TEMA 7 Cardiotocografia, Partograma E Trabalho DE Parto PDF

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PRINCIPIOS DA CARDIOTOCOGRAFIA, PARTOHGRAMA E TRABALHO DE PARTO...

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TEMA 7: CARDIOTOCOGRAFIA, PARTOGRAMA E TRABALHO DE PARTO A contratilidade uterina é o fenômeno mais importante do trabalho de parto, indispensável para fazer dilatar o colo e expulsar o concepto. O seu registro em gráfico (tocometria) serve ao diagnóstico e ao tratamento dos desvios dinâmicos da matriz, assim como à interpretação dos padrões de frequência cardíaca fetal no parto. ● Principais procedimentos topométricos: Os procedimentos mais precisos para avaliar a atividade do útero gravídico humano são os que registram as pressões intrauterinas: amniótica, intramiometrial, placentária e puerperal. ▶ Registro da pressão amniótica. A pressão amniótica informa sobre a contratilidade do útero como um todo, sem fornecer dados específicos de cada segmento funcional da matriz. ▶ Registro da pressão intramiometrial. A pressão intramiometrial é obtida pelo uso de microbalões (0,02 mℓ) inseridos na espessura da parede uterina, em três ou quatro regiões funcionalmente distintas. ▶ Registro da pressão placentária. A dinâmica do útero no secundamento é conhecida pela aferição da pressão sanguínea na veia umbilical, chamada pressão placentária. A técnica serve, igualmente, para registrar a pressão intrauterina logo após o parto do primeiro concepto de gravidez múltipla. ▶ Registro da pressão intrauterina puerperal. Os traçados de pressão intrauterina no pós-parto são obtidos introduzindo-se, pela vagina, dentro do útero, balão com 100 mℓ de água conectado a manômetro registrador ● Análise da pressão intrauterina: mede a pressão amniótica a partir do nível da pressão intra-abdominal, considerada o “zero” na escala de pressões. O tônus uterino representa o menor valor registrado entre duas contrações. A intensidade de cada contração é dada pela elevação que ela determina na pressão amniótica, acima do tônus; a frequência compreende o número de contrações em 10 min. Conceitua, ainda, a atividade uterina como o produto da intensidade das contrações pela sua frequência, expressando o resultado em mmHg/10 min ou Unidades Montevidéu (UM); e o trabalho uterino para realizar certa função, como, por exemplo, dilatar o colo de 2 para 10 cm, corresponde à soma das intensidades de todas as contrações responsáveis por essa tarefa (mmHg). A intensidade da pressão intracavitária nem sempre reflete a dinâmica uterina global, não informando se pequena ou grande porção da matriz foi excitada, nem a direção de propagação da onda contrátil. Estudos elétricos e mecânicos possibilitaram estabelecer que somente pelos métodos invasivos intramiometrais pode-se ajuizar a extensão da propagação e a sincronia da atividade uterina. ● Evolução dacontratilidade uterina no ciclo gestatório Gravidez Até 30 semanas de gestação, a atividade uterina é muito pequena, inferior a 20 UM. Os registros de pressão amniótica evidenciam contrações reduzidas, frequentes, cerca de 1 por minuto, que permanecem restritas a diminutas áreas do útero. De vez em quando surgem contrações de Braxton-Hicks. Têm frequência muito baixa, em torno de 28 a 32 semanas, até 2 contrações/h. O tônus uterino permanece entre 3 e 8 mmHg. As contrações de Braxton-Hicks resultam mais da soma de metrossístoles assincrônicas, parcialmente propagadas, do que de atividade bem coordenada. Pré-parto Após 30 semanas, a atividade uterina aumenta vagarosa e progressivamente. Nas últimas 4 semanas (pré-parto) a atividade é acentuada, observando-se, em geral, contrações de Braxton-Hicks mais intensas e frequentes, que melhoram a sua coordenação e se difundem a áreas cada vez maiores da matriz (até três contrações/h). As pequenas contrações, embora diminuídas em número, permanecem nos traçados obtidos nessa época. O tônus se aproxima de 8 mmHg. Em menor quantidade de casos, a transformação da atividade uterina no pré-parto se faz pelo aumento progressivo da intensidade das pequenas contrações, que se tornam mais