Tema 7. Síndrome de hipertensión portal. Ascitis PDF

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TEMA%7.%SINDROME%HIPERTENSION%PORTAL.%ASCITIS.%! 1.%SÍNDROME%DE%HIPERTENSIÓN%PORTAL%! 1.1.%Introducción% La!vena!porta!recoge!la!sangre!venosa!de!las!vísceras!abdominales!y!está!formada!por:!la!vena!esplénica,!la!vena!coronaria!estomáquica!(recoge! sangre!de!la!curvatura!menor!del!estómago),!y!las!venas!mesentéricas!superior!e!inferior.!Penetra!en!el!hígado!y!las!últimas!ramificaciones!se! sitúan!en!los!espacios!porta,!desde!donde!parten!los!sinusoides!hasta!la!vena!centrolobulillar!que!a!través!de!las!venas!suprahepáticas,!drena! en!la!vena!cava!inferior.!! -

Los!sinusoides!hepáticos!están!formados!por!células!endoteliales!y!están!fenestrados,!de!tal!forma!que!permiten!el!paso!de!sustancias! y!líquido.!Asimismo,!los!sinusoides!están!formados!por!las!células!de!Kupffer!que!son!macrófagos!y!por!las!células!estrelladas!de!ito.!

La!vena!porta!supone!el!20%!del!gasto!cardiaco!y!la!presión!normal!es!de!5-10!mm.!de!Hg.!A!través!de!ella,!llegan!al!hígado!los!nutrientes!que! han!sido!absorbidos!por!el!intestino,!además!de!antígenos!bacterianos,!y!algunas!bacterias,!hormonas!pancreáticas!e!intestinales,!etc..!! 1.2.%Concepto%y%clasificación%etiopatogénica% 1.2.1.%Concepto:%% Aumento!de!la!presión!en!la!vena!porta!(>10!mm!de!Hg!o!>30!cm!de!H2O)!o!cuando!el!gradiente!supera!los!5!mmHg.!El!gradiente!es!la! diferencia!de!presión!que!hay!entre!la!vena!centrolobulillar!y!la!que!existe!en!el!territorio!portal.! 1.2.2.%Clasificación:%! Puede!producirse!por!aumento!del!flujo!o!por!aumento!de!las!resistencias,!de!acuerdo!con!la!fórmula:!! Gradiente!de!presión!portal=!flujo!sanguíneo!portal!x!resistencia!portal! 2

La!resistencia!depende!de=!8!x!n!x!L!/!π!x!r !(n=!densidad!de!la!sangre,!L=longitud!y!r=! radio).!La!sección!o!el!radio!es!el!factor!más!importante!que!va!a!determinar!la!resistencia.! Sólo!ocasionalmente!se!da!un!aumento!del!flujo!(fístulas)!o!sin!causa!aparente!(esencial!o! idiopática),!aunque!es!raro.!! Generalmente!suele!deberse!a!un!incremento!de!las!resistencias!periféricas!en!el!territorio! portal,!aunque!el!aumento!del!flujo!portal!y!la!vasodilatación!arteriolar!esplácnica!también! contribuyen!al!mantenimiento!de!la!hipertensión!portal.!Podemos!clasificarla!atendiendo!al! lugar!donde!asiente!el!obstáculo!que!ocasiona!el!aumento!de!las!resistencias!circulatorias,! en!hipertensión!portal!prehepática,!intrahepática!y!posthepática.!! 1.

Hipertensión,portal,prehepatica:,

Se!produce!por!obstáculos!en!la!vena!porta!como:!,

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Trombosis!de!la!porta:!es!la!causa!más!frecuente!de!hipertensión!portal!prehepática.!! Compresiones!extrínsecas!y!mantenida!sobre!el!territorio!portal!por!tumores!o!adenopatías!! Inflamación!de!la!porta!(pileflebitis)! Trastornos!del!desarrollo!debido!a!malformaciones!congénitas,!paresias!del!sistema!portal...!

El!territorio!portal!es!un!sistema!de!baja!presión!(tiene!una!presión!de!10!mmHg!mientras!que!la!presión!normal!de!la!sangre!arterial!es!de!120! mmHg).!Además,!este!sistema!no!tiene!válvulas!por!lo!que!cualquier!problema!de!aumento!de!presión!en!cualquier!territorio!portal!se!transmite! hacia!atrás.! 2.

Hipertensión,portal,intrahepática:!

Aparecen!cuando!el!obstáculo!está!en!el!hígado.!Puede!ser:!!

