TEMA 74. Regulación del sistema renal PDF

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TEMA%74:%REGULACIÓN%DE%LA%FUNCIÓN%RENAL.% Se!trata!de!sistemas!de!sustancias!que!se!generan!y!actúan!en!el!riñón,!modulando!la!función! renal.!! 1. SISTEMA%RENINA/ANGIOTENSINA.% El!objetivo!de!este!sistema!es!mantener%la%tensión%arterial!y!los!niveles%adecuados% de% agua%y%sodio.% La!renina!se!produce!en!las!células%yuxtaglomerulares,%cuando%disminuye%la%presión% arterial.El%angiotensinógeno!se!forma!en!el!hígado.!! La! angiotensina% 2! es! el! componente! más! activo.! El! riñón! tiene! un! 90%! de! los! receptores!de!angiotensina!II.! La!reninaconvierte!el!angiotensinógeno!a!angiotensina!I!y,!esta!a!su!vez,!!se!convierte!a! angiotensina!II!por!acción!e!las!enzimas%convertidoras%de%angiotensina.! El! papel! de! la! angiotensina% 2% es% la% contracción% del% músculo% liso,% incluidos% los% vasos% sanguíneos,! la! angiotensina! II! es! el% vasoconstrictor% de% más% potente,! incluso! más! que! la! noradrenalina.!Además!del!efecto!vasoconstrictor,!tiene!efectos%renales.! Produce!efectos!a!distintos!niveles:! 1. Nivel! hemodinámico:! la! angiotensina% II! produce! vasoconstricción,! más! concretamente,! produce! la! constricción% de% arteriola% eferente.! La! vasoconstricción! a! nivel!de!la!arteriola!eferente!produce!una!disminución%del%flujo%sanguíneo%renal,!un! aumento%de%la%presión%hidrostática%capilar%y%aumenta%el%filtrado.! No! solo! produce! la! contracción! de! la! arteriola! eferente,! también! produce! la! constricción!de!la!arteriola%aferente,%pero!esta!tiene!! sistemas%locales! que!la!protegen! de!las!postaglandinas%y%el%óxido%nítrico.! 2. Nivel!renal:!en!la!mácula%densa!del!riñón!disminuye%el%sodio%y%el%agua.!Se!produce!un! aumento% de% renina! (a.! yuxtaglomerular)! que! da! lugar! a! la! angiotensina% II,! así,! aumenta%la%aldosterona%que%aumenta%la%reabsorción%de%Na⁺%y%H₂O.% También!tiene!efectos!directos!sobre!el!túbulo!renal,!porque!crean!canales!a!través!de! los!cuales!el!túbulo!absorbe!agua!y!sodio.! 3. Nivel!extrarrenal:!los!efectos!extrarrenales!son!muy!importantes.!Contrae%el%músculo% liso% e% incrementa% el% crecimiento%de%las% células%de%músculo% liso.! Es! decir,! interviene%% en%la%remodelación%muscular%y!también!en!la!remodelación!de!otros!tejidos.! Facilitan%la%actividad%del%SNS%(noradrenalina).% En! algunas! situaciones% patológicas,! este! efecto! se! mantiene! durante! un! tiempo! prolongado! y! está! relacionado,! en! el! corazón,! con! la! hipertrofia% ventricular.! Esto! impide!que!se!produzca!bien!la!diástole,%lo!que!a!la!larga!implica!fracaso%cardiaco.! Esto!tiene!cierta!implicación!en!el!uso!defármacos%para%la%inhibición%de%formación%de% angiotensina%II%(suelen!ir!enfocados!!a!inhibir!la!enzima!convertidora!de!angiotensina).! En!estos!fármacos!hay!dos%grandes%familias:!!

