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TERAPIA SISTEMICA TERAPIA SISTEMICA ESCUELA DE MILAN 1.- INTRODUCCIÓN A comienzos de siglo, existían ya formas de consejo matrimonial y orientación infantil, que incluían a otros miembros de la familia en la terapia, para incrementar la comprensión del problema del individuo y facilitar su tratamiento. A final de los 30 se crean, en EEUU, las primeras asociaciones familiares, las que actualmente existen como AAMFT: American Association for Mariage and Family Therapy. Todo esto sucede cuando se empieza a percibir la importancia de las relaciones familiares en la génesis de los conflictos neuróticos. Hasta ese momento, la familia se había puesto de manifiesto en el enfoque psicoanalítico, pero, con un planteamiento terapéutico exclusivamente intrapsíquico (individual). Incluso Freud había desaconsejado todo contacto entre el psicoanalista y la familia del cliente (regla de abstinencia). A pesar de esto, fue un psicoanalista, Ackerman (1937), el que publicó el artículo "La familia como unidad social y emocional" que suele citarse como precursor de la tesis de que las actitudes de la familia, pueden influir en los síntomas de uno de los miembros. Así, durante los 40, se fueron produciendo aportaciones de autores, tales como Sullivan, Horney, E. Fromm, desde el marco psicoanalítico. La importancia que fue adquiriendo la realidad intersubjetiva - entendida como interelación del sujeto con su medio social - , a partir de la influencia que ejerció la teoría del “interaccionismo simbólico" en psicología social, contribuyó a que los neo psicoanalistas consideraron el rol del ambiente psicosocial actual, en la génesis de la neurosis. Las aportaciones más influyentes para la terapia familiar fueron:   

Fromm-Reichman (1948): concepto de "madre esquizofrenógena". Rosen (1953): concepto de "madre perversa". Otro predecesor de la terapia familiar fue Bell, quien empezó a utilizar las entrevistas conjuntas para el tratamiento de problemas infantiles, y obtuvo un éxito considerable

Pero, los inicios más profundos de la terapia familiar se atribuyen al antropólogo Gregory Bateson, quien trabajaba en el Hospital de Palo Alto, en USA y que realiza Investigación sobre la comunicación entre el esquizofrénico y su familia, especialmente la Teoría del doble vínculo. Propone una visión de la comunicación esquizofrénica como un intento desesperado para adaptarse a un sistema con estilos comunicativos incongruentes. Se realiza el paso del síntoma individual al sistema.

TERAPIA SISTEMICA El valor histórico de ésta teoría es el haber facilitado la adopción de la Teoría General de Sistemas (TGS) como marco conceptual, y que sirvió de fundamento para el desarrollo de la comunicación humana. La década de los 60 supone un importante desarrollo del modelo sistémico: - Jackson y Ackerman (1962): fundan la revista "Family Process". - Jackson crea el MRI (Mental Research Institute), primer centro que presentó programas de formación en terapia familiar. Se le unieron Watzlawick, Weakland y Sluzki. Este centro mantuvo contactos regulares con M. Erickson, creador de la moderna hipnoterapia. - Salvador Minuchin, inicia un proyecto de investigación con familias de bajo nivel social (emigrados puertorriqueños), lo que le permitió el desarrollo de un estilo particular de hacer la terapia familiar, generándose con ello un modelo de terapia sistémica, actualmente conocido como la escuela estructural. - Watzlawick, Beavin y Jackson (1967), quienes escriben la primera obra que articula conceptualmente la práctica clínica de la terapia familiar con la TGS y la pragmática de la comunicación. - En Europa, comienzan a establecerse diversas líneas de investigación en terapia familiar: Laing (Inglaterra), Stierling (Alemania). Considerándose el aporte más importante, el de los italianos Mara Selvini-Palazzoli, Luigi Bosoclo, Gianfranco Cacchin y Giuliana Prata (conocidos como el grupo de Milán), que ponen en marcha un centro de terapia familiar. Se constituyen en la 3ª escuela en importancia, la conocida como Escuela de Milan. En la década de los 70, el enfoque sistémico se ha consolidado. Comienza la fase de proliferación de escuelas, de recolección de anomalías y limitaciones, surgiendo nuevos elementos que le permiten los cambios conocidos. A finales, se inicia una fase de cuestionamiento epistemológico. De este proceso surgen tres escuelas de Terapia Sistémica: Modelo de Palo Alto Jackson, Weakland, Watzlawick (Aborda los síntomas: Esquizofrenia, Depresión, Agresividad, etc. Así mismo trabaja también con los individuos) Modelo Estructural Minuchin, Montalvo, Fishman. (Trabaja en modificar la estructura familiar) Escuela de Milán Selvini Palazzoli, Prata, Boscolo, Cecchin (Entender qué pasa en la familia, y menos en las intervenciones particulares. Parte de hipótesis de trabajo...

