Constipação - Tratado de Gastroenterologia PDF

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Resumo completo acerca de constipação, abordado na disciplina de Dor Abdominal da Universidade Estadual de Montes Claros...

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CONSTIPAÇÃO JOSELINA 71 ANATOMIA DO CÓLON

Diferenças anatômicas com o intestino delgado:   

Calibre Grau de fixação Tênias, apêndices epiploicos e haustrações

ANATOMIA DO RETO

CANAL ANAL

Aproximadamente 4 cm de extensão, da margem anal ao anel anorretal ou 2cm de extensão da margem anal até a linha denteada Esfíncter interno do ânus: condensação distal da musculatura circular do reto, sendo a principal barreira natural à perda involuntária de gases e fezes

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Não apresenta tênias, apêndices epiploicos ou haustrações Lúmen amplo e facilmente distensível, com extensão de 12-15 cm Curvaturas laterais luminais: válvulas de Houston Limite distal do reto: anel muscular anorretal –ângulo anorretal (cirurgiões); linha denteada ou pectínea (anatomistas) Mecanismos de capacidade e complacência retais permitem o adiamento à vontade de evacuar => propriedades elásticas e viscosas, que permitem manter uma baixa pressão intraluminal, mesmo com a chegada de maior volume fecal, preservando a continência anal A distensão retal retarda o esvaziamento gástrico e o trânsito duodenocecal

Recebe inervação simpática e parassimpática (inibitórios, reduz o tônus muscular) Esfíncter externo do ânus: mantém um contínuo e inconsciente tônus de repouso em um arco reflexo ao nível da cauda equina; se há aumento da pressão intra-abdominal e distensão retal, para manter a continência => contração ASSOALHO PÉLVICO

Músculo levantador do ânus (diafragma pélvico) => maior componente do assoalho pélvico e é formado por três músculos estriados:  

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Ileococcígeo Pubococcígeo Ambos participam da continência, aplicando compressão lateral que estreita o hiato elevador (m.m. puboviscerais) Puborretal: forte alça em U que suspende a junção anorretal

Tipo modificado de peristaltismo, caracterizado pela seguinte sequência de eventos:

DEFECAÇÃO Movimentos do cólon: Metade proximal: absorção Metade distal: armazenamento

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 Os movimentos do cólon são normalmente muito lentos, divididos em: movimentos de mistura e movimentos propulsivos MOVIMENTOS DE MISTURA: repetitivas e não propulsivas

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contrações

Constrições circulares: possuem cerca de 2,5 cm de músculo circular Músculos longitudinais: tênias cólicas Combinação das faixas circulares e longitudinais fazem com que a porção não estimulada do intestino grosso se infle em sacos: HAUSTRAÇÕES 

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Cada haustração normalmente atinge a intensidade máxima em cerca de 30 segundos e desaparece nos próximos 60 segundos Movem-se lentamente na direção do ânus durante a contração, em especial no ceco e cólon ascendente=> contribuição na propulsão do conteúdo colônico

MOVIMENTOS PROPULSIVOS –DE MASSA: contrações longas e coordenadas (ondas de propagação de alta amplitude)   

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Ocorre do ceco ao sigmoide, uma a três vezes ao dia O trânsito cólico normal em um adulto leva de 20 a 72 horas Tipicamente pela manhã, durando cerca de 15 minutos, após o despertar, sendo acentuada por outros estímulos (deambulação e alimentação –primeira hora após do desjejum) Após as refeições => reflexos gastrocólicos e duodenocólicos, que resultam da distensão do estômago e do duodeno e são transmitidos por meio do SNA Irritação também inicia intensos movimentos de massa, por exemplo, na colite ulcerativa

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Anel constritivo em resposta à distensão ou irritação em um ponto do cólon (normalmente o transverso) Contração em unidade: Rapidamente nos 20 centímetros ou mais do cólon distal ao anel constritivo, as haustrações desaparecem e o segmento passa a se contrair como unidade, impulsionando o material fecal em massa para regiões mais adiante no cólon (duração de 30 segundos e relaxamento ocorre nos próximos 2-3 minutos) Após, outros movimentos de massa ocorrem, cuja série de movimentos se mantém por 10 a 30 minutos e cessam para retornar mais ou menos meio dia depois

