Tratamento da Obesidade PDF

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Anotações de aula + slides + comentário professores...

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TRATAMENTO DA OBESIDADE     

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Ainda não existe um tratamento ideal para a obesidade. Orientar o paciente quanto aos objetivos reais do tratamento. O “peso dos sonhos” não deve ser o objetivo central. Levar em conta as limitações e as necessidades de cada paciente. Objetivo principal da terapia antiobesidade é a redução global de risco. O paciente obeso não necessariamente precisa atingir o peso ideal para reduzir o risco de doenças associadas. 5-10% de perda de peso já é bastante efetivo para diminuir o risco de DCV e DM. A obesidade:  É considerada uma doença crônica e multifatorial  Tem elevada morbi-mortalidade (DM, HAS, AVC,...)

1. OBJETIVOS DO TRATAMENTO 1) Redução de peso em pelo menos 5-10% do peso anterior, em uma taxa de 0,51kg por semana. 2) Manter o peso após a perda, de preferência indefinidamente. Após 2-3 anos de peso mantido, a tendência de engordar torna-se menor, pela “reestruturação” do controle metabólico.  Para dar certo, a terapia ser multidisciplinar (endocrinologistas, nutricionistas, psicólogos, etc) e deve SEMPRE incluir: Modificação do estilo de vida, visando uma mudança de hábitos:  Dieta hipocalórica, por orientação nutricional  Exercícios físicos regulares, para aumentar o gasto calórico  Terapia comportamental  Os maiores problemas quanto à essa mudança: pouca resposta ou adesão ao tratamento; grande parte dos pacientes volta aos hábitos anteriores; cerca de 3035% recuperam o peso perdido em 1 ano.

2. DIETA PARA O OBESO  Dieta hipocalórica, visando provocar um balanço negativo calórico de + 500-1000 kcal/dia, gerando a perda de peso pretendida.  Para isso, uma dieta contendo 1200-1400 kcal/dia é o suficiente.  Dietas com maior restrição calórica ou maior restrição de algum tipo de nutriente (ex.: dietas sem carboidratos, dietas sem gorduras, etc) podem auxiliar para uma perda de peso mais acentuada. Entretanto, aumentam muito mais a chance de “reganhar” esse peso novamente em um curto espaço de tempo (efeito sanfona). Além disso, podem provocar arritmias e déficits nutricionais graves.

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Para uma boa adesão à dieta, deve haver uma reeducação alimentar.

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Adequar a dieta aos hábitos de vida do paciente  ex.: pedreiros que recebem marmitas só comem o que lhes é oferecido. Disciplinar o horário das refeições Evitar pensamentos autodestrutivos Sentar-se à mesa para comer, concentrando-se na refeição e evitando distrações como conversas e televisão. Fazer compras no supermercado quando já estiver alimentado Evitar repetir o prato e as sobremesas, etc. Atentar-se à qualidade dos alimentos  preferir alimentos com baixo índice glicêmico (integrais, com fibras), que mantém a saciedade por mais tempo por liberarem ou quebrarem a glicose aos poucos, etc.

3. EXERCÍCIOS FÍSICOS  Não pode haver exercício sem dieta nem dieta sem exercício! Devem ser feitas sempre em conjunto!  A principal função do exercício físico, principalmente o aeróbico, é evitar o ganho de peso futuro, ajudando a perder e manter o peso.  O exercício deve ser, preferencialmente aeróbico (caminhadas, corridas, natação, ciclismo, etc.), sendo realizado pelo menos 150 min/semana (se moderado) e 75 min/semana (se vigoroso), distribuídos em várias ocasiões.  Variar o exercício conforme o paciente! ICC, artrite, dificuldades de locomoção, tempo, disponibilidade, etc. 4. TERAPIA MEDICAMENTOSA  É um método adjuvante, e sempre deve ser acompanhado de dieta e exercícios. Somente ajudam a aumentar a aderência dos pacientes a mudanças nutricionais e comportamentais.  NÃO CURA A OBESIDADE! Quando se para com o medicamento, pode ocorrer o reganho de peso.  Alguns estudiosos defendem o uso crônico desses medicamentos, mas os seus efeitos a longo prazo ainda não são conhecidos.  Os critérios para iniciar com tratamento farmacológico são:  IMC > 30 kg/m²  IMC > 25 kg/m² na presença de comorbidades, que tenham falhado com as estratégias de dieta e atividade física.  Falha em perder peso somente com o tratamento não farmacológico  Em casos especiais. EX.: paciente com IMC de 25, mas que precisa emagrecer pois tem uma prótese de quadril.  Medicamentos anti-obesidade oficiais e disponíveis para tratamento no Brasil: 1) Sibutramina  Inibidor da receptação de serotonina e noradrenalina no SNC  Efeito sacietógeno (saciedade com pouca alimentação) e anorexígeno (reduz a vontade de comer)  Ajuda a não reganhar o peso perdido.  Redução média de peso = 7% (em média, 6kg)