TERAPIA SISTEMICA Aunque éstas 3 escuelas han desarrollado modelos de actuación diferentes, se han producido trasvases de un modelo a otro, considerando que la riqueza de tomar de cada modelo lo que es útil, facilita la flexibilidad del terapeuta y lo enriquece. La escuela de Milán, parece haber funcionado como una especie de "centro espiritual", por inspirar nuevas ideas y mirar hacia los desarrollos americanos. ORÍGENES DE LA ESCUELA DE MILAN Selvini Palazzoli hizo su formación como psicoanalista ortodoxa, en la década del 50. Comienza a evolucionar desde el psicoanálisis a terapeuta familiar, a través del siguiente proceso: - Del psicoanálisis a la teoría de la comunicación. - Del sistema cibernético a las teorías de la complejidad - De las paradojas a la tipificación de los juegos. En 1967, fundó el "Centro para el Estudio de la Familia", en donde incorporó a Severino Rusconi (Analista Junguiano, experto en coordinación de grupos Balint), luego a Simona Taccani, Gabriele Chistoni, Luigi Boscolo, Paolo Ferraresi, Giuliana Prata y Gianfranco Cecchin, todos ellos tenían una amplia y profunda formación psicoanalítica. De este grupo, que trabaja en el Centro, Integran finalmente la Escuela de Milan el equipo compuesto por: Selvini Palazzoli, Luigi Boscolo, Gianfranco Cecchin, Giuliana Prata. La escuela de Milán tiene su mayor desarrollo entre los años 1971-1980 a través de las investigaciones del equipo formado, quien se ha definido más como un centro de investigación del proceso terapéutico (caso único), que como un centro terapéutico. Su punto de partida son los trabajos de Gregory Bateson, y el grupo de Palo Alto, con su enfoque comunicacional cibernético, donde se ve a la Familia como un sistema cibernético autorregulado, en el que todos sus elementos están interconectados y donde el problema que se presenta cumple una determinada función, dentro de la lógica interna del sistema. Este equipo, posteriormente, experimentó con la prescripción invariable, un programa de tratamiento aplicado de forma estandarizada para todos los casos de transacción rígida: los resultados permitieron un análisis de la reacción característica que provoca en cada uno de los miembros de la familia, conocimientos que permitieron la formulación de los juegos psicóticos (Selvini-Palazzoli). Las intervenciones sistémicas, no pretenden modificar directamente las conductas problemáticas, sino los parámetros de los cuales, la conducta disfuncional es parte integrante, por lo que, la evaluación de éstos parámetros es crucial. La evaluación parte del supuesto de que la conducta disfuncional es una expresión de patrones de interacción interpersonal disfuncionales. Para conocer éstos patrones,