Fezes no reto => vontade de defecar Em condições inapropriadas => o reto acomoda o conteúdo fecal temporariamente, resultando na dissipação da urgência evacuatória DEFECAÇÃO Na maior parte do tempo, o reto fica vazio, devido a presença de esfíncter funcional a 20 cm do ânus (esfíncter de O’Beirne), na junção entre o sigmoide e o reto, além da angulação aguda nesse local (resistência adicional ao enchimento do reto) Quando o movimento de massa força as fezes para o reto=> vontade de defecar imediata, com contração reflexa do reto e relaxamento dos esfíncteres anais Continência: a passagem do material fecal pelo ânus é evitada pela constrição tônica dos:  

Esfíncter anal interno, espesso músculo liso presente na região do ânus Esfíncter anal externo, músculo estriado voluntário que circunda o esfíncter interno

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e estende-se distalmente a ele; é controlado pelo nervo pudendo (sistema nervoso somático –controle voluntário, consciente ou subconsciente) Continência fecal: conjunto de aquisições que inclui a habilidade para perceber e distinguir a presença de fezes e/ou gases na ampola retal e reter ou não o conteúdo, quando conveniente, e é também dependente do treinamento recebido pela criança. Se desejo de defecar não é atendido: em poucos minutos, as fezes retornam ao cólon por meio do peristaltismo reverso, onde mais água é absorvida, o que reduz temporariamente a pressão e o estiramento no reto até uma próxima peristalse em massa, que acontece geralmente 15 a 30 minutos após as refeições. Se defecação é adiada repetidamente => aumento do volume da matéria fecal, sofrendo autólise e endurecimento (fecaloma) Esfíncter externo é mantido contraído, a menos que sinais conscientes inibam a constrição Em RN e pessoas com transecção da medula, há ausência de controle voluntário do esfíncter externo, logo, os reflexos da defecação causa esvaziamento automático

REFLEXOS DA DEFECAÇÃO Reflexo intrínseco Mediado pelo sistema nervoso entérico local na parede do reto, através do plexo mioentérico (plexo de Auerbach): Fezes no reto=> distensão da parede retal=> receptores de estiramento => sinais aferentes pelo plexo mioentérico=> início a ondas peristálticas no cólon descendente, sigmoide e reto=> fezes em direção ao reto À medida que a onda se aproxima do ânus, há relaxamento do esfíncter anal interno por sinais

inibidores do plexo mioentérico (reflexo inibitório retoanal) Relaxamento consciente e voluntário do esfíncter anal externo=> defecação PORÉM, o reflexo intrínseco é relativamente fraco e para que a defecação seja efetiva: Reflexo de defecação parassimpático Segmentos sacros da medula Fezes no reto=> estímulo das terminações nervosas aferentes=> medula=> fibras nervosas parassimpáticas nos nervos pélvicos => estímulo ao cólon descendente, sigmoide, reto e ânus, intensificando as ondas peristálticas e relaxando o esfíncter anal interno => processo intenso de defecação: efetivo para esvaziamento do intestino grosso entre a curvatura esplênica do cólon até o ânus Outros efeitos que resultam da ativação medular:  

Inspiração profunda Fechamento da glote e contração dos músculos da parede abdominal=> força conteúdo fecal do cólon para baixo, além de relaxar o assoalho pélvico, que se projeta para baixo (anel anal para baixo para eliminar as fezes

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Quando é oportuno para a pessoa defecar, o reflexo de defecação pode ser propositalmente ativado por inspiração profunda, movimento do diafragma para baixo e contração dos músculos abdominais, para aumentar a pressão abdominal => reflexão não tão eficazes comparados aos que surgem naturalmente Se o desejo de evacuar for atendido, a posição sentada ou de cócoras é assumida, e, então, o ângulo anorretal torna-se obtuso (maior abertura do ângulo) Pessoas que inibem com muita frequência seus reflexos naturais tendam mais a ter constipação grave

