TEMA 7. Traumatismos vesicales. Traumatismos uretrales PDF

Preview

Summary

Download TEMA 7. Traumatismos vesicales. Traumatismos uretrales PDF

Description

TEMA 7 

TRAUMATISMOS VESICALES Y URETRALES

TRAUMATISMOS VESICALES:

 Epidemiología: Representan aproximadamente el 3% de los traumatismos abdominales. El 75% de los traumatismos vesicales asocian fractura pelviana. Sólo el 30% de pacientes con fractura de pelvis sufren lesión vesical. Es más frecuente en el varón 3/1. Es más frecuente en niños que en adultos.  Tipos de traumatismos: -

Abiertos

o

penetrantes:

Son

aquellos

que

tienen

solución

de

continuidad a nivel de la piel. Por lo general son muy agresivos. -

Cerrados o no penetrantes: Son los más frecuentes. No tienen solución de

continuidad

en

la

piel.

Son

contusiones,

rotura

vesical

intraperitoneal, rotura vesical extraperitoneal, y rotura espontánea o idiopática. -

Traumatismos

iatrogénicos:

En

cistoscopias,

litotricias,

cirugía

oncológica y ginecológica. TIPO

MECANISMO

LESIONES ASOCIADAS

Traumatismo abdominal de

Lesión de otros órganos

gran magnitud Distensión vesical con lesión de

abdominales

TRAUMATISMO TRAUMATISMO CERRADO

Intraperitoneal

cúpula Traumatismo pelviano con

Elevada mortalidad

laceración vesical por Extraperitoneal

fragmentos óseos Lesión de los ligamentos pubo-

Fracturas pélvicas

TRAUMATISMO

prostáticos Lesión directa de la pared

Lesión de otros órganos

ABIERTO

vesical

abdominales

¡¡Importante!! Pensar en ello cuando tenemos traumatismos + clínica compatible + fractura pélvica  Traumatismos abiertos: Se producen por

mecanismo

directo

como

arma

blanca y armas de fuego. Son poco

frecuentes. Se acompañan de lesión

de

órganos

vecinos

(digestivos,

vasculares). Son lesiones complejas.  Traumatismos cerrados: -

Contusión: Lesión de mucosa o muscularis mucosae.

-

Rotura extraperitoneal: Es la más frecuente (55%). Se asocia a fractura de pelvis en el 80% de los casos. En la cara anterior vesical y próximas al cuello. Hematoma en pene, escroto, periné y muslos si la colección traspasa el diafragma urogenital.

-

Rotura aumento

intraperitoneal: de

presión

Por

abdominal

(golpe sobre hipogastrio), rotura en cúpula vesical, paso

de

orina

y

sangre a peritoneo, y aumento de urea y creatinina séricas. -

Rotura mixta: Intra y extraperitoneal, por fracturas pelvianas.

-

Rotura espontánea: Vejigas patológicas, muy infrecuente.

 Clínica de la rotura extraperitoneal: Descartar rotura vesical en todo traumatismo abdominal con fractura de pelvis. -

Hematuria (90%).

-

Dolor hipogástrico.

-

Ausencia de emisión de orina.

-

Hematoma genital y perineal.

 Diagnóstico de la rotura extraperitoneal: -

Cistografía: Vejiga en lágrima o piriforme, fuga de contraste “en llama”. Valora el estado de la uretra.

-

TAC con contraste en vejiga.

 Tratamiento

de

la

rotura

extraperitoneal:

Actitud

conservadora con sonda vesical o cistotomía durante 10-21 días. Tratamiento antibiótico.  Clínica de la rotura intraperitoneal: Descartar rotura vesical en todo traumatismo abdominal con fractura de pelvis. -

Dolor abdominal con ausencia de micción.

-

Abdomen agudo.

-

Hematuria: Puede estar ausente. Hacer diagnóstico diferencial con la Uretrorragia. 2

 Diagnóstico de la rotura intraperitoneal: -

Elevación en ocasiones de urea y creatinina séricas.

-

Cistografía retrógrada: Diagnostica el 95% de las roturas vesicales. Valora el estado de la uretra.

-

TAC con contraste en vejiga.