TERAPIA SISTEMICA confían más en la formulación de hipótesis iniciales y su puesta a prueba en el transcurso de la intervención terapéutica, que en la utilización de los instrumentos tradicionales de evaluación psicológica, por varias razones. En 1980 se separó el equipo, Selvini y Prata toman la decisión de dedicarse a la investigación, continuando en la línea de la “prescripción invariable basada en una hipótesis universalmente válida para todas las familias de esquizofrénicos” en tanto que Boscolo y Cecchin , se dedican a la formación de terapeutas con un enfoque basado en “hipótesis específicas que se adapten a cada familia y cuestionando la utilidad de cualquier noción explícita o implícita de anormalidad o patología” (Ochoa, 2009, creando un nuevo instituto. En 1995 Selvini y Prata se separan, dedicándose Selvini, con un nuevo equipo de colaboradores, a intensificar sus esfuerzos por desarrollar una teoría general de los juegos psicóticos. La aplicación de sus tratamientos se ha dado fundamentalmente en 2 trastornos: la anorexia y los trastornos psicóticos. LA ESCUELA DE MILÁN: La Escuela de Milán se sustenta en la teoría general de los sistemas y en la teoría de la comunicación humana básicamente, a partir de las cuales se desarrolla el interrogatorio circular como instrumento de intervención terapéutico- familiar. La familia, según Palazzoli, es un sistema autocorrectivo, autogobernado por reglas que se construyen en el tiempo a través de ensayo y error. El equipo de Milán fundamenta su intervención terapéutica, realizada en base a la entrevista circular, en los principios de hipótesis, circularidad y neutralidad, que funcionan como ejes que guían las preguntas (directrices de la entrevista) facilitando las acciones deseadas por el terapeuta. 1- Elaboración de hipótesis 2- Circularidad 3- Neutralidad 3.1- Elaboración de hipótesis: El modelo tiene una fuerte base en el interrogatorio, por lo que se requiere que las preguntas sean guiadas por una hipótesis. Por elaboración de hipótesis se entiende la capacidad del terapeuta para construir una explicación basada en la información que posee, esto es una suposición para explicar los hechos, que va construida a partir de la información verbal y analógica que el terapeuta incorpora a partir del contacto con la familia.

TERAPIA SISTEMICA Con la hipótesis el terapeuta fija el punto de partida de su investigación. Si la hipótesis resultara no aceptada por la familia, se formulará otra basada en la información recogida durante el trabajo de verificación de la hipótesis anterior. Antes de la primera entrevista con la familia, y en base a las informaciones recogidas en la "ficha telefónica", el equipo terapéutico se reúne para elaborar una primera hipótesis. Al empezar la primera sesión, con una hipótesis ya construida, el terapeuta puede tomar la iniciativa, actuar con orden, controlar, interrumpir, guiar y provocar transacciones, evitando así, el quedar atrapado en conversaciones desprovistas de valor informativo. Circularidad: Por circularidad se entiende la habilidad del terapeuta para confirmar o falsear sus hipótesis a partir de la información obtenida en la familia (acerca de las relaciones, de las diferencias y el cambio) como respuestas a sus preguntas. Se trata de indagar de qué modo ve un tercero una relación diádica. Es decir, todo miembro de la familia será invitado a decir cómo ve la relación entre los otros dos miembros. Al proponer preguntas de tipo circular, además de obtener informaciones, se alcanza simultáneamente el -objetivo de introducir en la familia "inputs", conexiones entre distintos hechos, permitiéndole adquirir una nueva visión del problema. Neutralidad: Por neutralidad se entiende la capacidad del terapeuta de no tomar partido por ninguno y de no proferir evaluación alguna (no juzgar, no criticar). Cuanto más asimila el terapeuta la epistemología sistémica, más interesado está en provocar retroalimentaciones y recoger informaciones, y menos en hacer juicios moralistas de cualquier clase. El hecho de emitir un juicio cualquiera, implica, implícita e inevitablemente, una alianza con alguna de las partes. El equipo de Milán también pone especial cuidado en captar y neutralizar lo antes posible cualquier tentativa de coalición, seducción o relación privilegiada realizada por algún miembro o subgrupo de la familia. El terapeuta sólo puede ser efectivo en la medida en que se coloque y mantenga en un nivel diferente (metanivel) del de la familia. Las técnicas de intervención que emplea el equipo de Milán han ido evolucionando a través de su propia investigación, las más destacables son la prescripción paradójica., connotación positiva, los rituales y la prescripción invariable, ejemplificada ésta última en un caso narrado por Mara Selvini en relación con el juego familiar, que mostraremos más adelante