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IECA! (inhibidores! de! la! enzima! convertidora! de! angiotensina):! inhiben% a% la% enzima% convertidora%de%angiotensina,!por!lo!que!la!angiotensina!I!no!pasa!a!ser!angiotensina! II!(que!es!la!funcional).! ARA!II:!son!relativamente!modernos!(desde!10!años!a!esta!parte).!Inhiben!el!lugar!de! acción!donde!se!produce!la!acción!de!la!enzima!convertidora!de!angiotensina,!es!decir,! inhiben%a%los%receptores%de%angiotensina%II.%% La! aspirina:inhibe% la% producción% de% prostaglandinas,% ya% que% son% inhibidores% de% la% COX₂%(ciclooxigenasa%2).%Las!prostaglandinas!aumentan!la!producción!de!angiotensina! II,!de!manera!que,!si!inhibimos!la!producción!de!prostaglandinas,!inhibiremos!también! la!de!angiotensina!II.!% La%angiotensina%II%produce%una% inhibición%de%la%liberación%de% renina.% La!prostaglandina!(PGE₁!y!PGE₂)! estimulan!la!secreción!de! renina.! LaCOX₂!es!una!proteína!que!se! encarga!de!la%producción%de% prostaglandinas%y,!por! consiguiente,!de!la!producción! de!renina.Es!inhibida!por!la! aspirina.! %

En!la!parte!superior!derecha!de!este!dibujo!vemos!el!aparato%yuxtaglomerular!que!se!activa! por!la! disminución%de%presión%arterial! o!por!el! sistema%simpático!(a!través!de!los!receptores% β1).! 1.1. Mecanismos!que!inducen!la!formación!de!angiotensina!II! Los!mecanismos!que!inducen!la!formación!de!angiotensina!II!son:! -

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La%disminución%del%volumen%sanguíneo% Disminución%de%la%presión%arterial% Disminución% del% ion% Na⁺% en% la% mácula% densa.! La! mácula! densa! puede! activar! la! producción! de! renina! a! través! de! la! producción! de! prostaglandinas,! que! da! lugar! a! angiotensina!I!y,!por!lo!tanto,!a!angiotensina!II.! Aumento% de% la% actividad% simpática% y% aumento% de% las% prostaglandinas! favorece! la! creación!de!renina!y,!por!tanto,!de!la!angiotensina!II.!

Factores%que%estimulan%la%liberación%de%renina% Descenso%de%tensión%arterial% Disminución%del%flujo%sanguíneo%renal% Flujo%y%Na⁺%en%mácula%densa% Aumento%de%actividad%simpática%%

% Barorreceptores!sistémicos! Barorreceptores!de!arteria!eferente! Células!de!la!mácula!densa! Receptores! β! adrenérgicos! (respuesta! inmediata! a!

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hemorragia!y!ortoestatismo).! 2. ALDOSTERONA% Es!un!mineral%corticoideproducido!en!la!cápsula%adrenal%(cápsula%suprarrenal)en%respuesta%a% incrementos%plasmáticos%de%angiotensina%II%o%ion%potasio.! Sus%efectos% son%el% de%aumentar%la%reabsorción% tubular%de% sodio%y% agua%y% el%aumento% de%la% secreción%renal%de%potasio.%% Actúa!en!las!células%principales%de%la%parte%final%del%tubo%contorneado%distal%y%tubo%colector.! La!secreción!de!aldosterona!viene!regulada!por!los!niveles!plasmáticos%de%K(cuando!son!bajos! se! aumenta! la! secreción! de! aldosterona,! cuando! son! altos! disminuye! la! secreción! de! aldosterona)! y! por! la! ACTH% (hormona% adrenocorticotropa).% La% angiotensina% también! está! involucrada!en!la!regulación!de!la!aldosterona! En! situaciones! patológicas! se! altera! la! formaciónde! aldosterona.! Algunos! ejemplos! de! enfermedades!son:! •

Enfermedad%de%Addison:!disminuye!la!aldosterona;!aumenta!el!potasio!y!disminuye!el! sodio.!

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Enfermedad% de% Conn:% aumenta! la! aldosterona! y! el! sodio,! a! la! vez! que! disminuye! el! potasio.!

