TEO 1.2. Trastorno DE Consciencia PDF

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IntroducciónSe habla del conocimiento de uno mismo y del entorno.Se tiene a: El contenido está relacionado con las funciones que va a tener el córtex, por ejemplo, las funciones mentales superiores (nos ayuda para asimilar el contenido) El nivel de la conciencia es por qué la persona está despierta,...

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Trastorno de C O N C I E N C I A Introducción

Se habla del conocimiento de uno mismo y del entorno. Se tiene a:

SISTEMA SISTE MA RETICULAR ACTIVADOR ASCENDENTE (SRAA) Este SRAA va a tener entradas (input) y salidas (output), prácticamente recibe todas las aferencias sensoriales somáticas y especiales, y en cuanto a las aferencias, va a emitirlas hacia el hipotálamo, hacia el locus coeruleus, hacia los núcleos de Rafe, hacia el núcleo reticular del tálamo

SRAA → Central para toda la información sensorial aferentes

• El cont contenido enido está relacionado con las funciones que va a tener el córtex, por ejemplo, las funciones mentales superiores (nos ayuda para asimilar el contenido) • El nivel de la conciencia es por qué la persona está despierta, en estado de vigilia, por el cual va a poder interactuar con su entorno

NÚCLEOS RETICULARES DEL TÁLAMO → Actúan de filtro para toda la información, ya que estamos sometidos a demasiados estímulos o aferencias, entonces este filtro nos va a permitir atender

Estar consciente implica que la persona pueda estar atenta, pensante, y con capacidad para poder ddecidir ecidir

En la lámina se observa el núcleo reticular del tálamo

El nivel y contenido son elementos distintos: • DESPIERTO Y CONSCIENTE → Expositor • NO DESPIERTO NI CONSCIENTE → Coma • DESPIERTO, PERO NO CONSCIENTE → Estado vegetativo

En esta imagen se ve el locus coeruleus y como va a emitir la noradrenalina que va a ser su principal neurotransmisor

El contenido implica procesos corticales cerebrales más difusos El nivel implica estructuras que se encuentran sobretodo a nivel subcortical, una de ellas es el SRAA (sistema reticular activador ascendente) que consiste en una colección de núcleos que se encuentra entre el mesencéfalo y el puente • CONTENIDO → Proceso cerebral más difuso • NIVEL → Gobernado por el sistema reticular activador ascendente (SRAA)

Los núcleos del Rafe que producen gran cantidad de serotonina, que proviene del triptófano

En la imagen se aprecia: De VERDE VERDE: Sistema reticular activador ascendente → todas las aferencias ingresan por ahí hacia el tálamo. Nos permite estar despiertos En el p iso del IV ventrículo entrículo: Locus coeruleus: está vinculado en la vigilia Se tiene al tálamo, en especial a los núcleos reticulares del tálamo, que están asociados al despertar Igualmente, la integridad de la corteza nos mantiene despiertos

Generalmente vamos a tener un paciente con alteración de la consciencia si es que sufre daño del SRAA o una disfunción hemisférica global bilateral  ¿C ¿CUÁNDO UÁNDO

TENEMOS UNA DISF DISFUNCIÓN UNCIÓN HEMISFÉRICA GLOBAL BILATERAL?: • Cuando estamos sometidos a tóxicos • Cuando se tiene alteración metabólica (pacientes con cirrosis, producción de componentes como la urea, pacientes renales) • Cuando pacientes han tenido infartos extensos y comprometen mucha corteza

DAÑO DEL SRAA Generalmente se ve dañada si hay: HEMORRAGIAS, INFARTOS o algunas TUMORACIONES (efecto de masa) que puedan crecer ahí, como granulomas, etc.

