Semiologia del sistema renal PDF

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lo saque de la catedra y me parecio interesante compartirlo amigos solo quiero dias gratis...

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MOTIVOS DE CONSULTA NEFROURINARIOS

PROF. DRA. MARIA GABRIELA GARRIDO

Motivos de consulta

Motivos de consulta  Dolor  Disuria  Alteraciones de la micción  Polaquiuria  Tenesmo y pujo vesical  Fiebre  Edema

Caso clínico n° 1  Julia, de 30 años de edad, empleada bancaria,

consulta por un cuadro de 24 hs de evolución caracterizado por disuria, polaquiuria, pujo, tenesmo vesical. Refiere haber tenido un episodio similar hace 1 año cuando estaba embarazada de 32 semanas por lo que recibió tto ATB. Niega antecedentes personales de importancia. Refiere como antecedente familiar que su madre es DBT.

Caso clínico n° 2  Ana, es una paciente de 60 años, DBT en tratamiento

con hipoglicemiantes orales. Consulta a la guardia por un cuadro de dolor lumbar derecho, tipo cólico irradiado a fosa iliaca derecha. de 4 horas de evolución, que no calma con posiciones antálgicas, ni con el reposo. Refiere además disuria, tenesmo vesical y hematuria de 24 hs de evolución. Al examen físico presenta fiebre de 38°C y puño percusión +.

Caso clínico n°3 Juan, es un paciente de 27 años. Consulta a la guardia por un cuadro de dolor lumbar izq, tipo cólico irradiado a fosa iliaca izq y muslo izq. de 6 horas de evolución, que no calma con posiciones antálgicas, ni con el reposo. Refiere además disuria, polaquiuria, pujo y tenesmo vesical y hematuria de 24 hs de evolución. Como antecedente refiere un episodio de similares característica hace 1 año, por lo cual fue estudiado y le “dijeron que tenía cálculos renales”

Localiza: zona lumbar Irradia: hipogastrio, fosas ilíacas y genitales Origina por:  irritación de terminales

sensitivas presentes en la capsula renal distensión de las vías urinarias (pelvis renal y ureteres)

Carácter: cólico Acompañado: inquietud, nauseas y vómitos.

Semiología de Dolor lumbar  Localización  Irradiación  Forma de presentación  Carácter  Intensidad  Duración  Agravantes y/o calmantes  Síntomas asociados

Dolor El dolor se origina por irritación de terminales sensitivas en cápsula renal y en el peritoneo posterior. Ej: infección urinaria alta, perinefritis, absceso perirrenal, tumores.  Distensión brusca de las vías urinarias: cálculos, coágulos, pus, fragmentos de parénquima renal. 

Los procesos expansivos que comprometen exclusivamente el parénquima renal (tumor) evolucionan sin dolor, y este aparece solo cuando compromete la cápsula

Dolor renal AGUDO

CRONICO SE DEBE A AUMENTO PROGRESIVO DEL TAMAÑO DEL RIÑON

Infarto renal  Pielonefritis aguda  Cálculo en la vía urinaria: cólico renoureteral  Ruptura de un quiste renal



Poliquistosis renal  Tumores  Procesos inflamatorios perirrenales 

Dolor renal: cólico renoureteral Migración de un calculo renal se produce distención de las cavidades pielocaliciales

Cólico renal Comienzo brusco Intensidad variable Intermitente (min a hs) Posiciones antálgicas Estado de angustia y desasosiego Reflejos viscerales: nauseas vómitos, deseos imperiosos de orinar  Hematuria      

Dolor renal

Palpación

Diagnóstico diferencial DOLOR RENAL  No se modifica con los movimientos  Pte inquieto, sensación de desasosiego  Puño percusión +

DOLOR LUMBAR por neuralgia, ciatalgia, dolores contracturas musculares  Dolor postural, luego de

levantar objetos pesados  Aumenta a lo largo del día  Aumenta con el trabajo físico  Cambia con la posición

Dolor ureteral  Obstrucción aguda  Dolor lumbar por

distensión capsula + dolor cólico por espasmo muscular de la pelvis renal  Irradia siguiendo el

curso del ureter

¿Que datos semiológicos hacen pensar en cólico renal?  Dolor lumbar  Irradiación  Puño percusión  Ptos dolorosos ureterales  Síntomas acompañantes

Confirmar:  Ex. complementarios

Trastornos de la micción

Cantidad: • Poliuria • Oliguria • Anuria

Ritmo: • Nicturia

Forma: • Disuria • Polaquiuria • Tenesmo • Pujo • Retención vesical • Incontinencia • Enuresis

Disuria Dolor o ardor al orinar Alteraciones de la vía urinaria baja (Vejiga – uretra – próstata) Causa: • Inflamatoria • Obstructiva (cálculos o coágulos) • Hipertrofia prostática