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Presinusoidal! (afecta! a! las! ramificaciones! de! la! vena! porta! en! el! espacio! porta):! Sarcoidosis,! esquistosomiasis! (es! una! parasitosis! frecuente!en!el!área!ecuatorial!que!provoca!una!inflamación!de!los!espacios!porta),!amiloidosis,!linfomas,!tuberculosis.!! 1

•

Postsinusoidal!o!sinusoidal:!Por!aumento!de!la!presión!sinusoidal!por!afectación!de!la!estructura!del!lobulillo!o!la!vena!central.!Es!la! más!frecuente!puesto!que!se!da!en!la!cirrosis,hepática,que!representa!el!90%!de!las!causas!de!hipertensión!portal!en!nuestro!medio!y! puede!deberse! a!una! infección!por! virus!de! la!hepatitis!o! al! consumo!de! alcohol.!En! las! cirrosis! la! necrosis! de! los!hepatocitos,! los! nódulos!de!regeneración!y!la!fibrosis!producen!una!desestructuración!de!la!arquitectura!hepática!por!lo!que!el!tránsito!de!la!sangre!a! su! través! es! más! dificultoso! aumentando! las! resistencias! circulatorias.! También! aparece! en! una! rara! enfermedad,! la! enfermedad, venooclusiva,hepática,!un!cuadro!raro!en!el!que!hay!una!obstrucción!de!la!venas!centrolobulillares!antes!de!que!estas!lleguen!a!las! venas!suprahepáticas.!

3.

Hipertensión,portal,posthepática:!

Evidentemente!también!es!postsinusoidal.!Puede!producirse!por:!! • •

Obstrucción!o!trombosis!de!las!venas!suprahepáticas!(Sindrome,de,Budd-Chiari).! Insuficiencia!cardiaca!congestiva!(pericarditis!constrictiva,!valvulopatía!tricuspidea).!Si!hay!una!insuficiencia!cardiaca!derecha!la! sangre!se!remansa!por!detrás,!incluida!la!sangre!del!territorio!portal.!

1.3.%Fisiopatología%y%manifestaciones%clínicas% La!vena!porta!es!un!sistema!de!baja!presión!y!no!posee!válvulas,!por!lo!que!el!aumento!de!la!presión!se!transmite!retrógradamente!a!todo!el! sistema!(desde!donde!está!el!obstáculo!hacia!atrás).! 1.3.1.,Esplenomegalia, El!acumulo!de!sangre!en!el!territorio!portal!determina!la!aparición!de!una!esplenomegalia,congestiva.!Como!el!hígado!está!más!grande,!trabaja! más!por!lo!que!pueden!producirse!plaquetopenias!en!primer!lugar,!luego!leucopenias!y!finalmente!anemias...!ya!que!la!función!de!este!es! destruir!células!de!la!sangre.!Si!tiene!todas!las!células!de!la!sangre!disminuidas,!el!paciente!tiene!una!pancitopenia.! 1.3.2.,Circulación,colateral:,, El!bloqueo!de!la!circulación!portal!determina!la!apertura!de!comunicaciones!entre!las!venas!subsidiarias!de!la!porta!y!la!cava!‘’la!sangre!va! buscando!otros!caminos’’.!!

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Estómago-esófago,!por!el!desarrollo!de!anastomosis!superiores!entre!las!venas!gástricas!cortas!y!coronaria!estomáquica,!apareciendo! varices,esofágicas.!Gastropatía,de,la,hipertensión,portal,(los!anglosajones!la!denominan!‘’watermelon’’!porque!en!una!gastroscopia! se! observan! puntitos),! por! congestión! y! dilatación! de! las! venas! submucosas! del! tercio! inferior! del! esófago! y! del! estómago.! Hay! tendencia! a! la! hiperclorhidria! debido! a! la! falta! de! aclaramiento! hepático! de! histamina! (no! pasa! por! el! hígado),! favoreciéndose! la! aparición!de!úlcus,péptico.!! El!desarrollo!de!anastomosis!inferiores!entre!la!vena!hemorroidal!superior!(porta)!y!la!media!(cava!inferior)!provoca!una!ingurgitación! de!los!plexos!hemorroidales,!dando!lugar!a!hemorroides.!! El!desarrollo!de!colaterales,en,la,cara,anterior,de,la,pared,abdominal,(porta!cava!superior/inferior.)!conecta!las!venas!paraumbilicales! (porta)! con! las! venas! epigástricas! (cava).! En! ocasiones! se! produce! la! permeabilización! de! la! vena! umbilical,! dando! lugar! a! una! aglomeración!venosa!alrededor!del!ombligo!(caput,medusae).!!