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Pode ser usada em adolescentes > 12 anos. 10-15mg/dia Efeitos colaterais: xerostomia (boca seca), cefaleia e insônia são os mais comuns. Pode acarretar has, irritabilidade, ansiedade, taquicardia, elevação da fc. Deve ser usada com cuidado em pacientes com irc leve-moderada, disfunção hepática, doenças psiquiátricas, glaucoma, etc. Contraindicações: hipersensibilidade à sibutramina, anorexia ou bulimia nervosas, has não controlada, AVE, DAC, arritmias, ICC, etc. ESTUDO SCOUT: mostrou que a sibutramina aumenta em cerca de 16% o risco relativo para desfechos cardiovasculares não fatais (AVC e IAM) em pacientes com alto risco CV prévio. Por isso, é utilizada principalmente em jovens hígidos. Provocou a suspensão da droga na Europa, EUA e Canadá. No Brasil, ainda é utilizada, mas é CONTRAINDICADA em pacientes com risco CV elevado (incluindo diabéticos com pelo menos um fator de risco).

2) Orlistat (Xenical)  Age somente a nível intestinal  não queima gordura, não faz o paciente comer menos, etc. Somente age eliminando o excesso de gorduras ingeridas.  É um potente inibidor das lipases pancreáticas (que catabolizam a quebra dos triglicerídeos em AG livres e monoglicerides)  Reduz a hidrólise dos TGS ingeridos, reduzindo em 30% a absorção de gorduras. O excesso é eliminado nas fezes.  120mg antes das refeições (café, almoço e jantar)  Pode ser usado em adolescentes > 12 anos  Além da perda de peso, é eficaz na melhora do perfil lipídico, da glicemia de jejum na diminuição da incidência de DM.  EFEITOS COLATERAIS: esteatorréia, diarreia, flatos com descarga, desconforto abdominar, urgência fecal. 

Os medicamentos não-oficiais (off label)  A indicação para uso, a faixa etária, a dose e a via de administração não são aprovadas.

1) Topiramato  Usado para tratamento de epilepsia e como profilático para enxaqueca.  Age nos centros hipotalâmicos que regulam o apetite e que levam à anorexia. o Aumenta a sensibilidade à leptina nos neurônios hipotalâmicos, o que diminui a ingestão alimentar o Reduz a vontade de “beliscar” entre as refeições.  Também tem ação periférica, aumentando a queima de gordura (efeito termogênico – “aumenta” a quantidade de tecido adiposo marrom)  Perda de peso média de 5kg

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Começa-se aos poucos, mas a dose final é de 100mg. Alguns pacientes respondem bem a doses menores. Efeitos colaterais: parestesias (pontas de dedo e ao redor da boca, reduzem conforme o tempo de uso aumenta), alterações no paladar, sonolência e letargia, constipação, teratogênico em grávidas, nefrolitíase

2) Bupropiona  Inibidor da receptação de dopamina e norepinefrina  Perda de peso de 5-10%.  Utilizado primariamente para o tratamento da depressão e para cessar o tabagismo 3) Anfetaminas  Reaprovada para comércio no Brasil em 2014. Medicação barata, mas que deve ser usada com cuidad.  Altera os neurotransmissores da dopamina e serotonina, tornando os usuários mais alertas e com sensação de bem-estar. Consequentemente, fazem mais atividades físicas, comem menos, aumentam o metabolismo.  Efeitos colaterais: aumento FC, aumento PA, arritmias, diarreia, gastrite, tremor fino de mãos, boca seca, irritabilidade. 5. CIRURGIA BARIÁTRICA  Método mais eficaz para a redução do peso em obesos e redução da mortalidade.  Pode-se usar medicação após. Deve ser feita uma terapia comportamental em conjunto (paciente com a “mente” obesa).  Agem de duas formas para a perda de peso: Restrição da acomodação gástrica, por redução do estômago (saciedade precoce) e redução da absorção intestinal de nutrientes  A eficácia é medida em termos do percentual de redução do excesso de peso, que vaira de 50-60% após 1 a 2 anos de acompanhamento.  Indicações:  IMC > 40, sem comorbidades.  IMC > 35 com uma ou mais comorbidades associadas (DM, HAS, dislipidemia, apnéia do sono grave, etc.)  Resistência a tratamentos conservadores realizados por pelo menos 2 anos (dietoterapia, psicoterapia, tto farmacológico, atividade física, etc.)  Motivação, aceitação e conhecimento sobre os riscos da cirurgia (mortalidade de 3%, reposição permanente de vitaminas, gastos com medicações, etc.)  Contra-indicações:  Risco anestésico classificado como ASA IV – doença grave com risco cirúrgico elevado ou baixa expectativa de vida)  Hipertensão portal com varizes esofágicas  Dependência de álcool ou drogas  Psicoses, transtorno bipolar, bulimia que não estejam devidamente tratadas (CI temporária)