Disuria

Hombres • Prostatitis • Agrandamiento de la próstata

Mujeres •

Retardo en el comienzo de la micción Orina interrumpida alteraciones de chorro miccional

Infección urinaria baja (cistitis o uretritis)

Disuria

Disuria

Disuria  Hombre: hipertrofia prostática

 Alteraciones del chorro miccional

Trastornos de la micción Estranguria: micción lenta y dolorosa “gota a gota”  Por espasmo de uretra o vejiga.  Se acompaña de tenesmo vesical Tenesmo vesical: persistencia del deseo de orinar una vez finalizada la micción. Pujo: es la sensación de ganas de orinar y no poder

Trastornos de la micción Retención urinaria Imposibilidad de evacuar la vejiga total o parcialmente en forma espontánea como consecuencia de una obstrucción al flujo urinario. Causa:  Hipertrofia prostática (+ frec)  Coagulo (hematuria de la vía urinaria)  Calculo  Lesión traumática de la uretra

Trastornos de la micción Polaquiuria: aumento de la frecuencia miccional Nicturia: aumento de la frecuencia miccional nocturna Micción imperiosa: imposibilidad de posponer la micción

Enuresis: micción involuntaria e incosnciente durante el sueño.

Incontinencia: pérdida involuntaria de orina

Causas de incontinencia  Problemas neurológicos o cerebrales  Demencia u otros problemas de salud mental que

dificultan el hecho de sentir y responder a las ganas de orinar  Problemas con el aparato urinario  Problemas musculares y nerviosos  Debilidad de los músculos pélvicos o uretrales

Hematuria  Presencia de sangre en orina  Más de 3 eritrocitos por campo  Diagnostico diferencial: pigmenturias

Pigmenturias Sustancias de origen endógeno o exógeno

Hematuria/Pigmenturia Orinas rosada o rojas  remolacha  medicamantos  anilinas  porfirias  hematurias  mioglobinurias Coluria:  ictericias

.

Hematuria  Macroscópica  Microscópica: 3 o +

eritrocitos/campo

Hemoglobinuria: hay pigmento hemático pero no hematíes Mioglobinuria: presencia de mioglobina x lesión muscular

 Glomerular  Extraglomerular

Hematuria Extraglomerular

Glomerular  Glomerulonefritis

Renal  Infección: pielonefritis, TBC  Neoplasias  Traumatismos  Isquemias  Vasculitis Postrenal  Inflamatorias: cistitis, uretritis, etc.  Mecánicas: cálculos,cateter, obstrucciones, tumores,e etc.

Hematuria Si la hematuria es glomerular: cilindros hemáticos (eritrocitos distorcionados al pasar por capilares enfermos)

Hematuria: Prueba de los 3 vasos  Si la coloración es la misma en cada uno de ellos, la

hematuria es de origen renal.  Si la orina del tercer vaso es más coloreada, la sangre procede de la vejiga.  Si la sangre colorea sobre todo el primer vaso, procede de la uretra posterior.

Orina  Sedimento urinario: cristales

 Hematuria

Infección urinaria Presencia de bacterias que se establecen y multiplican en cualquier sector del tracto urinario. Confirmación: bacterias en orina: 10⁵ UFC  Diferenciar: contaminación  Bacteriuria asintomática: presencia de 10⁵ UFC en ausencia de síntomas ni alteraciones del sedimento urinario. 5% de mujeres jóvenes sanas y en hombres menores de 50 años 

Infección urinaria Factores determinanates     

Virulencia del germen: adherencia al urotelio Magnitud el inóculo Alteraciones de la defensa del huesped: ej DBT Reflujo vesicoureteral Obstrucción urinaria

Infección urinaria

 Uretra corta  Relaciones sexuales  Uso de diafragma  Vaciado incompleto de vejiga  Deficiencia estrógeno en la menopausia

Infección urinaria Vías de infección Ascendente  Hematógena: bacteriemia por estafilococo aureus 

Infección urinaria Microorganismos causales E. coli (90%)  Proteus mirabilis: 5-10% Posee enzima “ureasa” que tiene efecto 

toxico en urotelio. Hidroliza la urea favoreciendo precipitación de sales (cálculos)

Klebsiella  Enterobacter  Pseudomonas  Hospitalizados e inmunocomprometidos: Citrobacter, 

Serratia, Providencia y Garnerela, Acinetobacter

Infección urinaria

     

Baja

Alta

Cistitis- Uretritis

Pielonefritis

Disuria Polaquiuria Tenesmo y pujo Dolor suprapubico Urgencia miccional Hematuria?

