Tema 18. Farmacología del sistema respiratorio PDF

Preview

Summary

FARMACOLOGIA UIC 3º CURSO DE MEDICINA Y CIRUGIA 11111111111111111111111111111111111111111111111111...

Description

Tema 18: Farmacología del aparato respiratorio Dra. Rosalía Rodríguez

4/12/2019 Carla Bufias

TEMA 18: FARMACOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO Índice 1.

2.

Farmacología del asma y EPOC 1.1. Broncodilatadores 1.1.1. Agonistas β-adrenérgicos 1.1.2. Antagonistas colinérgicos 1.2. Antiinflamatorios bronquiales 1.2.1. Inhibidores de liberación de mediadores 1.2.2. Glucocorticoides 1.2.3. Antagonistas de receptor de leucotrienos 1.2.4. Anticuerpos anti-IgE Fármacos antitusígenos, mucolíticos y expectorantes 2.1. Antitusígenos 2.2. Mucolíticos y expectorantes

1. FARMACOLOGÍA DE ASMA Y EPOC

El asma y la EPOC son dos patologías que tienen un proceso similar, la diferencia es que el asma es de carácter agudo (reversible), y la EPOC es de carácter crónico (irreversible). En ambas patologías se produce una liberación de mediadores inflamatorios (eicosanoides y citosinas) que producen inflamación crónica y remodelación a nivel bronquial. Como consecuencia de estos procesos, aumentan las resistencias de las vías respiratorias donde se pueden producir broncoespasmos o algunos procesos de este tipo. Por eso va bien combinar BRONCODILATADORES + ANTIINFLAMATORIOS.

1.1. BRONCODILATADORES 1.1.1.

Agonistas β2-adrenérgicos

Los receptores β2-adrenérgicos de la musculatura lisa bronquial estimulan la broncodilatación. No selectivos: como la adrenalina: es un agonista inespecífico, activa a todos los receptores adrenérgicos. Recurrimos a ellos en crisis asmáticas graves (sobretodo asociadas a shock anafiláctico) por vía subcutánea. Pero para manejo del asma y EPOC lo mejor son los agonistas selectivos β2, por las RAM que tienen los no selectivos a nivel cardiovascular.

1 RV

Tema 18: Farmacología del aparato respiratorio Dra. Rosalía Rodríguez

4/12/2019 Carla Bufias

Selectivos β2 -

-

De acción larga: el efecto dura 12h. No actúan directamente, sino que tienen un periodo de latencia de 20 min. La administración es vía inhalatoria y hasta 20 min después no tendremos el efecto. Indicado en terapia de mantenimiento, no sirve en crisis agudas y no son a demanda. Se suelen pautar 2 inhalaciones al día de forma prolongada. o Formoterol o Salmeterol o Bambuterol (profármaco de terbutalina, por este motivo dura 24h y no 12h). De acción corta: Actúan en cuestión de minutos y la acción dura unas 4-6 horas. Además de preparados inhalatorios (de elección) hay preparados intravenoso, subcutáneo u oral. Indicado en crisis asmáticas agudas leves a demanda : cuando el paciente nota que le viene la crisis, lo inhala. Si no es leve, se combina con otros fármacos que veremos a continuación. o Salbutamol o Terbutalina

Es común combinar el agonista beta2 de larga duración con un glucocorticoide (también vía inhalatoria), como preparados de accuhaler. Se utilizan de forma prolongada. También van bien en pacientes con asma nocturno, para prevenir estos ataques, ya que son de larga duración. Tipos de inhaladores: 



Polvo seco: tienen una especie de recámara donde se encuentra el fármaco pulverizado donde cargas la dosis que vas a inhalar (controlamos la dosis más fácilmente). La inhalación tiene que ser enérgica y rápida. En ancianos y niños donde es difícil coordinar la inhalación con el disparo mejor polvo seco. Accuhaler: es de polvo seco, es una rosca que giramos para cargar la dosis, en este caso lleva formoterol (agonista beta-2 de acción larga y budesonida (glucocorticoide). Aerosol (suelen llevar nebulizador): el fármaco se encuentra disperso en un líquido, necesitan coordinación entre pulsar el dispositivo, a la vez que empiezas la inhalación de forma constante pero lenta. En niños podemos combinar estos con una cámara espaciadora o en situaciones críticas (urgencias) utilizamos nebulizadores. Son los más frecuentes porque son los más baratos y porque hay más fármacos que se puedan dar en este tipo de fórmula. Un inconveniente de estos es que resulta difícil controlar la dosis que estamos dando.