Outros reflexos:  Reflexo peritoneointestinal: resulta da irritação do peritônio (peritonite) e inibe fortemente os nervos entéricos excitatórios, podendo causar, assim, paralisia intestinal.  Reflexos renointestinal e vesicointestinal: inibem a atividade intestinal pela irritação renal ou vesical

necessidade de grande esforço às dejeções e utilização de manobras digitais (digitação anal, compressão perineal ou da parede da vagina) ROMA IV: CONSTIPAÇÃO FUNCIONAL “Afecção funcional onde predominam sintomas de evacuação infrequente, difícil ou incompleta” Não se encontra uma etiologia estrutural, metabólica ou farmacológica  Não devem se encaixar na definição de síndrome do intestino irritável, embora possam apresentar dor abdominal, sensação de distensão abdominal, sem que sejam os sintomas principais Início do quadro: pelo menos 06 meses antes do diagnóstico, devendo estar ativos nos últimos 03 meses Epidemiologia: 

Acomete indivíduos em qualquer fase da vida (desde lactente até o idoso) Em crianças, maior frequência em meninos Em adultos, predomina no sexo feminino Saúde pública => altas taxas de absenteísmo, restrições a vida diária e impacto na qualidade de vida

AVALIAÇÃO DA EVACUAÇ ÃO

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Baseada na história clínica e exame físico => insuficiente, devido a subjetividade das informações e sobreposição de sintomas

Fatores de risco:

Avaliação coloproctológica geral: anamnese cuidadosa, exame físico associado à anuscopia e à retossigmoidoscopia rígida A colonoscopia, retossigmoidoscopia flexível e o enema opaco não apresenta boa sensibilidade no distúrbio da evacuação (incontinência anal e constipação intestinal) CONSTIPAÇÃO INTESTIN AL Indivíduo evacua menos de 03 vezes por semana Constipação crônica, pode ser considerada independentemente do ritmo evacuatório, quando apresenta sensação de evacuação incompleta, aumento da consistência fecal,

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Idade superior a 50 anos (70 anos) Principal sintoma do idoso: esforço evacuatório Maior frequência de fatores de risco, como o baixo nível de atividade física, uso de medicamentos com efeitos constipantes e doença de Parkinson Sexo feminino Baixa ingesta calórica Ingestão inadequada de fibras (ainda não está bem esclarecido –contribui, mas não é o único fator etiológico) Polifarmácia Sedentarismo: atividade física afeta a motilidade colônica

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Baixas condições educacionais e econômicas (mais evidentes em investigações em que os pacientes se autodefinem constipados) Não existem evidências de que a constipação possa ser tratada com aumento de ingestão de líquidos, a menos que o paciente esteja desidratado Gravidez: aumento dos níveis de progesterona, diminuição da atividade física, uso de suplementos com efeitos constipantes (sulfato ferroso, cálcio)

CONSTIPAÇÃO INTESTINAL SECUNDÁRIA Sintomas podem estar relacionadas a:    

Doenças do cólon (estenose, tumor, fissura anal, proctite) Distúrbios metabólicos (hipercalcemia, hipotireoidismo, diabetes mellitus) Uso de medicamentos Patologias neurológicas

Lesões estruturais dos cólons e da região anorretal  Lesões estenosantes ou tumores obstrutivos dos cólons  Região anorretal: prolapso retal, retocele, invaginação retorretal ou colorretal, enterocele

