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TRATADO DE SAÚDE COLETIVA GASTÃO WAGNER DE SOUSA CAMPOS MARIA CECÍLIA DE SOUZA MINAYO MARCO AKERMAN MARCOS DRUMOND JÚNIOR YARA MARIA DE CARVALHO O R G A N IZ A D O R ES SUMÁRIO PÁC. NOTA EDI T O R IA L.................................................................. ........ Parte I ABRIND O O CAMP...

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TRATADO DE SAÚDE COLETIVA

GASTÃO WAGNER DE SOUSA CAMPOS MARIA CECÍLIA DE SOUZA MINAYO MARCO AKERMAN MARCOS DRUMOND JÚNIOR YARA MARIA DE CARVALHO O R G A N IZ A D O R ES

SUMÁRIO

PÁC. NOTA EDI T O R IA L.................................................................. ........ Parte I ABRIND O O CAMPO i ' SAÚDE COLETIVA: UMA HISTÓRIA RECENTE DE UM PASSADO RE­ MOTO . . . . . . . . . . Everardo Duarte Nunes

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2. CLÍNICA E SAÚDE COLETIVA COMPARTILHADAS: TEORIA PA1DÉIA E REFORMULAÇÃO AMPLIADA DO TRABALHO EM SAÚDE . Gastão Wagner de Sousa Campos

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3. SAÚDE E AMBIENTE: UMA RELAÇÃO NECESSÁRIA . Maria Cecília de Souza Minayo 4. SAÚD EE DESENVOLVIMENTO:QUECONEXÔES? . Marco Akerman Liane Beatriz Righi Dário Frederico Pasche Dam ilaTrufelli Paula Ribeiro Lopes

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5. FORMAÇÃO E EDUCAÇÃO EM SAÚDE: APRENDIZADOS COM A SAÚDE C O LETIV A ....................................................................137 Yara Maria de Carvalho Ricardo Burg Ceccim 6. ESTOU ME FORMANDO (OU EU M E FORM EI) E QUERO TRABA­ LHAR. Q U E OPORTUNIDADES O SISTEMA DE SAÚDE ME OFERE­ CE NA SAÚDE COLETIVA? ONDE POSSO ATUAR E QUE COMPE­ TÊNCIAS PRECISO D E S E N V O L V E R ?.......................................171 Marco Akerman Laura Feuerwerker

su m á rio

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Pane li CIÊNCIAS SOCIAIS E SAÚDE 7. C O N T R IB U IÇ Õ ES DA ANTROPOLOGIA PARA PENSAR A SAÚDE

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M aria C ecília de Souza M in ayo

S ) o ESTUDO DAS POLÍTICAS DE SAÚDE: IMPLICAÇÕES E FATOS Amélia Cohn

9. SOBRE A ECONOMIA DA SAÚDE: CAMPOS DE AVANÇO E SUA CONTRIBUIÇÃO PARA A GESTÃO DA SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL Áquilas Mendes Rosa María Marques 10) SOCIOLOGIA DA SAÚDE: HISTÓRIA ETEMAS Everardo Duarte Nunes

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Parte III EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE COLETIVA i It) CONTRIBUIÇÃO DA EPIDEMIOLOGIA..................................... Zélia Roquayrol 12. RISCO, VULNERABILIDADE E PRÁTICAS DE PREVENÇÃO E PRO­ MOÇÃO DA SAÚDE .............................................. losé Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres Gabriela Junqueira Calazans Haraldo César Saletti Filho Ivan França-Júnior 13. EPIDEMIOLOGIA EM SERVIÇOS DE SAÚDE . Marcos Drumond Jr. T$) DESIGUALDADES SOCIAIS E SAÚDE Rita Barradas Barata

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15. VIGILÂNCIA COMO PRÁTICA DE SAÚDE PÚBLICA . Eliseu Alves Waldman

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Parte IV POLÍTICA, GESTÃO E ATENÇÃO EM SAÚDE É | ) O SISTEMA ÚNICO DE S A Ú D E .............................. Cipriano Maia de Vasconcelos Dário Frederico Pasche 17. SISTEMAS COMPARADOS DE SAÚDE . Eleonor Minho Conil

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s u m á r io 08. SAÚDE MENTAL E SAÚDE COLETIVA Antonio Lancelti Paulo Amarante