SCORE FOUR Son 4 parámetros: Resp Respuesta uesta motora, resp respuesta uesta ocular, reflejos de tronco eencefálico ncefálico y patrón respiratorio  dan total de 16 puntos Aquí más que todo suma o entra a tallar 2 cosas importantes: reflejos del tronco encefálico

En este cuadro están algunos de los trastornos de la consciencia que se irá detallando. Algunos no son alteraciones de la consciencia, pero están en el cuadro porque son diagnósticos diferenciales, puestos para evitar errores al momento del diagnóstico

Es algo muy importante para el análisis de los estados de la consciencia Parte desde una adecuada HISTORIA CLÍNICA: • Entrevistar familiares • Cómo fue encontrado el paciente • Si la alteración de la consciencia fue súbita o progresiva • Saber sobre antecedentes: o medicaciones, si son pacientes psiquiátricos y consumen derivados benzodiazepínicos que causan alteraciones de la consciencia porque no duermen o Si ha usado antibióticos recientemente o Si ha tenido fiebre → procesos como meningitis alteran la consciencia Se debe hacer uso de ESC ESCALAS ALAS → ayudan a restar cierta subjetividad a la exploración porque va a ser lo mismo que lo examine diferentes doctores

Lo más importante es el REF REFLEJO LEJO PU PUPPILAR y REFLEJO CCORNEAL ORNEAL  son reflejos muy importantes en la evaluación de los estados de la consciencia. Igualmente entra a tallar el patrón respiratorio → respiración acidótica, respiración de Cheyne-Stokes, etc.

Hay que ver si el paciente tiene SIGNO DE TRAUMA:

Signo de Battle → hematoma que se forma en la región posterior al pabellón ocular, que vendría a ser la mastoides, significando que habría una afectación a ese nivel del hueso petroso

Ojos de Mapache → Indica que ha habido fractura en la base de cráneo hasta la base anterior, por eso muchas veces el paciente tiene ese tipo de hematoma

TEMPER TEMPERATURA ATURA

ESCALA DE CCOMA DE GLASGOW Se valoran 3 cosas importantes: Respuest Respuestaa motora, ocular y verbal  dan total de 15 punt puntos os para evaluar el estado de consciencia, sobretodo en pacientes que han sufrido traumatismo craneoencefálico Dentro de la evaluación, lo ú nico espont espontááneo es la ap apertura ertura ocular  se evalúa si es espontánea, a la orden o si es ante un estímulo doloroso, ya que la parte de respuest espuestaa motor motoraa está relacionada a que el paciente ob obedezca edezca una orden, o localice localice, o que retire / responda anormalmente (flexión, extensión) ante el dolor En la respuest respuestaa verb verbal al se ve si está ORIENTA ORIENTADO DO, no si es capaz de hablar → Se evalúa si está en confusión, si emite pa palabras labras inapr inapropiadas opiadas opiadas, palabras incompren incomprensibles, sibles, sonidos incompr incompreensibles

Hipotermia va asociada al uso de: alcohol, barbitúricos (intoxicación) Hipertermia va a relacionado por intoxicación por: cocaína, tricíclicos, salicilatos PIEL • Si la piel está seca → pacientes que han querido suicidarse con barbitúricos o anticolinérgicos

ALIENTO El olor del aliento podría significar • Baño sucio = UREMIA • Fruta dulce = CETOACIDOSIS • Pescado = FALLA HEPÁTICA

• Cebolla = PARALDEHÍDO • Ajo = Organofosforados

PUPILAS

MIRADA: DESVIACIÓN

Fijas → que estén en posición media.

La mirada se puede desviar porque existen alteraciones a nivel de la protuberancia o a nivel del córtex frontal

Generalmente sospechamos de esto cuando hay alteración en el simpáti simpático co o parasimpático (encargados de regular esto), y en la vía eferente del reflejo pupilar pupilar. Generalmente, estos pacientes tienen una lesión a n ivel mesencefáli mesencefálico co  esto ocurre cuando el paciente ha tenido infartos o hay herniación (efecto de masa) transtentorial

Pequeñas, puntiformes y arreact arreactivas ivas → Generalmente cuando hay daño de la vía simpática. Protuberancia, Tronco superior (disrupción vía simpática del hipotálamo) Son puntiformes porque el único que está mediando actividad es el parasimpático, que se encarga de producir la contracción del músculo circular, produciendo así miosis También puede causarse por alteraciones asociadas a consumo de drogas, como la heroína, opioides

Midriáticas arreactivas → Cuando el daño es en la vía parasimpática, y cuando se daña el núcleo parasimpático es cuando hay lesiones isquémicas o desmielinizantes a nivel del mesencéfalo. Activación simpática intacta

Pobremente reactivas → A veces puede sugerir que la lesión se encuentra a nivel de la vía aferente (II) o vía eferente (III)  hay que evaluar la respuesta directa y consensual que se dan del paciente