 RETOCELE: confirmada pela defecografia; há abaulamento anterior acompanhado por necessidade de manobra digital na parede vaginal para proporcional anteparo à parede do reto  INVAGINAÇÃO RETORRETAL OU COLORRETAL: Difícil diagnóstico, por meio da defecografia; suspeitada na presença de esforço para evacuar, dor pélvica e, ocasionalmente, úlcera solitária no reto à endoscopia  ENTEROCELE: descida de alça intestinal pelo fundo de saco anterior comprimindo o reto ao término da evacuação ou após a eliminação do conteúdo fecal => sensação de evacuação incompleta, porém com o reto vazio Medicamentos Fatores psicológicos Ansiedade, depressão (uso de antidepressivos), síndromes de dor crônica e distúrbios alimentares; São mais frequentes nos constipados com trânsito colônico normal (preenchem critérios para a Síndrome do intestino irritável com constipação) Doenças neurológicas e miopatias Lesão da medula espinhal, esclerose sistêmica, doença de Parkinson, AVE e neuropatias que

afetam os cólons (doença de Chagas e a doença de Hirschsprung – é um distúrbio congênito, caracterizado pela ausência de células nervosas nos músculos do cólon)

 ESCLEROSE SISTÊMICA ⅓ dos pacientes com esclerose sistêmica apresentam constipação e/ou incontinência fecal

Gravidade da constipação é maior na lesão completa

Acometimento do esfíncter anal interno, resultando em incontinência fecal e o trânsito lento, secundário à diminuição da motilidade dos cólons

Lesões acima de T7: constipação relacionada a incapacidade de aumentar a pressão intraabdominal, com ausência de relaxamento anal durante a defecação

Pode apresentar pseudo-obstrução => substituição da musculatura lisa por tecido fibroso, com alterações do controle nervoso da motilidade colônica

 LESÕES DA MEDULA ESPINHAL

Lesões abaixo de T7 com reflexos sacrais preservados: distúrbio de defecação, com evacuação obstruída Lesões abaixo de T7 sem reflexos sacrais: Trânsito colônico lentificado; incontinência fecal é mais grave  ESCLEROSE MÚLTIPLA Mecanismo da constipação ainda não é totalmente elucidado, podendo estar relacionado a lesões do SNC e disfunção autonômica (Transito colônico lento ou impossibilidade de relaxar os músculos do assoalho pélvico)  DOENÇA DE PARKINSON Constipação ocorre em cerca de ⅔ dos pacientes Evacuação obstruída, caracterizada pelos sintomas de dificuldade para evacuar e sensação de evacuação incompleta => relacionada com alterações distônicas da musculatura estriada, incluindo o esfíncter anal externo; aumento do trânsito colônico, associada à diminuição de células produtores de dopamina nos cólons  COLOPATIA CHAGÁSICA Neuropatia dos cólons => desnervação colônica leva ao aparecimento do megacólon e à sua principal complicação (fecaloma) Constipação lenta e progressiva

 DISTÚRBIOS ENDÓCRINOS/METABÓLICOS Diabetes mellitus: alterações neurológicas nos cólons, levando ao aumento do tempo de trânsito colônico e à ausência do reflexo gastrocólico; Há diminuição do tônus do esfíncter anal e o aumento do limiar de percepção para a sensação retal, que podem contribuir para a constipação intestinal e para a presença de incontinência fecal Uso de medicamentos com efeitos constipantes Hipotireoidismo Alterações da motilidade colônica secundárias à infiltração da parede por tecido mixedematoso CONSTIPAÇÃO INTESTINAL FUNCIONAL Categorias de constipação:   

Constipação com trânsito colônico normal Constipação com trânsito colônico lentificado Desordens evacuatórias (defecação dissinérgica, retocele, prolapso retal ou intussescepção)

 CONSTIPAÇÃO COM TRÂNSITO COLÔNICO NORMAL Costumam melhorar com o aumento de fibras na dieta ou com laxantes osmóticos

Boa parte também preenche critérios da síndrome do intestino irritável, em que constipação é acompanhada de dor no abdome e pode se alternar com períodos de diarreia

INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA Avaliação clínica 

Distensão abdominal também é presente  CONSTIPAÇÃO COM TRÂNSITO LENTO Alteração da atividade motora dos cólons => lentificação do trânsito

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História clínica minuciosa: Avaliar sintomas específicos da constipação, a forma das fezes, frequência das evacuações e a época de vida em que os sintomas se iniciaram Uso da Escala de Bristol e de diários para avaliação apurada do hábito intestinal História alimentar e estilo de vida