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19. PROMOÇÃO DA SAÚDE E PREVENÇÃO DE DOENÇAS Mareia Faria Westphal

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20. CO-CONSTRUÇÃO DE AUTONOMIA; O SUJEITO EM QUESTÃO . Rosana T. Onocko Campos Castão Wagner de Sousa Campos

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21. VIGILÂNCIASANITÃRIA NO BRASIL Gonzalo Vecina Neto Maria Cristina da Costa Marques Ana Maria Figueiredo

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22. AVALIAÇÃO DE PROGRAMAS E SERVIÇOS Juarez Pereira Furtado

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23. COMUNICAÇÃO E PARTICIPAÇÃO EM SAÚDE Brani Rosemberg

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24. PLANEJAMENTO EM SAÚDE PARA NÃO ESPECIALISTAS Jairnilson Silva Paim

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25. ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE E ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA Luiz Odorico Monteiro de Andrade Ivana Cristina de Holanda Cunha Bueno Roberto Cláudio Bezerra

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26. A GESTÃO DA ATENÇÃO NA SAÚDE: ELEMENTOS PARA SE PENSAR A MUDANÇA DA ORGANIZAÇÃO NA SAÚDE.

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Sergio Resende Carvalho Gustavo Tenório Cunha SOBRE OS AUTORES

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Nota Editorial Tratado de Saúde Coletiva: demarcando e ampliando horizontes

Prezados Estudantes de Graduação e Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Residentes e Profissionais da Saúde, Este tratado é uma primeira tentativa de realizar um sonho de estu­ diosos e professores das diversas áreas de Ciências da Saúde de poder indicar uma obra de referência em Saúde Coletiva/Saúde Pública, des­ tinada a vocês. Não raro, docentes das Ciências da Saúde queixam-se de que, para lhes ensinar sobre Saúde Coletiva/Saúde Pública sempre tiveram de adaptar os textos para adotá-los nos cursos de formação. Geralmente os dedicados professores garimpam artigos ou capítulos de livros — que em seguida são xerocopiados — para outros fins, nun­ ca pensados e orientados para vocês, jovens em busca de elementos e estímulos para aprofundar seus conhecimentos sobre o campo da saú­ de. Por isso, decidimos enfrentar o desafio de organizar um Tratado que expressasse a diversidade e a complexidade do campo e da carreira que vocês abraçaram. É esse o investimento desse livro: oferecer elementos informativos e compreensivos sobre Saúde Coletiva/Saúde Pública, com o cuidado e a acuidade dos livros de formação em saúde. O campo da Saúde Coletiva no Brasil acumula uma rica produção científica representada por uma gama variada de publicações em arti­ gos, livros, brochuras, teses, dissertações, entre outras formas de veiculação de conhecimento. Entretanto, nossa proposta ê de lhes apresen­ tar, de forma suave, esse acervo da área, sistematizando o estado desse conhecim ento específico e contemplando as catorze profissões que conformam as ciências de saúde: biologia, biomedicina, ciências farmai)