2 RV

Tema 18: Farmacología del aparato respiratorio Dra. Rosalía Rodríguez

4/12/2019 Carla Bufias

Los agonistas β-2 para tratamiento de asma (sobretodo) y EPOC son muy eficaces. Los daremos vía inhalatoria preferentemente, si los administramos VO tenemos RAM: taquicardia por dos mecanismos: -

Parte del fármaco activará los receptores β-1 del corazón Se produce vasodilatación y como respuesta refleja se produce taquicardia.

1.1.2.

Antagonistas colinérgicos

Antagonistas muscarínicos (algunos M1 pueden estar implicados en la dilatación bronquial, pero principalmente M3) a)

BROMURO DE IPRATROPIO: no es selectivo de M3 (tiene efecto sobre otros muscarínicos) pero vía inhalatoria nos hace efecto local y va bien. Actúa mucho más rápido, al cabo de unos 20 min y el efecto dura unas 6 horas. b) BROMURO DE TIOTROPIO: es mucho más selectivo para M3 (a nivel bronquial) pero el efecto es menos inmediato y dura más el efecto (con administrarlo 1 vez/día es suficiente).

Los antagonistas muscarínicos son eficaces en asma, pero no tanto como los agonistas β-2. En EPOC el tono colinérgico se encuentra aumentado, por eso son de elección en EPOC, además se pueden combinar junto a agonistas β-2 para potenciar el efecto.

1.2. ANTIINFLAMATORIOS BRONQUIALES 1.2.1.

Inhibidores de liberación de mediadores (los vimos al final de la parte de alergias)

Mecanismo de acción: Actúan, no se sabe bien como, sobre el mastocito, evitando que se liberen mediadores de la inflamación (como histamina). Se cree que bloquean la subida de calcio y así evitan la liberación masiva de todos los mediadores como histamina, interleucinas y otras cinasas implicadas en el proceso. a) CROMOGLICATO DISÓDICO b) NEDOCROMILO DISÓDICO Vía de administración: Se suelen usar vía inhalatoria y se utilizan porque son fármacos muy seguros, a nivel sistémico prácticamente no tienen efectos. Se pueden utilizar con seguridad en niños. Indicaciones: en la prevención de crisis agudas , en un episodio de asma agudo no van bien, pero si para prevenir, ej: prevención en deporte asmáticos, como profilaxis lo inhalan antes de hacer deporte para prevenir. En niños si sabemos que no es muy grave, pueden ayudar a prevenir. RAM: Como no se absorbe muy bien, el efecto no es muy potente (eficacia relativa). Además, existe mucha variabilidad entre pacientes (algunos les van bien y a otros no les produce ningún efecto). 1.2.2.

Glucocorticoides

Cuando tenemos un brote de asma de carácter importante, lo mejor son los glucocorticoides. Mecanismo de acción: inhiben fases tardías de la respuesta inflamatoria, manejan la progresión de la inflamación. Se ha demostrado que aumentan la expresión de receptores β-2 en el músculo liso bronquial. Cuando la administración es continua reducen la respuesta mediada por alérgenos o por ejemplo inhiben la expresión/transcripción de citoquinas importantes en la inflamación como TGF-β, TNF-α. Recordar que tienen 2 efectos: el rápido y el lento/tardío (que es el que actúa a nivel de transcripción de genes). Vía inhalatoria (de elección). Se aplica entre 2-3 veces día, ciclesonia solo 1 vez/día (porque tiene un efecto más prolongado). Tras realizar inhalaciones siempre se recomienda hacer enjuague en la boca, en general en todos los fármacos por vía inhalatoria, 3 RV

Tema 18: Farmacología del aparato respiratorio Dra. Rosalía Rodríguez

4/12/2019 Carla Bufias

pero especialmente glucocorticoides porque si no, quedan restos y como son inmunosupresores puede favorecer infecciones oportunistas: cándida orofaríngea. RAM (vía inhalatoria): -

Candidiasis oral (enjuagar bien la boca después de inhalación para evitar que queden restos del fármaco), disfonía y tos. Si se utilizan vía inhalatoria de manera prolongada, como en niños tratados durante muchos años, pueden tener alteraciones en el crecimiento. En mujeres menopáusicas, existe un mayor riesgo de osteoporosis.