Inércia colônica: não há aumento de atividade motora intestinal após refeições ou administração de estimulantes farmacológicos, ou seja, são casos mais graves 

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Caracteriza-se pela constipação crônica e grave, cujos pacientes relatam que permanecem mais de 10 dias sem evacuar e só o fazem com uso de laxantes Mais comum no sexo feminino Início da constipação na infância ou adolescência, cuja orientação dietética não surgiu efeito Achados de diminuição dos plexos mioentéricos e das células de Cajal (células com características indiferenciadas do TGI que servem como marcapasso que desencadeia a contração dos intestinos – comunica-se com células musculares vizinhas por meio de junções comunicantes) nos cólons desses pacientes

 EVACUAÇÃO OBSTRUÍDA FUNCIONAL Evacuação retal prejudicada, colônico normal ou lento

com

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trânsito

Evacuação retal incompleta, pode ser consequências de alterações nas forças propulsoras do reto e/ou aumento da resistência à evacuação (caracteriza-se pela contração do canal anal) A evacuação obstruída funcional recebe várias denominações, como anismo, contração paradoxal do músculo puborretal, discinesia ou dissinergia do assoalho pélvico

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Uso de medicações com efeitos constipantes Avaliar presença de doenças sistêmicas associadas à constipação Investigar a epidemiologia para doença de Chagas Sinais e sintomas de alarme: emagrecimento ponderal, história familiar de CA do cólon, febre, hematoquezia, anemia ou início recente de constipação após 50 anos de idade Diagnóstico diferencial: SII Esforço evacuatório intenso e prolongado, com necessidade de pressão perineal ou vaginal ou de manobras digitais => evacuação obstruída => não respondem bem ao tto com laxativos Exame físico completo (incluindo toque retal): distensão abdominal, cólon palpável com fees endurecidas ou massas sugestivas de neoplasia| Toque retal com lesões da região anorretal, avaliação do tônus do esfíncter anal

SINAL DE GERSUNY: Crepitação produzida ao descomprimir o abdome ao nível do sigmoide,

pelo deslocamento da mucosa aderida à superfície do fecaloma (ar interposto)

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Exames laboratoriais e de imagem

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Sociedade Americana de gastroenterologia (2013): na ausência de outros sinais e sintomas acompanhando a constipação, deve ser solicitado apenas um hemograma completo

Manometria anorretal: medida das pressões de repouso e contração voluntária do canal anal Teste de expulsão do balão: introdução de um balão no reto e pede-se para expeli-lo Estes 3 exames são utilizados para o diagnóstico da evacuação obstruída

 Iniciar a avaliação dos testes funcionais pela investigação de evacuação obstruída (teste de expulsão do balão e manometria anorretal), se inconclusivo, defecografia => se defecografia excluir diagnóstico de evacuação obstruída => Estudo do tempo do trânsito colônico

COLONOSCOPIA: pacientes com sinais de alarme; mais 50 anos que não foram submetidos ao rastreamento de CA colorretal; constipação refratária ao tratamento clínico ENEMA OPACO: pacientes chagásicos, com objetivo de identificar o megacólon; constipação intestinal refratária

TRATAMENTO

Testes funcionais

Fibras

Solicitados nos casos de constipação refratária ao tratamento clínico convencional (fibras e laxantes)

Primeira etapa do tratamento => aumento do consumo de fibras da dieta, podendo ser adicionados suplementos de fibras, com o objetivo de alcançar 25 a 30 gramas ao dia

Visa identificar a evacuação obstruída ou a inércia colônica São eles: 

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Estudo do tempo de trânsito colônico: ingestão de cápsulas contendo marcadores radiopacos, após 05 dias, realizar RX simples; Se houver retenção de mais de 20% dos marcadores => trânsito lento; Permite diferenciar pacientes com trânsito lento envolvendo todo o cólon (inércia colônica) do trânsito lento segmentar Retenção dos marcadores no reto e no sigmoide sugere evacuação ...