Fija unilateral → generalmente cuando el daño se encuentra en el III par craneal, el cual se encarga de inervar la mayoría de los músculos oculomotores, o por alguna compresión de este SÍNTESIS

Generalmente en la PRO aresia. La ROTUBERANCIA TUBERANCIA, la desviación se produce h acia la p aresia maniobra de oculocefálicos no la modifican esión RONTAL, la desviación se produce hacia la llesión Cuando es a nivel del CÓRTEX FFRONTAL (contraria a la paresia). En la imagen vemos el área 8 de Brodmann, la cual hace que los ojos vayan en dirección contraria  Si ocurriese una lesión a este nivel ya no habría quién haga que los ojos miren hacia el otro lado, solo quedaría la del lado izquierdo, que hace que los ojos miren hacia el lado izquierdo La maniobra de oculocefálico la va a modificar, ya que las estructuras están intactas

REFLEJOS OOCULOCEFÁLICOS CULOCEFÁLICOS Antes de evaluar esto hay que excluir que el paciente h aya tenido algún daño cervical

Ojos de muñeca → Normalmente los ojos se mueven en dirección opuesta a la cabeza, ya que fijan un punto en el espacio. En la imagen se ve cómo la mirada se queda fija, y se puede evaluar también con la mirada de abajo hacia arriba

En la lesión → los ojos se moverán junto con la cabeza. Que los oculocefálicos estén presentes implica que hay una integridad de estructuras, como el III par, VI par, IV par, el fascículo longitudinal medial En la lámina se observa como ante un giro de la cabeza hacia el lado izquierdo, este estímulo captado por el órgano vestibular se transmite hacia los nú núcleos cleos vestibulares vestibulares, y de ahí parte la señal hasta el VI par del lado opuesto, es decir, cruza la línea media El VI par manda su señal para que se contraiga el múscul músculoo, y para poder mandar la señal al núcleo del IIIIII p ar d el lado opuesto debe pasar por el fascículo lon longitudinal gitudinal medial medial, y a través de esta vía se va a producir la contracción del recto interno del ojo izquierdo

¿Qué pasa cuando hay anisocoria patológica? → en este tipo generalmente se encuentra comprometido el III par, porque lleva la rama parasimpática Sufre compresión cuando existe un efecto de masa que lo comprime, y hay que tener mucho cuidado en personas que tienen un traumatismo craneoencefálico con un posterior sangrado, ocasionando un efecto de masa y producir pupilas anisocóricas

Se contraen los músculos, y es por eso que la mirada se queda fijando en un punto

REFLEJOS VESTIBULO VESTIBULO-OCULARES -OCULARES

Descerebración → implica

Se usa una PRUEBA CALÓRICA Se puede instilar agua fría en el oído, alrededor de 5 ml (0-5º)

Respuesta normal: El ojo se desvía hacia el ojo irrigado, y aparece un nistagmo con fascia rápida hacia el lado contrario • El nistagmo huye del agua fría porque se va hacia el otro lado • Si se irriga ambos oídos con agua fría va a haber una desviación de ambos ojos hacia abajo • Si se irriga ambos oídos con agua caliente, se van a desviar hacia arriba En la imagen se ve que cuando se instila agua caliente, los ojos tienen una desviación hacia el agua caliente. A ese lado va a ir el nistagmo

• Extensión de codos, muñecas, dedos y p ronación → indica que el núcleo rojo que tenía una función en la flexión de los miembros inferiores, como ya no está intacta su vía, se produce la hiperextensión • Lesión se da por DEBAJO del núcleo rojo • Interrupción del tracto corticospinal, tracto rubroespinal • Indemnes: tracto retículoespinal, tracto vestíbuloespinal

Miembros inferiores se extienden siempre en ambas respuestas, como se aprecia en la imagen

La única diferencia es que:

Si se instila agua fría, el nistagmo va hacia el lado opuesto (huye de agua fría)

DECORTICACIÓN: Flexión DESCEREBRACIÓN: Extensión de los miembros superiores

MOVIMIE MOVIMIENTOS NTOS ESPONTÁNEOS DE LOS OJOS Muchas veces, los ojos siguen movimientos periódicos alternantes. Estos se dan en pacientes que han tenido lesiones bihemisféricas, indicando que el tronco cefálico está todavía intacto, y esto se da en el plano horizontal

