Sistema Digestivo - Semiologia II PDF

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resumo da aula de semiologia - Sistema Digestivo...

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SISTEMA DIGESTIVO AVALIAÇÃO CLÍNICA DO SISTEMA DIGESTIVO 

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As funções primárias desse sistema são o processamento eficiente dos líquidos e nutrientes ingeridos e a eliminação dos nutrientes não ingeridos. A ruptura desse processo originará uma série de queixas pelo paciente. Lembrar que entre todos os diagnósticos realizados na prática diária, a maior parte deles é obtida a partir da história clínica, sendo a maior parte dos diagnósticos restantes realizada através do exame físico, com uma menor proporção de situações em que o mesmo é estabelecido apenas pelos exames subsidiários. Os sintomas principais que surgem são:  Pirose: sensação de dor em queimação, localizada na região retroesternal;  Distúrbios de deglutição;  Dispepsia: dificuldade de digestão;  Dor torácica;  Soluços;  Náuseas;  Vômitos;  Gases abdominais;  Diarreia;  Dor abdominal;  Constipação: dificuldade de evacuação;  Perda de peso;  Sangramento oculto ou manifesto: sangue nas fezes que podem não ser visíveis a olho nu (pode indicar úlceras, colite ou câncer de cólon);  Icterícia. Esses sintomas podem ser secundários a problemas intrínsecos do TGI ou representar uma manifestação de uma doença sistêmica. Podem ainda indicar pequenos distúrbios ou significar a presença de uma doença grave. A maior parte dos diagnósticos é obtida por meio da história clínica. A análise dos sintomas relacionados com o TGI traz muitas incertezas sobre valorizar ou não determinados sintomas. A interação entre fatores biológicos e psicossociais adquire grande importância no paciente gastroenterológico, visto a elevada incidência de distúrbios funcionais que não são explicáveis por anormalidades estruturais ou bioquímicas. O diagnóstico desses distúrbios funcionais exige a exclusão de qualquer afecção orgânica associada. Apenas uma pequena parcela dos pacientes deve ser submetida a exames complementares. A investigação cuidadosa dos sintomas fornece indicadores de sua origem funcional ou orgânica. Febre, perda de peso, diarreia ou dor abdominal que desperta o paciente à noite lembram a origem orgânica da queixa. O sinal dos olhos fechados é com frequência observado durante o exame físico de pacientes com queixa de dor abdominal funcional. Ao contrário dos pacientes com dor abdominal orgânica (refluxo, doença péptica ou doença de Crohn), que mantêm os olhos constantemente abertos durante a palpação com medo da dor provocada pelo exame, os com dor funcional cerram os olhos durante o exame. Merece também consideração especial a avaliação clínica de queixas gastroenterológicas no paciente idoso. Um erro comum nessa eventualidade é atribuir as queixas apresentadas como próprias da idade, sem considerar as particularidades das alterações fisiológicas que surgem com o envelhecimento. Por exemplo, a perfuração intestinal que pode ocorrer sem aqueles achados clássicos de dor lancinante e exame físico demonstrando reação peritoneal intensa, manifestando-se apenas como prostração, febre baixa e dolorimento abdominal moderado. No idoso, os sintomas e sinais das doenças com frequência diferem daqueles observados nas pessoas jovens. Esse comportamento atípico de apresentação de sintomas muitas vezes é devido a alterações sensoriais, secreção aumentada de opiáceos endógenos (receptores para neurotransmissores), distúrbios da condução nervosa, quadros depressivos e uso de medicamentos que alteram uma determinada resposta fisiológica. Os idosos constituem o grupo etário que mais usa medicamentos (sendo que devem ser anotados todos os que forem utilizados e como as drogas estão sendo ingeridas), geralmente usam múltiplos