expansivas, enquanto sua frequência diminui gradativamente. Parto Clinicamente, o parto está associado ao desenvolvimento de contrações dolorosas e rítmicas, que condicionam dilatação do colo uterino. Arbitrariamente, considera-se seu início quando a dilatação cervical chega a 2 cm, estando a atividade uterina compreendida entre 80 e 120 UM (em média 100 UM). Não há demarcação nítida entre o pré-parto e o parto, mas, sim transição gradual, insensível, o que torna difícil caracterizar a atividade do começo da dilatação. As pequenas contrações localizadas tendem a desaparecer, estando ausentes nos partos normais, em que os registros exibem apenas metrossístoles fortes e regulares. Na dilatação, as contrações têm intensidade de 30 mmHg e frequência de 2 a 3/10 min, para alcançar, no final desse período, valores respectivos de 40 mmHg e 4/10 min. A postura assumida pela paciente tem importância expressiva na contratilidade uterina. O decúbito lateral, em 90% dos casos, aumenta a intensidade e diminui a frequência. A atividade contrátil exibida na posição lateral sugere sua maior eficiência para a progressão do parto, embora não haja provas concretas nesse sentido. No período expulsivo, a frequência atinge 5 contrações em 10 min e a intensidade 50 mmHg. São próprias dessa fase as contrações da musculatura abdominal com a glote fechada, esforços respiratórios verdadeiros, chamados puxos. Eles causam acréscimos súbitos e de curta duração da pressão abdominal, que se sobrepõem às elevações determinadas pelas metrossístoles. Os puxos têm intensidade média de 50 mmHg, de tal modo que, somados à pressão intrauterina, neste caso também de 50 mmHg, condicionam pressão amniótica de 100 mmHg. Em partos normais a atividade uterina varia de 100 a 250 UM Secundamento Após o nascimento do concepto, o útero continua a produzir contrações rítmicas. As duas ou três primeiras em geral descolam a placenta de sua inserção uterina e a impelem para o canal do parto. As contrações, agora indolores, proporcionam alívio imediato às pacientes, por isso foram responsáveis pelo chamado período de repouso fisiológico, que hoje se sabe não existir, em termos de dinâmica uterina. Puerpério Os gráficos mostram contrações cuja frequência vai diminuindo, até atingir 1 em cada 10 min, decorridas 12 h de puerpério. Nos dias que se seguem, a intensidade e o número das contrações estão mais reduzidos. Quando o bebê suga o seio materno, pode haver aumento nítido na atividade uterina, que desaparece ao final da mamada. As contrações do secundamento e do puerpério, apesar de mais intensas do que as do parto, não exprimem aumento real na força muscular, como foi mencionado ● Propagação da onda contrátil no útero gravídico: Na gravidez, a quase totalidade das metrossístoles permanece circunscrita a pequenas áreas do útero, causando elevação de pouca ampliação na pressão amniótica. Ocasionalmente, contrações de Braxton-Hicks mais intensas e menos frequentes se espalham para áreas maiores do órgão. No parto normal, a onda contrátil tem sua origem em dois marca-passos, direito e esquerdo, situados perto das implantações das tubas. O marca-passo direito seria

predominante; em algumas mulheres, o esquerdo, o principal. Ainda se admite o funcionamento alternado: certas ondas nascem do direito e outras, do esquerdo, sem que haja, todavia, interferência entre eles. Do marca-passo a onda se propaga ao resto do útero na velocidade de 2 cm/s, percorrendo todo o órgão em 15 s. O sentido de propagação da onda é predominantemente descendente; apenas em um pequeno trajeto, que se dirige ao fundo, é ascendente. A intensidade das contrações diminui das partes altas do útero para as baixas. No colo, somente a zona próxima ao orifício interno tem tecido muscular liso e pode se contrair, não obstante com força menor que a do segmento e muito inferior à do corpo; o tecido que circunda o orifício externo é desprovido de músculo, sendo, portanto, incontrátil. Diz-se, então, que a onda de contração do parto normal tem triplo gradiente descendente: as metrossístoles começam primeiro, são mais intensas e têm maior duração nas partes altas da