articular normal a) Límites b) Grados de libertad de una articulación c) Movimientos activos d) Movimientos pasivos e) Tipos de articulaciones a) Límites (fisiológico, anatómico, end-feel)



Fisiológico: grado de movimiento activo máximo que realiza una articulación



Anatómico: grado de movimiento pasivo que realiza una articulación (siempre será más grande que el límite activo). Siempre será más grande que el límite activo. Cuando sobrepasamos un límite anatómico, puede aparecer una lesión. Según el grado a que se lleven estos límites anatómicos, se puede llegar a romper una estructura.

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

End-feel: sensación subjetiva del fisioterapeuta al llegar al final del movimiento pasivo preservado. o

End-Feel duro: choque óseo, no permite más movilidad y mal pronóstico

o

End-Feel blando: derrame articular o músculo, permite más movimiento y mejor pronóstico

o

End-Feel elástico: cápsula y/o ligamentos, permite cierto rebote y mejor pronóstico

En una entorsis de tobillo (esguince) -

Ligamento: nunca vuelve a ser el que era antes, el ligamento aumenta el límite y es más propenso a volver a lesionarse

-

Mecanismo lesional: movimiento que presenta al superar el límite

-

Inmovilización: según el grado de lesión de ligamento y estructuras adyacentes (vendaje-kinesiotape)

-

Propiocepción: percepción sobre nuestro cuerpo. Trabajar con inestabilidades controladas

-

Prevención

b) Grados de libertad de una articulación Son el número de planos en los que la articulación tiene movimiento. Movimientos activos: existen 3 planos de movimiento dependiendo de la capacidad de la articulación: uno, dos, o tres grados de libertad. Movimientos pasivos: en 3 planos de movimiento pero habrán planos específicos.

Trocoide o trocus Sinartrosis Tróclea

Tipos de articulaciones

Anfiartrosis Condílea Diartrosis Encaje recíproco Artrodia Enartrosis

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c) Movimientos activos 

Movimientos angulares (describen 1 ángulo)



Pueden ser medidos mediante goniometría



Son amplios (dan muchos más grados): cuanto más planos de movimiento, más grados



Dependen básicamente del tipo de articulación



También se pueden realizar pasivamente. Pueden ser activos o pasivos

Balance articular -

Medición de los movimientos articulares angulares

-

Método exploratorio del estado

-

Permite valoración de forma analítica

-

Es la medida de la amplitud articular

Tipos de balance articular -

Visualmente (poco aconsejado)

-

Cinta métrica

-

Señal en la pared (muy motivadora para los niños)

-

Goniómetro (explicada a continuación)

-

Laboratorio de biomecánica

Tipos de balance articular (2) -

Activo: paciente realiza él solo el movimiento

-

Pasivo: paciente recibe ayuda para hacer el movimiento

Goniometría Medición de un movimiento angular mediante goniómetro Tipos: 

De 2 brazos (360º)



De dedos (180º)



De brújula o de Myrin

Protocolo de balance articular: 

Valoración funcional de la extremidad



Valoración global de la articulación (activo y pasivo)



Conocer el movimiento y los grados de movilidad normal de la articulación



Palpación y búsqueda de puntos de referencia



Colocar el eje del goniómetro

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

Trazar líneas directrices: alinear brazos



Realizar el movimiento a explorar



Goniometría: activa o pasiva

Principios básicos de la goniometría: 

El goniómetro se coloca en el plano de movimiento



El eje del goniómetro ha de coincidir con el eje del movimiento que se explora



Los brazos del goniómetro han de estar alineados con los huesos de la articulación



La medida se hace de 5º en 5º (como a parecen los grados en el goniómetro)



Evitar compensaciones



Punto de partida ha de ser en la posición neutra (0º)



Intentar hacerlo a la misma hora y con los mismos parámetros tenidos en cuenta (sitio, fisioterapeuta, etc.) ARTICULACIÓN

