Tourette AULA 3 - Tratamento PDF

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RESUMO DE AULA, TRATAMENTO DA SÍNDROME DE TOURETTE...

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SÍNDROME DE TOURETTE – AULA 3

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Diagnóstico

De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5), Tourette pode ser diagnosticado quando uma pessoa exibe tiques motores múltiplos e um ou mais tiques vocais durante um período de um ano. Os tiques motores e vocais não precisam ser simultâneos. O início deve ter ocorrido antes dos 18 anos e não pode ser atribuído aos efeitos de outra condição ou substância (como a cocaína). Portanto, outras condições médicas que incluem tiques ou movimentos semelhantes a tiques como, por exemplo, autismo ou outras causas de tiquesdevem ser descartadas. Não existem testes médicos ou de triagem específicos que possam ser usados para diagnosticar Tourette; o diagnóstico é geralmente feito com base na observação dos sintomas e histórico familiar do indivíduo, e depois de descartar causas secundárias de distúrbios áticos. Tics que podem parecer imitar os de Tourette, mas estão associados a outros distúrbios que não o de Tourette, são conhecidos como tourettismo. A maioria dessas condições, incluindo distonias, coreas e outras condições genéticas, são mais raras do que distúrbios de tiques e um histórico e exame minuciosos podem ser suficientes para excluí-los sem exames médicos ou de triagem. O diagnóstico tardio muitas vezes ocorre porque os profissionais acreditam erroneamente que a TS é rara, sempre envolve coprolalia, ou deve estar prejudicando severamente. O DSM reconhece desde 2000 que muitos indivíduos com Tourette não têm prejuízo significativo; o diagnóstico não requer a presença de coprolalia ou uma condição comorbóide, como TDAH ou TOC. Tourette pode ser mal diagnosticado devido à ampla expressão de gravidade, variando de leve (na maioria dos casos) ou moderada, a grave (os raros, mas mais amplamente reconhecidos e divulgados). Cerca de 20% das pessoas com síndrome de Tourette não percebem que têm tiques. Os tiques que aparecem no início do curso da TS são frequentemente confundidos com alergias, asma, problemas de visão e outras condições. Pediatras, alergistas e oftalmologistas estão entre os primeiros a identificar uma criança como tendo tiques, embora a maioria dos tiques sejam identificados pela primeira vez pelos pais da criança. Tosse, piscar e tiques que imitam condições não relacionadas, como asma, são comumente diagnosticados erroneamente. No Reino Unido, há um atraso médio de três anos entre o início dos sintomas e o diagnóstico. 

Tratamento

Não há cura para Tourette. Não há uma única medicação mais eficaz, e nenhum medicamento trata efetivamente todos os sintomas. A maioria dos

medicamentos prescritos para tiques não foram aprovados para esse uso, e nenhum medicamento é sem o risco de efeitos adversos significativos. O tratamento está focado em identificar os sintomas mais preocupantes ou prejudiciais e ajudar o indivíduo a gerenciá-los. Como as condições comórbidas são muitas vezes uma fonte maior de comprometimento do que os tiques, são uma prioridade no tratamento. A gestão da Tourette é individualizada e envolve a tomada de decisão compartilhada entre o médico, o paciente, a família e os cuidadores. As diretrizes práticas para o tratamento de tiques foram publicadas pela Academia Americana de Neurologia em 2019. Educação, tranquilidade e terapia psicoabsional são muitas vezes suficientes para a maioria dos casos. Em particular, a psicoeducação direcionada ao paciente e sua família e comunidade circundante é uma estratégia de gestão fundamental. A espera atenta “é uma abordagem aceitável" para aqueles que não estão funcionalmente prejudicados. O manejo de sintomas pode incluir terapias comportamentais, psicológicas e farmacológicas. A intervenção farmacológica é reservada para sintomas mais graves, enquanto a psicoterapia ou terapia cognitiva comportamental (TCC) pode amenizar a depressão e o isolamento social, e melhorar o apoio familiar. A decisão de usar tratamento comportamental ou farmacológico é "geralmente tomada após as intervenções educativas e de apoio estarem em vigor por um período de meses, e é evidente que os sintomas áticos são persistentemente graves e são eles mesmos uma fonte de comprometimento em termos de autoestima, relações com a família ou colegas ou desempenho escolar". 

Psicoeducação e Apoio

Conhecimento, educação e compreensão são prioridades nos planos de gestão para transtornos com tiques, e a psicoeducação é o primeiro passo. Os pais de uma criança são tipicamente os primeiros a notar seus tiques; eles podem se sentir preocupados, imaginar que eles são de alguma forma responsáveis, ou se sentir sobrecarregados pela desinformação sobre Tourette. Educar efetivamente os pais sobre o diagnóstico e fornecer apoio social pode aliviar sua ansiedade. Esse apoio também pode diminuir a chance de que seu filho seja desnecessariamente medicado ou experimente uma exacerbação de tiques devido ao estado emocional de seus pais. Pessoas com Tourette podem sofrer socialmente se seus tiques forem vistos como "bizarros". Se uma criança tem tiques incapacitantes, ou tiques que interferem no funcionamento social ou acadêmico, psicoterapia de apoio ou acomodações escolares podem ser úteis. Mesmo crianças com tiques mais leves podem ficar com raiva, deprimidas ou ter baixa autoestima como resultado do aumento das provocações, do bullying, da rejeição por parte dos pares ou da estigmatização social, e isso pode levar à retirada social.