TERAPIA SISTEMICA ENCUADRE TERAPÉUTICO Los datos de las familias se solicitan por contacto telefónico y se transcriben en una ficha. CADA SESIÓN SE DESARROLLABA EN 5 PARTES: 1. Pre-sesión: análisis de la ficha o lectura del acta de la sesión anterior si se trata de la primera entrevista. 2. La sesión misma: dos terapeutas interactúan con la familia y dos observan detrás de un espejo. 3. La discusión de la sesión: los terapeutas a cargo salen para discutir como equipo lo acontecido en la sesión y deciden como terminarla. 4. Conclusión de la sesión: los terapeutas regresan a dar el mensaje final, que podía ser un breve comentario o una prescripción. 5. El acta de sesión : cuando la familia ya se retira, el equipo se abocaba a redactar el acta de la sesión. En general, estos tratamientos suelen tener un número reducido y limitado de sesiones: No suelen ser más de 20 y su frecuencia es variable. La duración global del tratamiento no suele exceder los 2 años. Un ej puede ser trabajar con un contrato de10 sesiones, con un intervalo mensual, para dar tiempo a la familia a digerir el input provocativo del equipo Los problemas clásicos de la relación terapéutica (ej: Relaciones transferenciales), si se producen, se plantean de una forma diferente al darse en el contexto de la familia. LA TERAPIA La terapia, en su modelo de intervención, desarrolla: 3 premisas básicas que guían las preguntas: o Hipótesis, Circularidad y Neutralidad Técnicas que le permiten intervenir: Prescripción paradójica, Connotación positiva, Rituales, Prescripción invariable. o Estrategias que propone este modelo o Herramientas 

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TERAPIA SISTEMICA TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN LA PARADOJA Dentro de la terapia es llamada contra paradoja y coloca a la familia es una posición donde haga lo que haga a partir de ese momento, todo está bien (genera culpas en los padres) La Escuela de Milán llevó la técnica de la connotación positiva a sus consecuencias más extremas, realizando una connotación positiva total de la situación familiar, que era y es utilizada como técnica paradojal, con gran resultado en su aplicación en familias muy graves. No es a esta técnica a la que nos estamos refiriendo cuando hablamos de connotación positiva. La confusión surge porque la Escuela de Milán aplica la connotación positiva de dos formas: 1) como intervención 2) como intervención paradojal. Las intervenciones paradoja-les son algo así como "cirugía mayor", solamente pueden ser aplicadas en situaciones terapéuticas y por terapeutas expertos en el uso de esta técnica, y sólo resultan útiles frente a determinadas interrelaciones familiares. Prescripciones paradojales: Recordemos que una paradoja es una contradicción en la que hay que deducir dos premisas congruentes. Habría una confusión de niveles entre algo abstracto y algo real; por ejemplo:" estoy mintiendo ", una cosa es verdad solamente si no lo es. Al mismo tiempo que se informa algo se metacomunica lo contrario, es un mensaje encerrante. Otra de formas de paradoja utilizada es La Prescripción del Síntoma, con esto se da un paso terapéutico que será decisivo: la paradoja terapéutica. El síntoma, al que se define como esencial para la estabilidad de la familia, es prescrito al Paciente por el terapeuta, que le recomienda seguir con las conductas sintomáticas, al menos por el momento. Por otro lado, se invita a la familia a persistir en sus modalidades de conducta habituales. El terapeuta prescribe el síntoma como algo espontaneo que el Paciente, sin embargo, no estará ya en condiciones de realizar espontáneamente por el hecho mismo, de que le ha sido prescrito. El Paciente se ve empujado hacia un callejón sin salida del que no puede escapar sino rebelándose contra el terapeuta, es decir, abandonando el síntoma. CONNOTACIÓN POSITIVA La intención original (paradójica) es prescribir el síntoma, y dado que no se puede prescribir lo que se critica, surge esta estrategia en la cual se connota positivamente el síntoma y las conductas de los familiares. Consiste darle un significado positivo a una