Escapulohumeral

Codo Antebrazo

Muñeca

Coxofemoral

Rodilla Tobillo

MOVIMIENTO

AMPLITUD

Flexión

180º

Extensión

45-50º

ABD

180º

ADD

0º / 30-45º

Rotación interna

80º

Rotación externa

90º

Flexión

145º

Extensión

0-10º

Pronación

85º

Supinación

90º

Flexión palmar

80º

Flexión dorsal

70º

Desviación radial

15-20º

Desviación cubital

30-40º

Flexión

120º

Extensión

20º

ABD

45º

ADD

30º

Rotación interna

35º

Rotación externa

45º

Flexión

130-145º

Extensión

0-10º

Flexión dorsal

20º

Flexión plantar

50º

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d) Movilidad pasiva (específica) -

La terapia manual se basa en estos movimientos

-

No son movimientos angulares (la activa sí)

-

No se pueden medir

-

Tienen una amplitud muy limitada

-

Condicionan los movimientos fruto de los grados de libertad activos (angulares)

-

Elastifican las partes blandas de la articulación

-

Descomprimen las presiones intraarticulares

Tipos de articulaciones: -

Rodamiento

-

Deslizamiento

-

Glisser-Roulier (deslizar-rodar)

Rodamiento Se produce si nuevos puntos equidistantes, de una superficie contactan con nuevos puntos equidistantes de la otra superficie. Ejemplo: Pelota y la superficie por la cual rueda. Puede ser diferente, según si la superficie móvil es cóncava o convexa.

Deslizamiento Se produce si el mismo punto de una superficie contacta con nuevos puntos de la otra superficie. Ejemplo: rueda frenada de un coche deslizándose por encima de una carretera helada.

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Glisser-Roulier (deslizar-rodar) Los movimientos angulares se realizan en su máxima amplitud gracias a micro movimientos de deslizamiento y rodamiento que describe un mecanismo interno de la articulación. Rodamiento  en el mismo sentido del movimiento Deslizamiento  varía según si la superficie móvil es cóncava o convexa -

Superficie articular móvil convexa (EH): deslizamiento sentido contrario al movimiento angular (ej: glenohumeral)

-

Superficie articular móvil cóncava (FT): deslizamiento mismo sentido movimiento angular (ej: femorotibial)

Reglas de movilización específica -

Regla del convexo sobre cóncavo

-

Regla del cóncavo sobre convexo

Regla del convexo sobre cóncavo El componente de rotación se da en el mismo sentido pero el deslizamiento/desplazamiento en sentido contrario. Cuando el segmento móvil de una articulación sea convexo y el movimiento angular esté limitado utilizaremos las movilizaciones pasivas específica en translación y se realizan en el sentido contrario al movimiento angular que queremos ganar. -

MPS: no gana movilidad

-

MPE: ganar movilidad

El rodamiento siempre se da en el sentido del movimiento angular El deslizamiento baja mientras el movimiento angular sube (ABD glenohumeral con tracción+rotación) Ej: coxofemoral y glenohumeral

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Regla del cóncavo sobre convexo Todo sobre la misma dirección Cuando el segmento móvil de una articulación sea cóncavo y el movimiento angular esté limitado utilizaremos las movilizaciones pasivas específicas en traslación en el mismo sentido que el movimiento angular que queremos ganar. *(Si vamos a la flexión, el deslizamiento y la rotación van en la misma dirección) 1.3. Movilidad articular patológica a) Hipermovilidad b) Hipomovilidad (Puede ser patológica por exceso o por defecto: tanto es malo demasiada movilidad como poca) a) Hipermovilidad El arco de movilidad fisiológico supera los valores normales o fisiológicos. Hay 2 factores que generan hipermovilidad: -