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nota editorial

céuticas, educação física, enfermagem, fisioterapia, fonoaudiologia, medicina, medicina veterinária, nutrição, odontologia, psicologia, ser­ viço social e terapia ocupacional. Este sonho que ora se toma realidade, foi primeiro concebido pela professora Maria Cecília de Souza Minayo — que tem dois textos nesse Tratado — e durante muitos anos, desde 1994-1996, quando foi presi­ dente da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco), vinha ten­ tando entusiasmar colegas com a proposta e buscando instituições para financiá-la. Finalmente, mais de dez anos depois das primeiras tentati­ vas, os editores da I lucitec toparam o desafio e evidenciam nesta obra, parafraseando Fernando Pessoa, que tudo vale a pena quando o sonho não i pequeno. Sanitaristas e pesquisadores de renome se reuniram, e apresenta­ ram essa proposta inicial que, disponibilizada no mercado editorial e com a contribuição de vocês, oportunamente, poderá ser ampliada. Vá­ rios meses foram necessários para que pudéssemos sistematizar, organi­ zar e desenvolver esse projeto que inclui autores espalhados pelos qua­ tro cantos do País. Vocês poderão constatar que muito do entusiasmo e do rigor evidente dos estudiosos que escreveram e assinam esta obra dizem respeito, primeiramente, a seus compromissos com os temas que estudam. Mas observará também que suas posturas e intencional idades vão mais além: têm que ver com a vontade de contribuir para que vocês sejam cada vez mais bem informados, críticos e comprometidos com a transformação da realidade de saúde de nosso País. A obra está organizada da seguinte forma: agrega quatro partes, com seus respectivos subtemas: I) A b r i n d o o C a m p o — 1. Saúde Co­ letiva: uma história recente de um passado remoto, 2. Clínica e Saúde Coletiva compartilhadas: teoria Paidéia e reformulação ampliada do trabalho em saúde, 3. Saúde e Ambiente: uma relação necessária, 4. Saúde e Desenvolvimento: que conexões?, 5. Formação e Educação em Saúde, aprendizados com a Saúde Coletiva, 6. Estou me formando (ou eu me formei) e quero trabalhar que oportunidades o sistema de saú­ de me oferece na Saúde Coletiva? Onde posso atuar e que competên­ cias preciso desenvolver?; II) Ciências So ciais e Saúde — 7. Contri­ buição da Antropologia para pensar a saúde, 8. O estudo das Políticas de Saúde: implicações e fatos, 9. Sobre a Economia da Saúde: campos de avanço e sua contribuição para a gestão da Saúde Pública no Brasil, 10. Sociologia da Saúde: história e temas; III) Epidem iolocia e Saúde C o l e t i v a — I I . Contribuição da Epidemiologia, 12. Risco, Vulnerabili­ dade e Práticas de prevenção e promoção da saúde, 13. Epidemiologia

nota editorial

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em Serviços de Saúde, 14. Desigualdades sociais e saúde, 15. Vigilância como prática de Saúde Pública; IV) P o l í t i c a , G e s t ã o e A t e n ç à o e m S a ú d e , 16. O Sistema Único de Saúde, 17. Sistemas comparados de saúde, 18. Saúde Mental e Saúde Coletiva, 19 Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças, 20. Co-construção de autonomia: o sujeito em questão, 21. Vigilância Sanitária no Brasil, 22. Avaliação de Programas e Serviços, 23. Comunicação e Participação em Saúde, 24. Planejamento em saúde para não especialistas, 25. Atenção Primária à saúde e estraté­ gia Saúde da Família, 26. A gestão da atenção na saúde: elementos para se pensar a mudança da organização na saúde. E no final de quase todos os capítulos há comentários dos autores a respeito das princi­ pais referências, as consideradas "básicas" utilizadas nos textos, com intuito de enfatizar a base dos argumentos e fundamentos das idéias. Por isso tudo, é um trabalho coletivo que se diferencia do compêndio convencional. Não pretendemos esgotar a discussão relativa aos temas aqui tra­ tados e esses temas não constituem a totalidade dos assuntos que a Saúde Coletiva recobre. Nem seria possível, a curto prazo, reunir todos os colegas que fazem e são referências no campo. Por isso, o presente projeto não tem fim programado porque pressupõe permanente revi­ são e atualização. Esse é o sentido de um Tratado de Saúde Coletiva, uma vez que traduz um campo dinâmico, complexo, plural e exigente, porque vivo! Cabe a vocês, privilegiados interlocutores de nosso empreendi­ mento, a leitura, a crítica e a grandeza de transformar em conhecimento pessoal e social os subsídios que lhes oferecemos. Que o entusiasmo acompanhe a leitura de vocês que estão diante de um campo que care­ ce de ações responsáveis e comprometidas com a vida de todos nós. —

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Parte I ABRINDO O CAMPO

SAÚDE COLETIVA: UMA HISTÓRIA RECENTE DE UM PASSADO REMOTO Everardo Duarte Nunes

R E F l e x à o s o b r e a S a ú d e C o l e t i v a como um campo de conheci­ mentos e práticas tem estado presente em muitos trabalhos ao longo dos anos que medeiam a sua institucionalização no final dos anos 1970 e sua trajetória até os dias atuais. Não faremos uma revisão detalhada desses estudos, mas muitos deles permearão esta apresentação, que pretende não somente resgatar a história, como, também, trabalhar conceituai mente as principais dimensões que configuram este campo. Com o sabemos, a compreensão conceituai somente se estabelece à medida que se verifica a sua construção como uma realidade histórico-social. À história recente da Saúde Coletiva subjaz um passado que ultra­ passa as fronteiras nacionais e que necessita ser explicitado a fim de se compreender o projeto nacional que redundou na criação da Saúde Coletiva, tendo como cenário geral as mudanças trazidas com a instala­ ção de uma sociedade capitalista. Assim, faremos uma incursão às origens da medicina social/saúde pública; traçaremos um panorama da Saúde Coletiva no Brasil, com­ pletando com a sua conceituação.