Fiebre, escalofríos  Dolor lumbar  Síntomas de infección urinaria baja  hematuria 

Infección urinaria Recurrente

Recaída IU con el mismo microorganismo que aparece hasta 3 sem después del tratamiento completado Puede deberse a una enfermedad de base: litiasis, prostatitis, etc

Reinfección Nueva infección urinaria por otro gérmen después de 7 a 10 días de haber sido erradicado el anterior

Caso clínico n° 1 Lista de problemas: Julia, de 30 años de edad, empleada bancaria, consulta por un cuadro de 24 hs de evolución caracterizado por disuria, polaquiuria, pujo, tenesmo vesical. Refiere haber tenido un episodio similar hace 1 año cuando estaba embarazada de 32 semanas por lo que recibió tto ATB. Niega antecedentes personales de importancia. Refiere como antecedente familiar que su madre es DBT

 Disuria  Polaquiuria  Pujo  Tenesmo  Anteced. cuadro similar  Madre DBT  Qué otros datos preguntaría?  Qué maniobras semiológicas

realizaría?

Cuáles son los posibles diagnósticos?  ¿Por qué?  Pedirías algún examen

complementario?

 Cuál?

Infección urinaria  Examen de laboratorio: orina completo  Urocultivo

Urocultivo Rcto de colonias Tipificación del gérmen Antibiograma

Urocultivo  Debe utilizar un recipiente estéril (comprado en farmacias)  Recolectar la primera orina de la mañana o una orina con 3 horas de retención

mínima,  Suspender todo tratamiento antibiótico 72 horas antes de la toma de muestra. Hombres:  Orinar el primer chorro fuera del recipiente.  Continuar orinando dentro del recipiente.  Desechar el último chorro fuera del recipiente.  Tapar el recipiente y remitir inmediatamente al laboratorio. Mujeres:  Higienizarse con jabón desinfectante las manos y los genitales externos, no realizar lavajes internos.  Enjuagar con abundante agua y secar con gasa estéril o toalla limpia sin uso.  Colocar tampón vaginal.  Separar con los dedos los labios de la vulva y orinar el primer chorro fuera del recipiente.  Continuar orinando dentro del recipiente.  Desechar el último chorro fuera del recipiente.  Tapar el recipiente y remitir inmediatamente al laboratorio.

Examen orina Orina completa

Examen fisicoquímico

Aspecto

límpido

Color

Amarillo claro

Densidad

1010- 1020

Olor

Sui generis

Ph

5-7

Proteínas

negativo

Glucosa

negativo

Cuerpos cetónicos

negativo

Pigmentos biliares

negativo

Urobilinogeno

normal

Hemoglobina

negativo Examen microscópico del sedimento

Examen orina Examen microscópico del sedimento Células planas

Escasa cantidad

Células redondas

------------

Leucocitos

++++ Inf. urinaria

Piocitos

++++ Inf. urinaria

Hematíes

------------

Cilindros hialinos

-------------

Cilindros granulosos

-------------

Otros cilindros

-------------

Mucus

-------------

Cristales

--------------

Caso clínico n°2 Ana, es una paciente de 60 años, DBT en tratamiento con hipoglicemiantes orales. Consulta a la guardia por un cuadro de dolor lumbar derecho, tipo cólico irradiado a fosa iliaca derecha. de 4 horas de evolución, que no calma con posiciones antálgicas, ni con el reposo. Refiere además disuria, tenesmo vesical y hematuria de 24 hs de evolución. Al examen físico presenta fiebre de 38°C y puño percusión +.

Lista de problemas: • • • • • •

Dolor lumbar Disuria Tenesmo vesical Hematuria Fiebre Anteced de DBT

Caso clínico n°2  Cual o cuales son los 







diagnósticos probables? Que datos tuviste en cuenta para pensar en este diagnósticos? Qué maniobras semiológicas ayudarían a confirmar el diagnóstico? Qué exámenes complementarios solicitaría? Qué diferencia encontrás con el caso clínico n°1?

Caso clínico n°2  Orina  Urocultivo  Ecografía

+ de 3 infecciones urinarias en 1 año en mujeres: estudios complementarios: Descartar:  Reflujo reno-vesical  Litiasis renal  Residuo vesical y otras alteraciones vejiga.

Caso clínico n°3  Juan, es un paciente de 27

años. Consulta a la guardia por un cuadro de dolor lumbar izq, tipo cólico irradiado a fosa iliaca izq y muslo izq. de 6 horas de evolución, que no calma con posiciones antálgicas, ni con el reposo. Refiere además disuria, polaquiuria, pujo y tenesmo vesical y hematuria de 24 hs de evolución. Como antecedente refiere un episodio de similares característica hace 1 año, por lo cual fue estudiado y le “dijeron que tenía cálculos renales”

Lista de problemas       

Dolor lumbar Disuria Polaquiuria Pujo Tenesmo Hematuria Anteced. episodio similar

Caso clínico n°3 Qué datos son relevantes en este caso? En qué diagnóstico pensás? Por qué? Qué exámenes complementarios pedirías?