En!estas!enfermedades!se!utiliza!el!uso!de!bloqueantes!como!son!IECA%y%ARA%II.! Hay! veces! que!un! paciente%está%hipotenso,!con!malestar! general.!Si!vemos!una!analítica!con!! potasio!alto!y!un!sodio!bajo!debemospensar!en!insuficiencia%suprarrenal!(como!por!ejemplo!la! enfermedad!de!Alison).! Cuando! hay! un! elevado! mantenimiento! de! aldosterona,! el! efecto% se% agota! (natriuresis% por% presión).! Los! niveles! elevados! de! aldosterona! durante! mucho! tiempo,! junto! con! una! ingesta! de! sodio! normal,! tienen! un! efecto! deletéreo! cardiovascular.! En! estos! casos! se! puede! usar! la! espironolactona.% 3. SISTEMA%NERVIOSO%SIMPÁTICO.% En! la! función! renal! solo! actúa! el! sistema! nervioso! simpático,! pero! no! el! parasimpático.! Proporciona!la!inervación%al%riñón.! El!objetivo!final!es%mantener%los%niveles%de%volumen%intervascular%adecuados.!Los!cambios!de! actividad!simpática!ejercen!efecto!sobre!el!manejo!renal!de!agua!y!sodio.!Es!decir,!mantener!el! volumen!intravascular!adecuado.! El!organismo!reacciona!dependiendo!de!cómo!sea!la!disminución%de%la%tensión%arterial.% -

Disminución! de! la! tensión! arterial! leve:! es! detectada! por! receptores! pulmonares,! lo! que!provoca:!

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La% contracción% de% arteriolas% glomerulares% y% una% disminución% de% la% función% glomerular.% • Aumento%de%la%reabsorción%tubular%de%Na⁺/H₂O.%disminuye%la%presión%capilar% intersticial.% • Estimulación%de%renina%/angiotensina.% Disminución!de!la!tensión!arterial!grave:!es!detectada!por!barorreceptores!carotídeos! sistémicos.! Se! producen! los! mismos! síntomas! que! en! la! anterior! pero! de! mayor! magnitud,!además!de!vasoconstricción.! •

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El%aumento%de%la%tensión%arterial%y%de%la%ingesta%de%Na⁺/H₂O,%esto%produce%la%inhibición%del% sistema%simpático.% 4. HORMONAS%PEPTÍDICAS%CON%EFECTO%VASCULAR.% Se!saben!que!tienen!efectos!renales,!pero!no!se!sabe!cómo!se!pueden!aprovechar!sus!efectos.!! 4.1. PÉPTIDOS%NATRIURÉTICOS.% !Son! los! que! más! se! están! investigando.! Son! muy! utilizados! en! clínica.Tienen% un% presenta% importante%como%herramienta%diagnostica,%y%futuro%terapéutico.! Sus!funciones!son:! -

Incrementar%la%filtración%glomerular%sin%aumentar%el%flujo%renal.% %Producen%vasodilatación%a%nivel%renal.% %Disminuyen%la%tensión%arterial%sistémica.! Disminuyen%la%liberación%de%aldosterona.! Disminuyen% proliferación% celular,% es! decir,% intervienen% en% el% remodelado% vascular,% esto!no!es!beneficioso!en!la!mayoría!de!las!ocasiones,!mientras!no!se!logra!reconducir.! Disminuyen%la%secreción%de%renina.! Inhiben%la%producción%de%endotelina.!

Hay!3!tipos!de!péptidos!que!se!usan!mejoran!la!función!renal.!Se!producen%en%losmiocitos.!! •

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PAN:%producido%en%aurículas%en%respuesta%a%distensión%auricular.!Se!producen!cuando! hay! unaumento! de! la! tensiónen! las! paredes! de! las! aurículas.! Es! fácil! de! recordar! porque!es!A!de!aurícula!o!atrio.!Interviene!en!remodelación!tisular.! PBC:!se!producen%cuandoaumenta%la%tensión%de%las%paredes%del%ventrículo%miocardio.! Se!describió!primero!en!cerebro!de!niño!(brain)!pero!donde!másutilidad! tiene!es!en! el! aumento%de%presiónen%los%ventrículos.! PCN:se%produce%en%el%riñón,%corazón%y%pulmones%en%respuesta%a%distensión%mecánica% de%endotelio%vascular.%Tiene!efectos!antiproliferativos!en!el!riñón.%

Estas!son!sustancias%vasodilatadoras.!Se!intentó!demostrar!que!estos!fármacos!eran!útiles!en! enfermedades! cardiovasculares,! pero! no! se! demostró! una! mejoría! en! la! mortalidad! de! enfermos!con!problemas!cardiacos.!Sin!embargo,!se!ha!visto!que!sirven!para!ayudar!a!decidir! cuál!es!el!grado!de!afectación!en!determinadas!afectaciones!cardiacas.!