Algumas crianças se sentem empoderadas apresentando um programa de conscientização de pares aos seus colegas de classe. Pode ser útil educar professores e funcionários da escola sobre tiques típicos, como eles flutuam durante o dia, como eles impactam a criança e como distinguir os tiques do comportamento impertinente. Ao aprender a identificar tiques, os adultos podem abster-se de pedir ou esperar que uma criança pare de apresentá-los, porque "a supressão do tique pode ser exaustiva, desagradável e exigente e pode resultar em um subsequente ataque de tiques rebotes". Adultos com TS as vezes podem acabar se retirando socialmente para evitar estigmatização e discriminação por causa de seus tiques. Dependendo do sistema de saúde de seu país, eles podem receber serviços sociais ou ajuda de grupos de apoio. 

Terapia Comportamental

As terapias comportamentais que utilizam o treinamento de reversão de hábitos (TRH) e a exposição e prevenção de resposta (ERP) são intervenções de primeira linha no manejo da síndrome de Tourette, e têm se mostrado eficazes. Porque os tiques são um pouco supressíveis, quando as pessoas com TS estão cientes do impulso premonitório que precede um tique, eles podem se treinar para desenvolver uma resposta ao impulso que compete com o tique. A intervenção comportamental abrangente para tiques (CBIT) é baseada no HRT, a terapia comportamental mais pesquisada para tiques. Entretanto, especialistas em TS debatem se aumentar a consciência de uma criança sobre tiques com HRT/CBIT (em vez de ignorar tiques) pode levar a mais tiques mais tarde na vida. Quando existem comportamentos disruptivos relacionados às condições comórbidas, o treinamento de controle de raiva e o treinamento de gestão dos pais podem ser eficazes. A TCC é um tratamento útil quando o TOC está presente. Técnicas de relaxamento, como exercício, yoga e meditação podem ser úteis para aliviar o estresse que pode agravar os tiques. Além do HRT, a maioria das intervenções comportamentais para Tourette (por exemplo, treinamento de relaxamento e biofeedback) não foram sistematicamente avaliadas e não são apoiadas empiricamente. 

Medicamentos

Crianças com tiques normalmente apresentam mais sintomas quando seus tiques são mais graves, mas como a condição encera e diminui, a medicação não é iniciada imediatamente ou mudada com frequência. Os tiques podem diminuir com educação, tranquilidade e um ambiente de apoio. Quando a medicação é usada, o objetivo não é eliminar os sintomas. Em vez disso, a menor dose que gerencia sintomas sem efeitos adversos é usada, porque os efeitos adversos podem ser mais perturbadores do que os sintomas que estão sendo tratados com medicação. As classes de medicamentos com eficácia comprovada no tratamento de tiques- neurolepticstípicos e atípicos -podem ter efeitos adversos de longo e curto

prazo. Alguns agentes anti-hipertensivos também são usados para tratar tiques; estudos mostram eficácia variável, mas um perfil de efeito colateral menor do que os neurolépticos. Os anti-hipertensivos clonidina e guanfacina são tipicamente experimentados primeiro em crianças; eles também podem ajudar com sintomas de TDAH, mas há menos evidências de que eles são eficazes para adultos. Os neurolépticos risperidona e aripiprazole são postos em prática quando os anti-hiper-atenuadores não são eficazes, e geralmente são dados primeiro para adultos. A medicação mais eficaz para tiques é haloperidol, mas tem maior risco de efeitos colaterais. Clonidina é um dos medicamentos tipicamente experimentados primeiros= quando a medicação é necessária para Tourette, está disponível como uma pílula ou um patch trans dérmico (pele). O metilfenidato pode ser usado para tratar o TDAH que coocorre com tiques, e pode ser usado em combinação com clonidina. Inibidores seletivos de recaptação de serotonina são usados para controlar a ansiedade e o TOC. 

Outros Métodos de Tratamento

Abordagens complementares e de medicina alternativa, como modificação alimentar, neurofeedback e testes e controle de alergia têm apelo popular, mas não têm nenhum benefício comprovado no manejo da síndrome de Tourette. Apesar dessa falta de evidências, até dois terços dos pais, cuidadores e indivíduos com TS usam abordagens alimentares e tratamentos alternativos e nem sempre informam seus médicos. Há baixa confiança de que os tiques são reduzidos com tetrahidrocanabinol, e evidências insuficientes para outros medicamentos à base de cannabis no tratamento de Tourette. Não há boas evidências que sustentem o uso de acupuntura ou estimulação magnética transcraniana; também não há evidências que sustentem imunoglobulina intravenosa, troca de plasma ou antibióticos para o tratamento de PANDAS. A estimulação cerebral profunda (DBS) tornou-se uma opção válida para indivíduos com sintomas graves que não respondem à terapia e ao manejo convencionais. A seleção de candidatos que possam se beneficiar do DBS é desafiadora, e a faixa etária mais baixa apropriada para a cirurgia não é clara. A localização cerebral ideal para o alvo não foi identificada até 2019....