Caso clínico n°2  Orina  Rx abdomen (cálculos calcio)  Ecografía  Urograma excretor  TAC abdomen y pelvis?

Examen de orina Indicaciones:  Control de rutina  Infecciones urinarias  DBT  Cetoacidosis  Nefropatías  Litiasis urinaria  Otros

Examen orina completa Como recoger la muestra?  Primera orina de la mañana  Frasco limpio  Volumen mayor 50ml para poder medir densidad  Urocultivo: orina aséptica

Examen orina Orina completa

Examen fisicoquímico

Aspecto

límpido

Color

Amarillo claro

Densidad

1010- 1020

Olor

Sui generis

Ph

5-7

Proteínas

Negativo

Glucosa

Negativo (umbral renal 180mg/dl)

Cuerpos cetónicos

negativo

Pigmentos biliares

negativo

Urobilinogeno

normal

Hemoglobina

negativo Examen microscópico del sedimento

Examen de orina S/olor  Amonical: infecciones urinarias por gérmenes que desdoblan la urea  Fétido: fístulas vesi correctales Espuma:  proteinuria

S/aspecto  Turbio 

 

Precipitación de sales: uratos, fosfatos Piocitos (IU) Mucus (IU)

Sedimento de orina  Células planas  Células redondas

Cilindros

 Leucocitos  Piocitos  Hematíes  Cilindros hialinos  Cilindros granulosos  Mucus  Cristales

Conglomerado de elementos celulares o proteicos moldeados por los túbulos renales

Examen de orina Orina  Sedimento urinario: cristales

 Hematuria

Sedimento de orina: cilindros Cilindros hialinos: • Pueden aparecer normalmente en pequeña cantidad. • Aparecen en la uremia prerrenal, estados febriles, esfuerzos. Cilindros leucocitarios  Aparecen en las pielonefritis

Cilindros hemáticos  Glomerulonefritis Cilindros granulosos  Siempre patológicos  Por degeneración celular  Indican lesión tubular: en glomerulonefritis

Diagnóstico diferenciales caso 1 – 2 - 3 Caso 1

Caso 2

Caso 3

Disuria y síntomas miccionales No dolor renal No fiebre Buen estado gral Puño percusión (-) F. Predisponentes Urocultivo +

Disuria y sínt miccionales Dolor lumbar Hematuria Fiebre Puño percusión + F. pred. DBT Estado gral puede estar comprometido Urocultivo +

Dolor renal Disuria Polaquiuria Hematuria Puño percusión + Ptos ureterales dolorosos F. Predisponentes Complicaciones Urocultivo – Orina: sedimento con cristales Ex complementarios

Infección urinaria baja

Infección urinaria alta: pielonefritis

Litiasis renal

Alteraciones del volumen orina Volumen normal 1200 a 1500ml/ 24 hs Poliuria:  Volumen mayor a 3000ml/24hs Causas:  Fisiológica: ingesta excesiva de agua  Patológica:  

Renales: Extrarrenales

Poliuria Fisiológica: aumento ingesta hormona antidiurética modificación del mecanismo de dilución/concentración renal.  Temporaria  Polidipsia psicógena: potomanía

Poliuria Patológica:  Renal:   

IRA etapa poliúrica IRC :por alteración gromerular, tubular o intersticial Después de desobstrucción de la vía urinaria

 Extrarrenal.  Diabetes insípida  Diabetes melitus (diuresis osmótica)  Infusión de manitol  Hipercalcemia

Oliguria  Eliminación de orina menor a 500 ml/día FORMACIÓN DE ORINA

OLIGURIA El riñón recibe información de disminución de volemia

Lesiones agudas o crónicas riñón

Obstrucción vía urinaria

ANURIA  AUSENCIA ABSOLUTA DE PRODUCCIÓN Y

ELIMINACIÓN DE ORINA.  DIFERENCIARSE DE RETENCIÓN URINARIA

POR OBSTRUCCION URETRAL

ANURIA RENAL  Vascular: necrosis cortical bilateral  Trombosis de las venas renales POSTRENAL  Obstrucción ureteral  Cáncer  Ligadura accidental obstrucción riñón único

EDEMA DE ORIGEN RENAL  Blando  Periorbitario  Matinal

UP N° 10  Matilde es una rosarina de 64 años,

diabética, de vacaciones con amigas jubiladas en Brasil. Seis horas antes de su regreso en colectivo, comienza con ardor al orinar. Durante el viaje este síntoma se intensifica, orina con más frecuencia y agrega dolor y sangre al orinar. Está muy angustiada y con dolor en la cintura.

Gracias por tu atención...