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medicamentos e cursam com a maior incidência de efeitos adversos (boca seca, pirose, diarreia, constipação, epigastralgia, febre, melena – fezes pastosas de cor escura brilhante e cheiro fétido). Muitos dos sintomas podem ser resultantes dos múltiplos medicamentos utilizados. A avaliação clínica também não deve negligenciar sinais e sintomas secundários a afecções gastrointestinais evidenciados em outros órgãos (como pele, olhos, dedos, articulações e ossos). Por exemplo: artrites podem acompanhar a doença de Crohn, a colite ulcerativa e as hepatites virais; hipocratismo digital pode ser acentuado na doença de Crohn, hepatite crônica e cirrose; confusão mental e distúrbios de comportamento podem ser indicativos de disfunção hepática grave. Sendo o aparelho digestivo sede frequente de doenças secundárias ao alcoolismo, e sendo o Brasil um dos países que mais consomem bebidas destiladas, deve-se investigar detalhadamente os hábitos etílicos dos pacientes, que muitas vezes podem ser omitidos. Deve-se sempre quantificar a quantidade de álcool ingerida, pois, na maioria das vezes, a lesão hepática surge com o emprego de doses maiores que 80g de álcool/dia para homem doses bem menores, por volta de 20-30g/dia para as mulheres. A duração do consumo também deve ser investigada (há quanto tempo a pessoa tem esse hábito).  1 dose de destilada: 14g de álcool  1 taça de vinho: 14g de álcool  1 lata de cerveja: 14g de álcool

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Alguns sinais de alcoolismo são:

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Sinais de desleixo pessoal; Hálito etílico; Aumento das parótidas; Aranhas vasculares (telangiectasias  vasos muito finos existentes na superfície da pele); língua avermelhada; pele seca; pelos quebradiços; ginecomastia; desnutrição; tremores, etc. Má nutrição:

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Braços e pernas finos; Língua avermelhada; Pele seca e pelos quebradiços; Endócrinos:

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Ginecomastia; Atrofia testicular; Queda de pelos; Neuromusculares:

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Tremores; Miopatia proximal; Neuropatia periférica dolorosa; Perda da memória e alterações cognitivas.

SEMIOLOGIA DA BOCA 

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Sintomas:

As estruturas e o revestimento da boca assumem grande importância na detecção e acompanhamento de doenças sistêmicas e de doenças locais. Porém, muito frequentemente, a boca é esquecida pelos médicos durante o exame físico. O exame clínico da boca compreende anamnese e exame físico, e, dependendo do caso, de exames complementares (exames laboratoriais diversos, radiologia, citologia e anatomopatologia). Na anamnese, é importante a coleta de dados referentes à idade do paciente; ao sexo; a raça; a procedência (pode sugerir doenças endêmicas) e a profissão. As queixas principais relacionadas com as doenças da boca são: dor; úlcera; sensação de queimadura; sangramentos; dentes abalados; boca seca; excesso de saliva (sialorreia); tumefação (aumento do volume); gosto ruim e mau hálito (halitose).