 Tratamiento de la rotura intraperitoneal:

Reparación quirúrgica con

material reabsorbible, dejando sonda vesical o cistotomía suprapúbica.



TRAUMATISMOS URETRALES:

La uretra se divide en dos zonas anatómicas: la uretra anterior (que comprende la zona peneana y la bulbar) y la uretra posterior (que comprende la zona membranosa y la prostática). ¡¡En ambas queda totalmente restringido introducir sondaje!!  Etiología de la uretra anterior: -

No penetrantes: 

Uretra

peneana:

Puede

ser

iatrogénico

(manipulación urológica) o por introducción de cuerpos extraños. 

Uretra bulbar: Puede ser

iatrogénica,

introducción

extraños o por caída

de

cuerpos

a horcajadas, accidentes de -

Penetrantes: Arma de fuego o

por

tráfico… arma blanca.

 Lesiones de uretra anterior: -

Contusión: Clínica con Uretrografía normal.

-

Rotura incompleta: Continuidad uretral mantenida, pero con extravasación de contraste.

-

Rotura completa: Pérdida de la continuidad uretral con extravasación de contraste.

 Clínica de uretra anterior: Puede haber incapacidad para la micción en ocasiones, disuria. -

Dolor en genitales, pelvis y periné.

-

Uretrorragia: No se relaciona con la gravedad.

-

Hematoma limitado a pene si fascia de Buck indemne: Si no, hematoma perineal en alas de mariposa (limitado por la fascia de Colles).

 Tratamiento de uretra anterior: 3

-

Traumatismo no penetrante: 

Contusión: Tratamiento expectante sin sondaje.



Rotura incompleta o parcial: Cistotomía suprapúbica o sondaje uretral con visión directa.



Rotura completa: Cistotomía suprapúbica, con tratamiento diferido de la estenosis (3-6 meses), salvo si existe fractura de pene asociada.

-

Traumatismo penetrante: 

Desbridamiento + realineamiento uretral precoz.



Si daño muy grande: Cistotomía suprapúbica y reconstrucción en segundo tiempo de uretra.

 Etiología de la uretra posterior: -

El 90% se asocian a fractura de pelvis: 

Lesión por fragmentos óseos de pelvis.

-



Cizallamiento: Producido por la aponeurosis perineal media.



Compresión de uretra contra borde inferior del pubis.

Un 10% de las fracturas de pelvis se asocian a lesión de uretra posterior.

-

Otras etiologías: Iatrogénica e introducción de cuerpos extraños por vagina o uretra.

 Lesiones de uretra posterior: -

Contusión uretral: Elongación uretral sin extravasado.

-

Rotura parcial o incompleta a nivel del diafragma urogenital: Paso de contraste a vejiga con extravasado a pelvis.

-

Rotura

completa

a

nivel

del

diafragma

urogenital

(uretra

membranosa): No pasa contraste a vejiga, extravasado pélvico y perineal.  Clínica de uretra posterior: -

Dolor en genitales, pelvis y periné.

-

Uretrorragia: No se relaciona con la gravedad.

-

Puede haber hematoma perineal en alas de mariposa (limitado por la fascia de Colles).

4

-

Incapacidad para micción en ocasiones, disuria.

-

Próstata elevada al tracto rectal.

-

Abscesos, fascitis necrotizante, sepsis…

 Diagnóstico de uretra posterior: -

Historia clínica.

-

Contraindicado sondaje uretral.

-

Uretrografía retrógrada: Previa estabilización si es precisa. Si es posible se hará también miccional seriada.

-

Ecografía:

Valorar

-

Uretroscopia:

hematoma

Importante

pélvico.

en

mujeres.

 Tratamiento de uretra posterior: -

Contusión: Sondaje uretral 12-14 días.

-

Lesiones

parciales:

Cistotomía

suprapúbica

y

reconstrucción posterior de estenosis residuales. -

Lesiones completas: 

Diferido: Cistotomía suprapúbica 3-6 meses con tratamiento posterior de estenosis uretrales.



Uretroplastia terminoterminal perineal: A los 10-14 días.



Realineamiento primario endoscópico: Sonda 4-6 semanas.



Inmediato con cirugía abierta: Sólo si es imprescindible.

5...