matriz do que nas baixas. Essa coordenação do útero parturiente normal determina a soma de efeitos, com elevação regular, de pico único, intensa, da pressão amniótica. Como todas as regiões do órgão se relaxam ao mesmo tempo, a pressão amniótica pode descer ao tônus normal entre as contrações. No útero puerperal, a velocidade de propagação diminui muito (0,2 a 0,5 cm/s), gastando a onda contrátil 1 min para percorrer o trajeto que vai do marca-passo até o segmento inferior. Como consequência, as diferentes partes do útero alcançam de modo sucessivo, e não simultaneamente, como no parto, o máximo de contração, dando características peristálticas às metrossístoles aqui encontradas ● Funções da contratilidade uterina: Manutenção da gravidez: Durante a gestação, o útero não está inativo, mas sua atividade é bastante reduzida, irregular, localizada e sem significado funcional expulsivo. A gravidez provavelmente se mantém pelo chamado bloqueio progesterônico. A progesterona tem a propriedade de diminuir a sensibilidade da célula miometrial ao estímulo contrátil, por hiperpolarização da membrana, bloqueando a condução da atividade elétrica de uma célula muscular a outra. Grande parte da progesterona placentária alcança o miométrio antes de ser carreada pela circulação sistêmica. Esse componente local determina o gradiente de concentração progesterônica no útero, função da distância à placenta. O bloqueio progesterônico efetivo impede o descolamento da placenta, não só durante a gravidez, como também no ambiente hostil, da parturição. Dilatação do istmo e do colo uterino: No pré-parto, a contração encurta o corpo uterino e exerce tração longitudinal no segmento inferior, que se expande, e no colo, que progressivamente se apaga e dilata (amadurecimento). A tração pode ser transmitida com eficiência ao colo porque o segmento também se contrai, embora com força menor que o corpo. Ao termo da gravidez, o orifício externo cervical atinge, em média, 1,8 cm nas nulíparas e 2,2 cm nas multíparas; o colo se apaga, respectivamente, cerca de 70 e 60%. No parto, essas alterações se intensificam; depois de cada metrossístole o corpo fica mais curto e mais espesso (braquiestase ou retração), e o colo uterino fica mais dilatado. O istmo é tracionado para cima, deslizando sobre o polo inferior do feto, experimentando dilatação no sentido circular; apenas no período expulsivo produz-se certo estiramento longitudinal do segmento. A pressão exercida pela apresentação fetal ou pela bolsa das águas, atuando em forma de cunha, constitui o segundo fator responsável pela dilatação das porções baixas do útero. O progresso da dilatação cervical depende da contratilidade uterina propagada, coordenada e com tríplice gradiente descendente, embora a resistência oposta pelo colo desempenhe papel relevante. A duração do parto normal é muito variável, completando-se a dilatação, nas primíparas, após 10 a 12 h, e, nas multíparas, decorridas 6 a 8 h. Descida e expulsão do feto: As metrossístoles, ao encurtarem o corpo uterino, empurram o feto através da pelve e o expulsam para o exterior, estando a parte inferior do útero presa à pelve, principalmente pelos ligamentos uterossacros. Embora a parte mais importante se desenvolva no período expulsivo, são as contrações do pré-parto que começam a adaptar e a insinuar a apresentação fetal na bacia. No segundo período do parto, o segmento inferior é estirado no sentido longitudinal, em cada contração do corpo, com o consequente adelgaçamento de suas paredes. As contrações dos ligamentos redondos, sincrônicas com as do útero, tracionam o fundo para frente, colocando o eixo longitudinal da matriz na direção do eixo da escavação pélvica, facilitando a progressão do feto. Os ligamentos redondos, ao se encurtarem nas contrações, tendem a aproximar o fundo uterino da pelve, somando-se à força que no mesmo sentido exercem as contrações do corpo. A contribuição mais expressiva, todavia, é dada pelos puxos. O desejo de esforçarse é desenvolvido pela distensão da vagina e do períneo, produzida pelo polo inferior do feto, impulsionado pela contração uterina. É por esse