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DOR: é um dos sintomas mais importantes e frequentes. Deve ser analisada em termos de localização, irradiação ou referência; intermitência ou constância; tempo de duração; fatores desencadeantes, agravantes e de alívio.  A etiologia na maioria das vezes provém de dentes cariados ou tratados inadequadamente, assim como de pulpopatias inflamatórias. Em paciente portador de pulpite, a dor é intensa, podendo ter início súbito e algumas vezes é desencadeada por estímulos térmicos, perdurando por alguns minutos e localizando-se em um determinado dente ou região da boca. Em outras ocasiões pode ser difusa e sentida a distância (ouvido ou globo ocular). Nem sempre a dor é bem localizada, sendo necessária a percussão dental.  Eventualmente, a dor também está relacionada com lesões das mucosas, como aftas, GUNA e a periadenite da mucosa necrótica recorrente.  Doenças osteomaxilares, de origem dental ou não (como sarcomas, abscessos e osteomielites supurativas agudas) podem ser causa de dor com as características mais diversas.  Outra etiologia é a algia (dor num órgão ou numa região do corpo, sem corresponder à lesão anatômica) do nervo glossofaríngeo, com características bem distintas quanto à localização e o tipo. É sentida na região posterior da língua unilateral, sendo frequentemente referida na tonsila ou em toda a metade da orofaringe e ouvido. A dor é aguda, lancinante ou pungente, de curta duração, tendo como fator desencadeante o deglutir, bocejar ou tossir, sugerindo a presença de uma zona de gatilho. Características semelhantes são também observadas na neuralgia típica ou essencial do trigêmeo: dor aguda, pungente ou lancinante, início súbito, atingindo rapidamente um grau máximo de intensidade (dor paroxística), durante alguns segundos, com decréscimo rápido e intervalos variando de minutos, horas ou dias. A localização depende do ramo afetado (oftálmico, mandibular ou maxilar).  Entre as causas extrabucais de dor maxilar e dentária está a doença coronária com manifestação atípica e a esofagite. HALITOSE: o mau hálito é provocado por numerosas condições:  Língua saburrosa (depósito entre as papilas filiformes de leucócitos, microrganismos, restos alimentares, etc. dando ao dorso da língua um aspecto esbranquiçado);  Higiene bucal deficiente;  Escovação intempestiva dos dentes (traumas e coágulos);  Pela manhã ou no jejum prolongado;  Uso prolongado de prótese dentária;  Tabagismo;  Por processos inflamatórios e infecciosos de dentes, gengivas e língua;  Em doenças pulmonares (em especial abscessos pulmonares e bronquiectasias);  Estase no sistema digestivo (divertículo esofagiano ou lesões obstrutivas);  Caseum (tonsilas com criptas havendo acúmulo de detritos);  Tonsilites (agudas ou crônicas);  Ulcerações;  Uso de alimentos voláteis (como alho, cebola e condimentos);  Hálito cetótico (na cetoacidose diabética);  Hálito hepático (na insuficiência hepática grave);  Hálito urêmico (na insuficiência renal crônica). ALTERAÇÕES DA GUSTAÇÃO:  Ageusia: perda total da gustação;  Hipogeusia: diminuição da gustação;  Parageusia: distorção da gustação. Exemplo: gosto metálico na comida;  Boca amarga: tem sido atribuída frequentemente a colecistopatias crônicas, mas o sintoma não é eliminado pela colecistectomia. A queixa constante pode ser manifestação de um distúrbio mental;  Alterações da secreção salivar  Xerostomia: boca seca, cujas causas mais comuns são desidratação, respiração bucal, senilidade, tabagismo, atrofia das glândulas salivares, radioterapia, uso de medicamentos e doença autoimune (Síndrome de Sjogren);