Nistagmo de co convergencia nvergencia → existe generalmente en la abducción de los ojos, y hay un regreso rápido al centro. La lesión está ubicada en el mesencéfalo

BOBBING Es un movimiento ocular rápido hacia abajo, lento hacia arriba Se produce en lesiones que afectan la protuberancia Generalmente se da en pacientes con enfermedades vasculares

DIPPING Es un movimiento ocular lento hacia abajo, rápido hacia arriba Implica que hay lesión a nivel bihemisférico

EXAMEN MOTOR Hay que considerar algunas posturas que pueden adoptar los pacientes Generalmente son posturas ante un estímulo doloroso

Decorticación → busca ver: • Flexión de codos, muñ muñecas, ecas, dedos • Se produce cuando hay lesiones POR ENCIMA del núcleo rojo, quiere decir que se interrumpe la influencia cortical, o sea, están ind indemnes emnes todos los tra tractos ctos que están por debajo (rubroespinal, reticuloespinal, vestíbuloespinal)

PATRÓN RESPIRATORIO VENTILACIÓN ILACIÓN MECÁNICA, en modo espontáneo, Se ve cuando el paciente está en VENT porque tenemos que ver cómo el jala No tiene un valor localizador, sino que en general es parte de la clínica POR EJEMPLO: Se tiene una respiración de Cheyne-Stokes, esto generalmente es aumento y descenso progresivo con periodos de apnea. Se da cuando hay alteraciones en ambos hemisferios, en el tálamo, en el tronco  en sí, no lo va a localizar También existen otros tipos: • RESPIRACIÓN APNEUSTICA → lesiones en el tronco, e igual la respiración atáxica. • CLUSTER → cuando está alterado el puente

MUERTE ENCEFÁLICA Se usa le llama incorrectamente “muerte cerebral”  Lo que tiene que suceder es que no haya un funcionamiento del tronco del encéfalo también, entonces si se habla de muerte cerebral se habla SOLO del cerebro, y no del tronco. El término que abarca todo es MUERTE ENCEFÁ ENCEFÁLICA LICA

Pacientes no se comunican, pero muestran algunos signos de respuestas un poco inconsistentes a estímulos como:

Pierde reflejos de tronco encefálico

Movimiento de los ojos Sonrisa Lágrimas Gesto Orden simple y hay seguimiento Algún tipo de verbalización, pero muy ininteligible, que no se escucha con claridad • Respuesta si/no gestual o verbal

COMA

SÍNDROME DE CAUTIVER CAUTIVERIO IO (LOCKED-IN SYNDROME)

Ausencia de respuesta a estímulos

Ocurre cuando hay daño a nivel anterior del tronco del encéfalo, ya que por ahí pasan las vías motoras y sensitivas (profunda y superficial)

Se refiere al cese permanente e irreversible de funciones críticas de un organismo como un todo: regulación neuroendocrina, homeostática, circulatoria, respiratoria y de conciencia

El paciente no está consciente de sí mismo ni del entorno Dura MÁS de 1 hora, lo que lo diferencia con síncope o concusión

ESTADO VE VEGGETATIVO Hay una disociación entre despertar (preservado) y la consciencia del entorno (ausente) Tiene el ciclo sueño-vigilia presente La función auditiva, motora y visual reflejas No respuestas emocionales adaptadas ya que no está consciente del entorno

CRITERIOS CL CLINICOS INICOS • No hay evidencia de consciencia de sí mismo ni del entorno. Hay incapacidad para interactuar con los demás • No hay evidencia de respuestas sostenidas, reproducibles y con propósito a un estímulo visual, auditivo o táctil • No hay evidencia de compresión o expresión de lenguaje • Sí hay presencia de ciclos de sueño-vigilia • Las funciones autonómicas están preservadas • Hay incontinencia vesical, rectal • Reflejos espinales y craneales preservados