motivo que os puxos ocorrem durante a metrossístole, o que é conveniente para se obter a eficiente soma de pressão desenvolvida pelos músculos abdominais e pelo miométrio Descolamento da placenta Com a expulsão do feto, o corpo do útero, adaptando-se à grande redução volumétrica, se retrai muito. O acentuado encurtamento é responsável pela desinserção placentária, bastando geralmente 2 a 3 contrações para descolá-la do corpo para o canal do parto (segmento inferior, colo e vagina). Esses 6 a 10 primeiros minutos do secundamento constituem o tempo corporal, porque a placenta permanece dentro do corpo uterina. Uma vez no canal do parto, a pequena contratilidade exercida pelo segmento inferior é incapaz de expulsar a placenta para o exterior, o que só ocorre após esforços expulsivos da paciente ou com a intervenção do tocólogo. Hemostase puerperal:A atividade do útero no pós-parto é indispensável para coibir a hemorragia no sítio placentário, quando a hemóstase depende fundamentalmente do tônus uterino, das contrações e da retração das fibras musculares. Mais tarde, o modo de propagação peristáltica, que caracteriza o útero puerperal, é eficaz para eliminar os coágulos e os lóquios do interior da matriz. No período expulsivo, no secundamento e no puerpério, embora ocorram acentuadas e progressivas reduções volumétricas, o miométrio tem grande capacidade para encurtar-se e, portanto, adaptar-se às enormes e rápidas diminuições do conteúdo uterino, mantendo o mesmo tônus CORRELAÇÕES CLÍNICAS: As contrações só são percebidas à palpação abdominal, depois que sua intensidade ultrapassa 10 mmHg. A palpação das contrações torna-se muito difícil quando o tônus uterino está acima de 30 mmHg, e além de 40 mmHg não mais se consegue deprimir a parede uterina. As contrações são habitualmente indolores até que sua intensidade ultrapassa 15 mmHg (valor médio para parturientes sem analgotocia) . Essa é a pressão mínima para distender o segmento inferior e o colo na fase de dilatação; ou a vagina e o períneo, na fase expulsiva. A duração da dor (60 s) é ligeiramente menor que a permanência da onda contrátil, tal qual é percebida pela palpação ESTRUTURA DA PROTEÍNA CONTRÁTIL: Músculo liso: As células musculares lisas (miócitos) são fusiformes, alongadas e têm apenas um núcleo. O citoplasma exibe corpos

densos aderentes ao aspecto citoplasmático da membrana celular e estriações longitudinais evidentes no sarcoplasma, representando associações de miofilamentos; mas, ao contrário dos músculos estriados, não têm estrias transversais. Embora existam poucas junções comunicantes(conduz melhor estímulos eletrofisiológicos) miométrio de mulheres não grávidas e em gestantes no início da gravidez, essas estruturas tornam-se maiores e aumentam sua quantidade com a proximidade do termo, quando a frequência das contrações de Braxton-Hicks cresce até culminar com o parto. O aumento dos estrogênios é a causa do acréscimo das junções comunicantes. O processo de formação das junções comunicantes é visto como característica essencial do determinismo do parto. Estrutura Fina do músculo liso O citoplasma perinuclear das células musculares lisas, contém grande quantidade de mitocôndrias, aparelho de Golgi, retículo endoplasmático liso e rugoso e inclusões tais como glicogênio. Adicionalmente, extensa rede de filamentos finos (7 nm) e grossos (15 nm) está presente. Os filamentos finos são compostos de actina (com sua associada tropomiosina, mas com a ausência notável da troponina, apenas encontrada no músculo estriado), enquanto os filamentos grossos são compostos de miosina. Filamento grosso moléculas de miosina. Cada molécula de miosina é composta por duas cadeias pesadas idênticas e dois pares de cadeias leves. As cadeias pesadas são constituídas pelas cabeças globulares e pelas caudas helicoidais, enroladas. A cauda helicoidal integra o arcabouço do miofilamento e transmite a força produzida na cabeça da molécula. A cabeça globular contém: O sítio ATPase, ao qual o ATP se liga e sofre hidrólise, liberando energia química; O sítio actina-combinante; Um par de miosina de cadeia leve (MLC) que, quando