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Sialorreia: aumento da secreção salivar, cujas causas mais comuns são glossites, inflamações das glândulas salivares, afecções do esôfago e envenenamento por metais pesados (ação de medicamentos  lítio). ALTERAÇÕES DA LÍNGUA:  Glossodinia: sensação dolorosa ou de queimação na língua. Pode haver glossite (inflamação da língua) associada a distúrbios nutricionais, reações a drogas, anemias e infecções (especialmente candidíase). É também observada na ausência de evidências de glossite, e frequentemente associadas à depressão ou ansiedade;  Língua geográfica (eritema migratório): configurações irregulares de causa desconhecida. É dolorosa as vezes, produzindo sensação de queimadura com alimentos quentes ou condimentados. Geralmente acomete os 2/3 anteriores da língua, com distribuição assimétrica. Ocorre em 1 a 3% da população;  Macroglossia: é o aumento do volume da língua. Pode ter causas locais (hemangioma ou linfangioma) ou sistêmicas (mongolismo, cretinismo, acromegalia, etc.). ULCERAÇÕES MUCOSAS: estomatite ulcerosa recorrente (úlceras rasas, dolorosas, frequentemente cobertas por exsudato branco e contornadas por halo eritematoso, únicas ou múltiplas. São causadas por trauma local, febre prolongada, deficiências nutricionais, anemia perniciosa e doenças inflamatórias intestinais. O diagnóstico diferencial inclui câncer). O exame físico da boca se faz principalmente através da inspeção, palpação, percussão, ausculta e olfação. Como a boca e seus anexos permitem o acesso visual a praticamente todas as suas estruturas, a inspeção visual direta ou indireta (através de espelhos) e a palpação são as manobras mais utilizadas. Na inspeção extrabucal (ectoscopia), examina-se a face de frente e de perfil atentamente, a fim de comprovar a existência de fáscies e de assimetrias. É de suma importância a palpação extrabucal abranger todas as estruturas de responsabilidade da semiologia inclusive as mais afastadas que possam apresentar alterações derivadas ou não dos tecidos bucais. A palpação oferece informações a respeito da consistência, limites, sensibilidade, textura, infiltração, pulsatilidade, temperatura e mobilidade. A palpação extrabucal deve ser realizada de maneira sistemática nas cadeias linfáticas. No exame intrabucal (oroscopia), o exame da língua deve iniciar com a inspeção e a palpação de suas faces dorso, ventre e borda. Para o exame do dorso da língua, tracionamos a sua ponta com gaze ou solicita-se que o paciente faça o movimento de protrusão da mesma. Observa-se então a presença de papilas filiformes, papilas caliciformes e das papilas fungiformes. Em seguida, examina-se a borda da língua. Para tal, utiliza-se uma compressa de gaze para apreender seu ápice e tracioná-la para os lados direito e esquerdo. Notamos na sua porção posterior as papilas foliáceas contendo corpúsculos gustativos e tecido linfoide. Em seguida procedemos à palpação da língua que também deve ser bidigital. Passamos em seguida a examinar o ventre lingual juntamente com o soalho da boca na sua porção anterior solicitando ao paciente que com a boca aberta levante o ápice da língua, o que nos permite visualizar o frênulo lingual e algumas outras estruturas. ESTOMATITE ULCEROSA RECORRENTE (afta): úlceras rasas, dolorosas, frequentemente cobertas por exsudato branco e contornadas por halo eritematoso, únicas ou múltiplas. Reconhecidas em 25% da população, com recorrência a intervalos irregulares. Causadas por trauma local, febre prolongada, deficiências nutricionais, anemia perniciosa, doenças inflamatórias intestinais. Diagnóstico diferencial inclui câncer. 

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Doenças da boca: 

VIROSES:  A infecção causada pelo vírus herpes simples tipo 1 é a infecção virótica mais importante pela sua manifestação bucal. A doença primária quando manifestada na boca é denominada gengivoestomatite herpética primária, que é mais prevalente em crianças, mas que também pode acometer adultos que não foram anteriormente expostos ao vírus.  O herpes labial corresponde à infecção secundária ou recorrente por reativação do vírus inativado.  O herpes zoster, por sua vez, é uma infecção causada por uma reativação do vírus varicela zoster. Nas pessoas soronegativas a infecção primária é denominada varicela. A reativação ocorre em surtos de imunodepressão.