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Es! muy! útil! en! problemas! respiratorios! (disnea),! esto! en! ocasiones! es! debido! a! problemas! cardiacos!y!otras!veces!es!debido!a!problemas!pulmonares,!aunque!en!la!mayoría!se!debe!a!las! dos!cosas.!! Mecanismo%de%acción.% Unión! a! receptores% A% y% B! que! están! acoplados! a! gunidilciclasa! (AMPc)! que! actúa! como! 2º! mensajero.! La!pre-forma!de!la!PBC!nos!indica!disfunción!cardiaca,!por!lo!tanto,!si!tenemos!un!alto!nivel!de! pre-PBC%en%sangre!es!que!la!disfunción!se!debe!a!disfunción!cardiaca.!! Nos! ayudan! a! ver! cómo! va!evolucionando!un!enfermo!con!un!tratamiento%específico! para!el! corazón.! De! alguna! manera,! como! todos! los! vasodilatadores,! tiene! su! puesto! en! las! enfermedades! cardiovasculares,! pero! también! en! el! diagnóstico! y! seguimiento! terapéutico! renal.!! El! receptor% C! no! es! un! segundo! mensajero,! pero! se! encarga! de! retirar% a% los% péptidos% de% la% circulación.% El%pro-PBC%aumenta,%se%debe%a%problemas%en%el%corazón%y%no%en%los%pulmones.%Aunque%esto% no%es%del%todo%cierto,%ya%que%todos%los%órganos%están%interconectados.% Metabolismo:% los% péptidos% natriuréticos% están! metabolizados! por! la% endopeptidas% neutra% (vasopeptidasa)% que! contiene! Zn,! y! es! poco! específica(también! degrada! adrenomodulina! y! bradicinina).! 4.2. ADRENOMODULINA% Es!una!sustancia!vasodilatadora,!diurética!y!natriurética.! 4.3. URODILATINA% Es!la!forma!renal!de!PAN.! 4.4. BRADICININA% Es!una!sustancia!vasodilatadora,!diurética!y!natriurética.! ! 5. ENDOTELINA%(ET).% Es! un! péptido! de! 21! aminoácidos.! Es! una! sustancia! que! se! modifica! en! determinadas! alteraciones!renales.!Se!forma%en%el%hígado.! La! pre-endotelina,! sale! a! la! circulación! y! da! lugar! a! endotelina,! mediante! la! enzima% convertidora%de%endotelina.! En! condiciones! fisiológicas,! la! cantidad! de! endotelina! en! sangre! es! mínima! y! no! tiene! relevancia!funcional.!

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La! endotelina! tiene% 3% isoformas,! pero! solo! es! importante! la! ET₁,! que! actúa! sobre! dos! receptores:! -

El! receptor% de% endotelina% A:! produce! la! vasoconstricción! (es! más! potente)! y! si! son! grandes!cantidades!dan!lugar!a!la!proliferación!celular!del!musculo!liso.! El! receptor% de% endotelina% B:! produce! vasodilatación! mediada! por! óxido! nítrico! y! prostaglandinas!(PG).!

En%el%riñón%los%receptores%de%endotelina%A%actúan%en%vasculatura%y%los%B%en%sistema%tubular% (eliminación%de%Na⁺/H₂O).% La!endotelina!se! ve!aumentada!en! enfermedades!como!la!HTA,% ICC,% hipertensión%pulmonar,% diabetes,%obesidad…% 6. ÓXIDO%NÍTRICO.% Produce!vasodilatación%e%incrementa%la%capacidad%de%excreción%renal.! Tiene!3!isoformas:!una%inducible%(ONi)%y%dos%constitutivas%(ONn%y%ONe).%El%efecto%renal%está% mediado%por%las%isoformas%constitutivas.! Está%presente%en%casi%todas%las%células%del%riñón.% 7. SISTEMA%CALICREINA-QUININA.% La!bradiquinina!es!un!péptido%de%producción%hepática,%con%efecto%vasodilatador,!natriurético! y!diurético.! La! calicreina! es! una! proteasa% inhibidora% de% la% bradiquinina% que! la! podemos! encontrar! en! plasma%y%tejidos.% ! ! !

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