fosforilada, permite a interação actina-miosina. Assim, para cada cadeia pesada existem duas cadeias leves, e a molécula de miosina é composta de duas cadeias pesadas e de quatro cadeias leves. Filamento fino O componente principal é a actina-F fibrilar, um polímero de unidades da actina-G globular. Cada molécula de actina-G contém um local ativo que se liga à cabeça da miosina. Ao longo da hélice da molécula da actina-F duplamente enrolada há duas depressões pouco profundas ocupadas pelas moléculas de tropomiosina. A ligação da tropomiosina encobre os locais ativos da molécula de actina. Filamento intermediário e corpo denso As forças contráteis são reforçadas, intracelularmente, por sistema adicional de filamentos intermediários (denina) que, juntamente com os filamentos finos, se inserem nos corpos densos, formados por actinina-α e outras proteínas associadas ao disco Z dos músculos estriados. Os corpos densos, localizados no citoplasma subjacente ao sarcolema, funcionam à semelhança dos discos Z na musculatura estriada. A força da contração mediante associação dos miofilamentos, dos corpos densos e dos filamentos intermediários age encurtando e torcendo a célula ao longo do seu eixo longitudinal. Ressalta-se no miócito a existência do retículo sarcoplasmático, cuja função é armazenar e liberar o cálcio intracelular. Bioquímica molecular para contração do músculo liso: Embora a regulação da contração do músculo liso dependa do cálcio, o mecanismo de controle difere do encontrado no músculo estriado porque a actina do músculo liso não tem troponina. Além disso, a molécula de miosina assume configuração diferente porque seu local de ligação à actina (cabeça globular) está encoberto pela cauda da miosina. Outra diferença entre o músculo liso e o estriado é que o liso contém miosina de cadeia leve (MLC) diversa. Na verdade, em cada cabeça existem duas MLC: essencial e regulatória. A MLC regulatória é fosforilada por outra proteína dependente da cálciocalmodulina (Ca-CaM), a miosina de cadeia leve quinase (MLCK), uma atividade ATPase. A elevação da concentração do complexo Ca-CaM, motivada pela entrada de cálcio na célula, induz a atividade da MLCK, que hidrolisa o ATP e fosforiliza a MLC regulatória. A fosforilação da MLC equivale à incorporação de fosfato inorgânico (Pi) e de energia. A fosforilação produz alteração conformacional na cabeça da miosina e expande o sítio actina-combinante. A fosforilação também libera a cauda da miosina de sua ligação com a cabeça, permitindo assim que as moléculas de miosina assumam o aspecto de filamento bipolar, à semelhança do ocorrido no músculo estriado. Outra proteína de ligação do complexo Ca-CaM, conhecida como caldesmon (Cald), está envolvida na regulação do movimento da tropomiosina habitualmente localizada na ranhura helicoidal da actina-F, obstruindo os sítios de ligação à miosina. Com a elevação da concentração do complexo Ca-CaM, ele se liga à Cald, removendo-a dos seus locais na actina. Concomitantemente, observa-se alteração na localização da tropomiosina, expondo nesse momento, no filamento da actina, os sítios de ligação à miosina, propiciando a formação da actomiosina. Em essência, a Cald substitui a troponina do músculo estriado, como reguladora cálcio-dependente da tropomiosina no filamento da actina. Tanto a fosforilação da MLC como a remoção da Cald na actina são indispensáveis para a contração do músculo liso. (da uma olhada no texto do livro) Ciclo contrátil O entendimento dos eventos moleculares que levam à contração muscular está embasado no modelo de deslizamento do filamento. Esse modelo é aplicável tanto ao músculo liso quanto ao esquelético ou ao cardíaco. Um ciclo contrátil se inicia estando a cabeça globular da miosina firmemente ligada ao filamento da actina, em configuração de rigidez (rigor). Esse estado é

rapidamente terminado quando uma molécula de ATP se liga à cabeça da miosina . O ATP causa mudança na cabeça da miosina, que possibilita liberá-la da actina. Ocorre hidrólise do ATP, mas o ADP e o Pi ainda permanecem ligados. A energia liberada pela hidrólise do ATP é usada para tran...