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MICOSES:  A candidíase é uma micose causada principalmente pela espécie Cândida albicans. Pode acometer imunodeprimidos (maioria dos casos) ou pessoas saudáveis. A mais frequente é a candidíase pseudomembranosa aguda. A paracoccidioidomicose é uma micose profunda produzida pelo fungo P. brasiliensis. Sua maior prevalência é em adultos masculinos na faixa etária de 50-60 anos. Há uma marcante predileção em pessoas das zonas rurais. A histoplasmose, por sua vez, é uma micose produzida pelo fungo H. capsulatum. As lesões bucais têm sido encontradas em pessoas com histoplasmose pulmonar ou em portadores de infecção pelo HIV ou em imunocomprometidos por outras causas. PARASITOSES:  A leishmaniose tegumentar americana é causada pelo protozoário L. brasiliensis, cujo vetor é o mosquito do gênero flebótomos. As lesões bucais desenvolvem-se nos lábios e palato com aspecto úlcero-vegetante. A cartilagem nasal pode estar destruída.  A miíase bucal, por sua vez, é uma infecção causada por larvas da mosca varejeira, que geralmente depositam seus ovos em cavidades naturais. A mucosa gengival é o local de preferência para a localização das lesões, podendo ocorrer também em locais de exodontia. INFECÇÕES BACTERIANAS:  A sífilis é uma doença sexualmente transmissível, causada pelo Treponema pallidum. Tanto a sífilis adquirida (nas suas fases primária, secundária e terciária) quanto a congênita apresentam manifestações na boca. A sífilis primária se introduz no local de inoculação do treponema, sendo denominado cancro de inoculação. Excetuando a localização anogenital, a boca constitui o local de maior prevalência do cancro. A lesão na boca apresenta um pleomorfismo acentuado e as localizações mais frequentes são lábio, língua, palato, representada por úlcera de bordas elevadas, não apresentando exsudação.  A estomatite gonocócica é uma doença sexualmente transmissível produzida pela Neisseria gonorrhoeae. Pode manifestar-se através da prática do sexo oral e sua prevalência é maior em mulheres e em homossexuais masculinos. Na boca a lesão é caracterizada por áreas eritematosas, erosivas ou até ulceradas. A estomatite ulceronecrosante aguda (Doença de Vicent) afeta adultos jovens que apresentam diminuição da competência imunológica. A infecção pelo HIV é um fator predisponente causada pela associação de bactérias. DOENÇAS MUCOCUTÊNEAS:  O eritema multiforme é uma doença inflamatória mucocutânea provavelmente autoimune e atribuída à destruição das células epiteliais ou fenômeno de apoptose.  O lúpus eritematoso é uma condição mediada imunologicamente, de prognóstico variável. As lesões bucais raramente são aspectos importantes da doença.  O líquen plano é uma doença inflamatória crônica, não contagiosa, recorrente, caracterizada por períodos de exacerbação e remissão. Acomete a pele e/ou cavidade bucal. O pênfigo vulgar, por sua vez, é uma doença mucocutânea de etiologia auto-imune caracterizada pelo desenvolvimento de lesões vesicobolhosas na pele e membranas mucosas. Obs.: uma manobra semiológica importante é o teste de Nikolsky, que consistem em executar pressão digital na mucosa considerada normal clinicamente, o que provocará o desgarramento imediato do epitélio ou a formação de uma ampola. LESÕES NEOPLÁSICAS: podem ser benignas ou malignas. As benignas incluem o fibroma (é a mais comum. É duvidoso que represente uma verdadeira neoplasia); o neurofibroma (tipo mais comum de neoplasia de nervos periféricos); o hemangioma (proliferação benigna dos vasos sanguíneos e é mais comum nos recém-nascidos) e o linfangiomas (neoplasias hamartomatosas benignas dos vasos linfáticos). Já as malignas incluem o carcinoma de células escamosas (que é a mais comum, e cuja localização mais frequente é a mucosa labial. Apresenta formas variadas).

ESÔFAGO As afecções do esôfago são de fácil diagnóstico. As doenças que acometem o esôfago manifestam-se por sintomas geralmente muito específicos. Os sinais cardinais e quase patognomônicos de doença esofágica são a disfagia e a pirose, resultantes de distúrbios nas duas funções básicas do órgão: a de transporte do bolo alimentar da faringe ao estômago e a de prevenção do refluxo gastroesofágico.

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Sinais e sintomas: 

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DISFAGIA: é o sintoma especifico do esôfago e quase sempre representa a exteriorização de uma lesão orgânica do órgão. Define-se disfagia como uma sensação que surge durante a deglutição ou poucos segundos após, e que reflete uma dificuldade de no transporte do bolo alimentar da faringe ao estômago. Ou seja, significa dificuldade de deglutição. O esôfago raramente é sede de distúrbios motores de origem psicogênica, ao contrário do que ocorre com os demais órgãos do TGI. Geralmente é dividida em duas síndromes distintas: disfagia orofagiana e disfagia esofagiana. A orofagiana decorre de alterações que provêm, na maioria das vezes, de incoordenação neuromuscular que envolve a musculatura da boca, faringe e hipofaringe, interferindo na primeira e segunda fase da deglutição. Está habitualmente associada a várias doenças musculares ou neurológicas, sendo apenas uma manifestação da doença de base e estando muitas vezes associada a outros sintomas e sinais como disartria (dificuldade de pronúncia e articulação das palavras), fraqueza muscular, paresias, distúrbios do son...