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a) By-pass gastrico em y de roux  Representa 90% das cirurgias bariátricas no Brasil. Tem uma maior segurança e uma perda ponderal mais expressiva. Tem fator restritivo (mecânico) e desabsortivo.  Ocorre uma redução da grelina, um estimulador da fome.  Perda de peso esperada em 1218 meses é de 75-85% do excesso de peso (época de maior peso dos pacientes gastrectomizados)  O cirurgião divide o estômago, ligando uma alça intestinal em Y-de-Roux no remanescente gástrico proximal de pequena capacidade (menos de 30 ml). O delgado é seccionado a cerca de 30-50 cm distal ao ângulo de Treitz  Deficiencias nutricionais:ferro, vitamina B12, cálcio, vitamina A, D, E, K, Tiamina, folato, vitamina B1 (sua deficiência pode causar beribéri – neuropatia com acometimento cardíaco, encefalopatia de Wernicke – encefalopatia, disfunção oculomotora e ataxia de marcha, encefalopatia de Korsakoff, Síndrome de Wernicke – encefalopatia subaguda necrotizante: ataxia, disartria, arreflexia, atrofia e fraqueza.

b) Banda gástrica ajustável:  Restritivo puro, via laparoscópica.  Se coloca um anel (“banda”) de silicone no estômago superior. Esse anel é ligado a um dispositivo subcutâneo que pode ser acessado por uma agulha.  Vantagem: a constrição ;e ajustável  Desvantagem: o paciente pode voltar a engordar pela ingestão de líquidos calóricos  Complicações precoces: obstrução estomacal aguda, infecção da banda, perfuração gástrica, hemorragia, broncopneumonia, esvaziamento gástrico retardado, tromboembolismo pulmonar (morte precoce)  Complicações tardias: erosão da banda, deslocamento do anel (parecido com a acalasia), esofagite, etc.  1/3 dos pacientes necessitam de revisão cirúrgica ou remoção da banda.

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c) Gastrectomia em manga (Sleeve)  perda pouco menor de peso, mas tem menos complicações (fator só mecânico, não há perda de absorção intestinal).  Tubo vertical através da retirada da grande curvatura do fundo gástrico. Essa restrição é feita a partir de 7 cm do piloro até o ângulo de His, deixando um estomago com volume de 150 e 200 ml.  Diminui níveis de grelina  Complicações: sangramento, estenose e fístulas d) Balão intragástrico  Restritivo, endoscópico.  Balão permanece na câmara gástrica, preenchido com solução salina  Alto índice de falha após 1 ano  Principal indicação: perda ponderal antes de cirurgia bariátrica em pacientes superobesos IMC>50 e) Gastroplastia de bandagem vertical (cirurgia de Manson):  procedimento restritivo puro, no qual a porção superior do estômago é dividida no sentido vertical por um grampeadortem sido substituída pela banda gástrica ajustável  complicações: deiscência da linha de grampeamento, obstrução, maior ocorrência de vômitos e refluxos gastroesfágicos.  Falha pela ingestão de líquidos hipercalóricos f) Derivação biliopancreática com gastrectomia distal (cirurgia de Scopinaro)  Cirurgia disabsortiva.  Consiste em gastrectomia parcial + gastroileostomia com um longo segmento de Y-de-Roux levando até o remanescente gástrico  Principal complicação: desnutrição proteica g) Derivação biliopancreática com “switch”duodenal (cirurgia de Hess-Marcean)  Gastrectomia vertical, criando um estomago de volume aproximado de 100ml, o duodeno é dividido por meio de grampeamento 4 a 5 cm distal ao piloro; e depois o intestino delgado é dividido em 3 partes: alça biliopancreática, alça alimentar e alça comum. h) Marcapasso hipotalâmico  implante de um eletrodo no centro hipotalâmico que estimula esse local, a fim de provocar um aumento do metabolismo basal e fazer com que o paciente passe a gastar mais calorias. Ainda está na fase inicial de implementação.

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