TERAPIA SISTEMICA declaración o un hecho presentado de forma negativa, o con atribuciones de intenciones y/o características negativas, por alguna de las partes. Esta connotación puede realizarse tanto referida a un hecho CL a un atributo de una de las partes como a las intenciones. Por ejemplo, uno puede decir: "Él realizó esa acción porque es sumamente cuidadoso" (atributo) o "Él realizó esa acción porque tenía la intención de dejar todo en perfecto orden (intención)". LOS RITUALES FAMILIARES Son útiles para derrumbar mitos; los mitos son convicciones que el grupo comparte, estos dictan el tipo de relaciones que establecen los miembros de la familia entre si, los atributos y los papeles de cada uno de ellos. Los mitos contienen sus propios rituales que los sostienen y perpetúan. Si estos rituales son alterados o substituidos por nuevos rituales prescritos por el terapeuta los mitos suelen derrumbarse. PRESCRIPCIÓN INVARIABLE. La prescripción invariable es un instrumento terapéutico a utilizar cuando el Paciente, es cualquiera de los hijos. Se trata de una serie de prescripciones especificadas en sus menores detalles, tiempos y secuencias. LA PRESCRIPCIÓN: 1 – Se cita sólo a los padres. 2 – Se prescribe guardar el secreto respecto a la sesión. 3 – Se prescriben desapariciones: Ej. Salir algunas noches o salir fin de semana. El poder terapéutico de la prescripción invariable radica en: – La superioridad de la pareja parental. – La jerarquización de los subsistemas. – El contrato de colaboración establecido con los padres mediante el secreto. – El viraje continúo de la definición de la pareja. Se la trata alternativamente de parental y conyugal. Citados como padres, se les pide regresar a su casa principalmente como pareja. ALGUNAS DE LAS ESTRATEGIAS QUE PROPONE ESTE MODELOS SON:

TERAPIA SISTEMICA - De la rivalidad con el hermano al sacrificio por ayudarlo Equilibra el subsistema fraterno , en las familias donde hay varios hijos y uno manifiesta severos síntomas, los demás lo pueden llegar a ver de manera compasiva, situándose por encima del sintomático, o bien con enojo por centralizar la atención de los demás. - Los terapeutas se hacen cargo del dilema de la relación entre padres e hijos: Cuando se trata de una familia con un solo hijo, la estrategia es desplazar el enojo del hijo con los padres a los propios terapeutas. - Los terapeutas aceptan sin objeción una mejoría sospechosa Cuando la mejoría, o sea la desaparición del síntoma, se da abruptamente sin respaldo de una modificación en el nivel de las interacciones familiares, es decir, en el nivel relacional dentro del sistema, se sospecha que éste es una jugada más al servicio de la homeostasis. Como recuperar a los ausentes: Cuando algunos de los miembros de la familia abandonan la terapia, esto tiene que ver con las resistencias, no solo de los que abandonan, sino también de toda la familia Como eludir la desconfirmación: En estas familias se elude definir la relación y existe una constante descalificación hacia el otro o hacia sí mismo y es difícil declarar un liderazgo o asumir una verdadera responsabilidad. El problema de las coaliciones negadas: En las familias existen coaliciones intergeneracionales. (Padres e hija contra la madre) Los terapeutas declaran la propia impotencia sin reprocharse ni reprochar a nadie: Dejar de insistir, cambiando de ese modo la propia posición de la relación, la cual era de expertos a declaradores honestos de la propia impotencia. Los terapeutas se prescriben la paradoja extrema: La primera es aislar esepedido de todas las maniobras comunicacionales, dándole una connotación de justo y legítimo. La segunda es una prescripción que concierne sólo al equipo terapéutico acerca de acceder a este pedido. Los terapeutas abandonan la función paterna, prescribiéndola paradójicamente a los miembros de la última generación: Esta in...