ANTECEDENTES Foucault (1979, p. 80) registra, em seu trabalho sobre as origens da medicina social, a sua procedência vinculada à polícia médica, na Alemanha, à medicina urbana, na França e à medicina da força de tra­ balho na Inglaterra. Essas três formas ilustram a tese defendida pelo autor de que "com o capitalismo não se deu a passagem de uma medi­ cina coletiva para uma medicina privada, mas justamente o contrário; que o capitalismo, desenvolvendo-se em fins do século XVIII e início 19

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everardo duarte nunes

do século XIX, socializou um primeiro objeto que foi o corpo enquan­ to força de produção, força de trabalho". Para Foucault, o investimento do capitalismo foi no biológico, no somático, no corporal, mas o corpo que trabalha, do operário, somen­ te seria levantado como problema na segunda metade do século XIX. justamente a partir dos anos 40 do século XIX é que se criam as condi­ ções para a emergência da medicina social. Às vésperas de um movimentqjèvolucionáriq que se estenderia por toda a Europa, muitos médicos, filósofos e pensadores assumiram o caráter social da medici­ na e.da doença. "A ciência médica é intrínseca e essencialmente uma 1 ciência social e, até que isto não seja reconhecido na prática, não seremos capazes de desfrutar seus benefícios e teremos que nos contentar ( com um vazio e uma mistificação", ou "se a medicina existe realmente , para realizar suas grandes tarefas, deve intervir na vida polítjça e social; deve apontar para os obstáculos que impedem o funcionamento nor­ mal do processo vital e efetuar o seu afastamento". São as idéias de 1 Neumann e Virchow, voltadas para as reformas de saúde (Rosen, 1963, ) pp. 35, 36). Essa foi uma época propícia para o levantamento de muitas ques­ tões, como o fim da política da tradição, das monarquias, a regra da sucessão das dinastias como direito divino e para situar inúmeros pro­ blemas, como o das precárias condições da classe operária, conforme escrito por Engels (1975), em brilhante trabalho. Data desse momento a fixação de alguns princípios básicos que se tornariam parte integrante do discurso sanitarista: 1) a saúde das pes­ soas como um assunto de interesse societário e a obrigação da socieda- de de proteger e assegurar a saúde de seus membros; 2) que as condi- í ções sociais e econômicas têm um impacto crucial sobre a saúde e doença e estas devem ser estudadas cientificamente; 3) que as medidas a serem tomadas para a proteção da saúde são tanto sociais como médicas. Sem dúvida, este ideário centralizado na corporação médica, como pregava Cuérin, ou marcado pelas relações entre o homem e suas con­ dições de vida, como dizia Virchow, impulsionaram a formulação da medicina social da metade do século XIX. Tanto assim que Cuérin, afir­ mava em 1848: "Tínhamos tido já ocasião de indicar as numerosas rela­ ções que existem entre a medicina e os assuntos públicos j. . .). Apesar destas abordagens parciais e não coordenadas que tínhamos tentado incluir sob rubricas tais como polícia médica, saúde pública, e medici­ na legal, com o tempo estas panes separadas vieram a se juntar em um lodo organizado e atingir seu mais alto potencial sob a designação de