• • • • • •

Están despiertos y conscientes, pero sin capacidad de producir palabras ni movimientos faciales y de extremidades, todo eso debido a la alteración en la vía piramidal Cumplen algunos criterios: • Apertura de o jos sostenida → se mantiene al menos los movimientos oculares, por eso es que hay apertura de ojos cuadriparesia riparesia → Son pacientes cuadripléjicos (que no mueve) • Cuadriplejia o cuad cuadriparéticos (que todavía hay cierto movimiento, pero no es normal) verticales cales o • Comunicación primaria con movimientos horizontales, verti parpadeos → Puede haber hipofonía, generalmente solo se preservan movimientos de los ojos: parpadeos cognitivas gnitivas preservadas → no ha habido daño en el córtex • Habilidades co cerebral

Estado vegetati vegetativo vo persistente → cuando ha pasado más de 1 mes Estado vege vegetativo tativo permanente → cuando ha pasado más de 1 año post daño traumático. Si el evento ha sido no traumático (por anoxia), entonces es permanente cuando ha pasado más de 3 meses. Las chances de recuperación son próximas a O No hay marcadores individuales de pronóstico

En la imagen se ve la mayoría de las entidades El locked-in ha sido considerado porque es parte del diagnóstico diferencial, no es que sea así una alteración de la consciencia

MUTISMO ACINÉTICO

EL SÍNCOPE

Realiza un movimiento de la mano, pero no porque le hayan dado una orden, sino que el paciente puede dirigirse ante algún tipo de estímulo, e l paciente no habla y no tiene movimientos, parece estar dormido, pero puede ser despertado

Se define como un episodio transitorio de pérdida de conocimiento de inicio súbito, duración breve y con recup recuperación eración completa de ffor or orma ma espont espontánea ánea ánea.

Tiene el ciclo de sueño-vigilia Poca respuesta a estímulos Sus ojos pueden seguir objetos móviles y desviarse en respuesta a fuertes ruidos No hay movimiento voluntario o reflejo de las extremidades Tienen que ser alimentados ya que no tienen control esfínteres Esto se da cuando el paciente cursa con lesiones frontales anteriores que dañan la parte medial del lóbulo frontal Los ciclos de sueño-vigilia han regresado

DELIRIUM/CONFUSIONAL AGUDO DE LIRIUM/CONFUSIONAL AGU DO Alteración de la conciencia con afectación de las funciones cognitivas (como la atención). Además, es de inicio agudo y curso fluctuante Ejemplo: esto pasa cuando los abuelitos tienen algún tipo de infección, lo que hace que comiencen a hablar incoherencias o no estar atentos, se pueden tornar hiperactivos o inactivos (ya no conversan), etc. Clínicamente se reconocen 3 tipos de delirium: • • •

HIPERACTIVO → distintos grados de inquietud motora y agitación HIPOACTIVO → disminución de la actividad psicomotora y letargia MIXTO → combina ambas formas

Las vías colinérgicas cumplen un papel fundamental en la cognición y la atención, por lo que aunque la fisiopatología del delirium aún no es bien conocida, se ha relacionado con alteraciones en estas vías. FACTORES PREDISPO PREDISPONENTES NENTES Ed Edad ad mayor o igual de 65 años Demencia Fragilidad Deterioro funcional, inmovilidad y dependencia en actividades de vida diaria Comorbil Comorbilidades idades Polifarmacia: más de 4 medicamentos Uso previo de psicoac psicoactivos tivos (narcóticos, benzodiac benzodiacepinas) epinas) y medicamentos con efecto anticolinérgico Déficit sensorial vvisual isual o auditivo Sexo masc masculino ulino

Síntomas depresivos Abuso de alcohol o drogas Enfermedad cerebro cerebro-vascular -vascular Desnutrición, hhipoalbuminemia ipoalbuminemia y deshidratación Enfermedad terminal

Se produce por una reducció reducciónn breve del fflujo lujo sanguineo cerebral (hipoperfusión cerebral). Las causas más habituales son el síncope vasovagal, la enfermedad cardiaca e hipotensión ortostática. CAUSAS DEL SÍNCOPE Vasovagal SÍNCOPE REFLEJO Enfermedad del seno carotideo Situacional Arritmia: SINCOPE CARDIO CARDIOGÉNICO GÉNICO • bradicardia • taquicardia Cardiopatía estructural: • miocardiopatía hipertrófica • estenosis aórtica • cardiopatía isquémica • tumores cardiacos: mixoma auricular Fármacos HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA Enfermedades con fallo autonómico primario: • fallo autonómico primario • enfermedad de Parkinson • enfermedad multisistémica Enferm...