Laxitud o hiperlaxitud

-

Inestabilidad

Laxitud o hiperlaxitud Las partes blandas de la articulación presentan una extensibilidad excesiva (extensibilidad colágeno, elastina, fibrilina  3 tipos de fibra que forman mayoritariamente el tejido conectivo, de sostén). Puede ocasionar hipermovilidad. Riesgo de sufrir luxaciones o subluxaciones articulares (constante, repetitivo. Los elementos de contención no contienen). La hiperlaxitud se aplica a toda la persona, no solo a una articulación (todas las fibras de ésa persona presentan una facilidad exténsil mejor – síndrome general, no específico de una zona). La puntuación de Beighton se utilizó durante más de 30 años como indicador, pero una alta puntuación de Beighton por sí misma, no significa que el paciente sea SHA (síndrome hiperlaxitud articular), sino tan solo hiperlaxitud. Para el diagnóstico de SHA, los criterios de Beighton no son suficientes porque no se tiene en cuenta la hiperlaxitud de otras articulaciones, además de que hay otras características en el

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SHA (las complicaciones debidas a la fragilidad de otros tejidos: piel, mucosas, cristalino, arterias, etc. que también contienen colágeno, elastina y fibrilina) El diagnóstico del SHA deberá efectuarse utilizando los Criterios de Brighton validados en el años 2000 (para personas mayores de 16 años). Éste incluye y modifica el antiguo Criterio de Beighton y permite que el diagnóstico del SHA sea más preciso.

Criterios mayores: -

Puntuación de Beighton mayor de 4/9

-

Artralgias (dolor articular) de más de 3 meses de duración en 4 o más articulaciones

Criterios menores: -

Puntuación de Beighton de 1, 2, ó 3

-

Artralgias hasta de 3 articulaciones o dolor de espalda (durante más de 3 meses)

-

Dislocación/Subluxación en más de una articulación, o en una articulación en más de una ocasión

-

Tres o más lesiones en tejidos blandos (epicondilitis, tenosinovitis…)

-

Hábito marfanoide (fisionomía externa de la persona con fibras más elásticas)

-

Piel anormal: estrías, hiperextensibilidad, piel delgada y frágil, cicatrices papiráceas (de aspecto arrugado)

-

Signos oculares: párpados caídos o miopía

-

Venas varicosas o hernias o prolapsos uterinos, rectales…

-

Prolapso de la válvula mitral (diagnóstico ecocardiográfico)

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*El SHA se diagnostica en presencia de dos criterios mayores, o de uno mayor y dos menores, o cuatro criterios menores Inestabilidad La contención muscular, capsular y ligamentosa es insuficiente para mantener la congruencia articular (las partes blandas no pueden mantener la unión articular normal, son frágiles) Se da en una articulación en concreto. Movimientos inexistentes en una articulación sana. Mal reparto de cargas en la articulación. Artrosis precoz. b) Hipomovilidad (movilidad restringida) Barrera patológica de movimiento. No alcanza el límite fisiológico y anatómico normal. La barrera patológica activa y pasiva pueden coincidir, o no, dependiendo de la lesión Causas hipomovilidad: (casi todas ellas se combinan, no suelen venir solas) 1. Retracciones cicatriciales 2. Formación de adherencias 3. Debilidad muscular 4. Retracción muscular 5. Hipertonía muscular 6. Presencia de un cuerpo extraño intraarticular 7. Procesos degenerativos articulares o destrucción ósea 1) Retracciones cicatriciales Una de las primeras causas de hipomovilidad es la presencia de cicatrices o zonas Normalmente es peor en una zona de flexión que una de extensión. El tejido fibroso por el que se sustituye no es igual de elástico que el anterior de la cicatriz, restringiendo la movilidad Para ello, después de una operación, hay que trabajar con ellas a partir de, como máximo, el octavo día. Ya que, la cicatriz endurece la zona y hace debilitar el conjunto en sí: hay que tratarlas rápido. No son únicamente un tratamiento estético Cicatriz z...