saúde coletiva: história recente, passado antigo

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medicina social, que melhor expressa seus propósitos. . (Cuérin, __ 1848, p. 183). Dentre as principais idéias desse médico e reformador social, destacam-se as que viam a prática médica como um todo, tanto assim que. a jriedicijia iociaLlraenglobar desde a fisiologia social até a terapia social, passando pela patologia social e higiene social. Todas essas vozes que na Europa defendiam a saúde como ques­ tão política e social viram-se sufocadas com a derrota das Revoluções de 1848. Bloom (2002, p. 15) comenta sobre essa situação, afirmando que a ideologia do movimento da reforma médica e "Sua ampla con-> cepção da reforma da saúde como ciência social foi transformada em um programa mais limitado de reforma sanitária e a importância dos | fatores sociais em saúde rolou ladeira abaixo enquanto a ênfase biomédica esmagadoramente ganhou domínio a partir da revolução cientifica I causada pelas descobertas bacteriológicas de Robert Koch". O renasci- j mento da medicina social, especialmente na Alemanha, iria ocorrer so­ mente no início do século XX, assim como aconteceu em outros países..; Muitas análises sociais, demográficas e políticas percorreram a his­ tória da saúde pública e percebe-se que, desde as suas origens, ela este­ ve estreitamente vinculada às políticas de saúde que se desenvolveram tanto nos países europeus, como nas Américas, e trouxeram em seus conteúdos as especificidades de cada contexto histórico e suas circuns­ tâncias. As primeiras análises mais gerais tratando da medicina social na América Latina datam dos anos 1980 e 1990 (Nunes, 1985, 1986; Fran­ co, Nunes, Breilh & Laurell, 1991), cõm forte ênfase nas possibilida­ des trazidas pelas ciências-sociais na compreensão do processo saúdedoença; assim como das. relações CQm_Q_campo da epidemiologia, da organização social da saúde e das relações saúde e trabalho. Mais recen­ temente, Waitzkin, Iriart, Esuada_&Uinadiid_UQÜl).-tiaçaraDLLum pa­ norama geral da medicina social em diversos países latino-americanos. Em relação ao Brasil, a sua história tem sido contada por muitos' autores. Um dos primeiros trabalhos foi publicado por Machado e co­ laboradores (1978), marco das pesquisas que, na perspectiva arqueo­ lógica de Foucault, reconstitui a construção da medicina social e da psiquiatria no Brasil. A este trabalho viria juntar-se o de Luz (1979), fundamental para a compreensão das instituições médicas no Brasil como estratégia de poder. Outros estudos de historiadores e sociólo­ gos são fundamentais para a compreensão da trajetória da saúde pú­ blica brasileira, destacando-se os de Castro-Santos (1985,1987),Tellaroli (1996), Hochman (1998), Chalhoub (1996) e muitos outros.

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everardo duarte nunes

PARA ENTENDER A SAÚDE COLETIVA A contextuaiização acima procurou dar conta de uma história ge- ' ral que está presente quando se pensa a saúde no plano coletivo, social / e público. Em realidade, a sua abordagem neste trabalho garante-nos \ que para se estudar as origens e o desenvolvimento do campo da saú- / de, em especial em suas dimensões sociais, é imprescindível que o tema seja tomado em suas múltiplas relações. No caso específico do Brasil, toma-se essencial entender que as trajetórias de um pensamento social I resultou em diferentes aproximações em diferentes momentos. Estas aproximações retomam asorjgens da saúde coletiva no proI jeto preventivista, que na segunda metade dos anos 50 do século XX foi I amplamente discutido, com o apoio da Organização Pan-Americana j da Saúde. Ele se associa à crítica de uma determinada medicina que, na I teoria e na prática, estava em crise. A crítica dirigia-se ao modelo biomédico, vinculado muito mais ao projeto pedagógico, e não de forma direta às práticas médicas. Tanto assim que o saldo deste momento é a criação dos departamentos de medicina preventiva e social nas escolas ! médicas e de disciplinas que ampliam a perspectiva clínica, como a rèpidem iologia, as ciências da conduta, a administração de serviços de I saúde, a bioestatística. Instala-se a preocupação com uma perspectiva biopsicossocial do indivíduo e a extensão da atuação pedagógica para l fora do hospital, criando trabalhos comunitários. Este projeto alternativo era resultado das transformações que se seguiram ao término da Segunda Grande Guerra (1939-1945) e que nos anos 1950 e 1960 preconizava que o desenvolvimento dos países do chamado terceiro mundo passava necessariamente por um progra­ ma de substituição de importações, que possibilitaria o surgimento de um setor industrial, produtor de manufaturados, permitindo a acu­ mulação de capital. Ampliava-se a participação...