VO: Si no es suficiente con el glucocorticoide vía inhalatoria, podemos recurrir de forma puntual al glucocorticoide VO. Pero tenemos que usarlo el menor tiempo posible, dosis pequeñas, y luego hacer retirada gradual. RAM (VO): el riesgo de Cushing, entre otras, será mayor en este caso porque los usamos VO. Indicaciones: Tratamiento de mantenimiento (vía inhalatoria) tanto en asma persistente (de elección) como EPOC. 1.2.3.

Antagonistas de receptores de leucotrienos: MONTELUKAST y ZAFIRLUKAST

Mecanismo de acción: Los leucotrienos se sintetizan a partir de la LOX (lipooxigenasa), una vez sintetizados hacen su efecto pro-inflamatorio gracias a su unión con el receptor LTD4. Los antagonistas inhiben la unión a este receptor de leucotrienos, evitando efecto pro-inflamatorio. No son los fármacos más utilizados, en comparación con los que hemos visto. Vía de administración: solamente VO Indicaciones: en situaciones de profilaxis de asma en niños (bien tolerados), o en terapia combinada con corticoides, para asma persistente leve-moderada, cuando con los agonistas β-2 no tenemos suficiente. 1.2.4.

Anticuerpos anti IgE (anticuerpo monoclonal)

OMALIZUMAB -

Indicaciones: Es un anticuerpo anti IgE indicado solamente en asma alérgica de carácter grave (en adultos y niños > 6 12 años): ↓ nº crisis, mejora función pulmonar, ↓ necesidad de corticoides Vía de administración: se utiliza vía subcutánea 1 dosis cada 2-4 semanas y el tratamiento completo dura 16 semanas. RAM (frecuentes): cefalea, reacción local, dolor abdominal. Hasta el momento ha dado buenos resultados, pero el problema es que es bastante caro.

[No nos pide que sepamos en cada tipo de asma exactamente que terapia, pero si saber en general que fármacos van mejor para EPOC y asma.]

2. FÁRMACOS ANTITUSÍGENOS, MUCOLÍTICOS Y EXPECTORANTES 2.1. Fármacos antitusígenos Hay dos tipos de tos: tos seca y tos productiva. En el caso de la tos seca podemos dar antitusígenos o bien tratamos la tos seca convirtiéndola en productiva utilizando un mucolítico. No usar nunca un antitusígeno en una tos productiva (porque nos interesa que esa producción de moco salga).

4 RV

Tema 18: Farmacología del aparato respiratorio Dra. Rosalía Rodríguez

2.1.1.

4/12/2019 Carla Bufias

Antitusígenos opiáceos

Mecanismo de acción: bloquean el centro de la tos a nivel del tronco del encéfalo. a)

CODEÍNA: es menos seguro porque existe cierto riesgo de depresión respiratoria y más riesgo de estreñimiento. b) DEXTROMETRORFANO: es el más usado porque es más seguro ya que no hay riesgo de depresión respiratoria ni de estreñimiento.

Indicaciones: tratamiento de tos seca (solamente).

2.2. Fármacos mucolíticos y expectorantes Mucolítico: modifica las características fisicoquímicas de la secreción bronquial para favorecer la expectoración. Ej: rompe el moco para que sea más fácil su expulsión (nacetil-cisteína). 

N-ACETILCISTEÍNA: es un mucolítico. Rompe las uniones del moco facilitando su expulsión. Indicado en bronquitis crónica o hipersecreción de la mucosa (bastante eficaces). Recordar que también se utiliza como antídoto por intoxicación de paracetamol durante las primeras 24h vía endovenosa.

Expectorante: Activa la expulsión del esputo al aumentar su volumen o al favorecer el reflejo de la tos. 

BROMHEXINA y AMBROXOL: Son expectorantes, aunque pueden tener cierto efecto mucolítico. Degradan las sialomucinas, que mantienen impermeables al moco, si las quitamos, hacemos que las secreciones sean más permeables.

Algunos fármacos tienen los dos mecanismos a la vez: mecanismo expectorante + mucolítico.

5 RV...