Consecuencias,de,la,circulación,colateral:,,

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Hemorragia!digestiva:!! o!Varices!esofágicas/gástricas!-->!hemorragia!digestiva!alta.! o!Ulcus!duodenal,!gastropatía!hipertensión!portal!-->!hemorragia!digestiva!alta.! o!Hemorroides!-->!hemorragia!digestiva!baja.!!

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Hiperesplenismo:! La! esplenomegalia! congestiva! con!secuestro! de! todas! las! series!puede! dar! lugar! a! pancitopenia,! aunque! lo! más! habitual!es!la!trombopenia.!! Encefalopatía!hepática!portosistémica:!Debido!al!desarrollo!de!colaterales!porto-sistémicas,!las!sustancias!nitrogenadas!(ej.!amonio)! no! pasan! por! el! hígado!y! alcanzan! la! circulación!sistémica! y! pasan! la! barrera! hemato-! encefálica!dando! lugar! a! un! cuadro! que! se! denomina!encefalopatía,hepática.!! Hiperganmaglobulinemia!policlonal,!debido!a!que!los!antígenos!procedentes!del!intestino!no!son!captados!por!las!células!de!Kupfer,! pasando!directamente!a!la!circulación!sistémica!dando!lugar!a!una!hiperestimulación!antigénica!de!las!células!inmunes.!! Intolerancia!a!los!hidratos!de!carbono!porque!la!insulina!escapa!también!de!la!degradación!hepática.!

! ! 2

1.3.3.,Retención,hidrosalina,–Ascitis-, Aparece!típicamente! bajo!la!forma!de!ascitis,(acúmulo! de!líquido! en!la!cavidad!peritoneal),!aunque!con!frecuencia! también!aparecen!edemas, en! extremidades! inferiores! e! hidrotórax,! sobre! todo! en! cavidad! pleural! derecha.! Es! una! consecuencia! casi! exclusiva! de! la! hipertensión! postsinusoidal!o!sinusoidal.! 1.4.%Exploración% 1.4.1.,Exploración,física,, Signos!de!ascitis!(distensión!abdominal,!matidez!cambiante!en!flancos,!oleada!ascítica,!signo!del!témpano),!en!las!hipertensiones!portales! postsinusoidales,!circulación!colateral!(pared,!hemorroides),!esplenomegalia...! 1.4.2.,Técnicas,de,imagen,

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Eco-doppler!abdominal.!Permite!ver!el!flujo!de!las!arterias!y!las!vena!en!la!zona!para!ver!si!existen!trombosis!o!si!está!o!no!disminuido! el!flujo.!Asimismo,!el!eco-dopler!nos!permite!ver!como!está!el!hígado!(si!la!estructura!es!normal!o!de!aspecto!cirrótico),!si!las!venas! suprahepáticas!están!aumentadas!o!disminuidas!de!tamaño,!ver!si!el!paciente!tiene!ascitis!y!ver!si!el!bazo!está!grande!(congestionado).! TAC!abdominal.! Gastroscopia!(varices!esofágicas,!gastropatía!de!la!hipertensión!portal).! Pruebas!bioquímica!para!ver!los!niveles!de!las!células!sanguíneas.!

1.4.3.,Manometría,porta, Se!introduce!una!sonda!a!través!de!la!vena!yugular.!A!través!de!la!vena!cava!la!sonda!se!dirige!hacia!las!venas!suprahepáticas!y!allí!medimos!las! presiones!(deber!ser!iguales!que!las!presiones!de!la!cava).!Posteriormente!,!la!sonda!se!sigue!metiendo!hasta!donde!hace!tope!y!ahí!se!vuelve!a! recoger!la!presión!(esta!presión!se!llama!presión!clavada),!que!es!aproximadamente!la!presión!que!hay!en!el!sinusoide.! 2.%ASCITIS%! 2.1.%Concepto% Acúmulo!de!líquido!en!la!cavidad!peritoneal.!! 2.2.%Causas% A!pesar!de!que!hay!varios!mecanismos!relacionados!con!la!hiperproducción!de!líquido!ascítico,!el!más!frecuente!es!el!relacionado!con!la! hipertensión!portal.!! 2.2.1.,Síndrome,de,hipertensión,portal,(postsinusoidal):,, En!estas!situaciones!el!líquido!acumulado!en!la!cavidad!peritoneal!puede!ser!un!trasudado!o!un!exudado:!Trasudado!cuando!la!concentración! de!proteínas! en!el! liquido!ascítico! es!escasa!(...