Tratamiento del Paciente Quemado (Daniel) PDF

Preview

Summary

Download Tratamiento del Paciente Quemado (Daniel) PDF

Description

● Tratamiento del Paciente Quemado (Daniel) Más del 80% son prevenibles, cuando la quemadura es de hasta el 90% del área de superficie corporal la supervivencia es del 50%, en niños existen características que dificultan su abordaje respecto a los adultos, tales como una vía aérea más vulnerable ante la inhalación, mayor susceptibilidad al CO, mayor predisposición a hipotermia y piel de menor espesor, por lo que las quemaduras son más profundas. Hay un daño en el sitio de la quemadura con edema, pérdida de líquidos y estasis circulatoria, a nivel circundante hay reacciones vasculares que aumentan la inflamación y edema, hay tres zonas: - Área de coagulación de las proteínas, es la de mayor contacto con el efecto térmico. - Área de estasis: hay disminución de perfusión - Zona externa / de hipertermia: es un intento de curación. Una adecuada reanimación y cuidados óptimos llevan a recuperación de las zonas de estasis e hipertermia. Cuando la quemadura es >10% de la superficie corporal se produce una afección a nivel sistémico, pues la quemadura produce liberación de citoquinas, histamina, tromboxano A2, ROS e interleuquinas, por ello la lesión da un patrón similar al de S. de respuesta inflamatoria sistémica. Hay alteración de la tasa metabólica con un aumento de 2 - 3 veces dada por la pérdida de líquidos, con esta respuesta hipermetabólica se libera cortisol, catecolaminas y glucagón, aumentando así la proteólisis, lipólisis y gluconeogénesis (por ello disminuyen masa muscular, hay hígado graso, hepatomegalias). Asimismo la liberación de catecolaminas lleva a aumento de la frecuencia cardíaca; el estado hipermetabólico se modula con B bloqueadores y con hormona de crecimiento. Hay disminución de linfocitos, neutrófilos y macrófagos, así como opsoninas, inmunoglobulinas y factores quimiotácticos. Choque: Sucede inmediatamente después de la lesión térmica, se altera la permeabilidad vascular y aumenta la presión hidrostática, el volumen circulante puede reducirse en un 20%. La TA no es un indicador confiable, pues puede estar normal en las primeras horas. El manejo inicial se basa en reanimación según ABC, tener 2 accesos periféricos, si no se pueden poner en tejido sano ni quemado, usar vía intraósea, determinar el grado y extensión, ésta se puede hacer con: - Regla de los nueves: poco exacta en niños, divide cada parte del cuerpo en múltiplos de 9, en niños menores de diez años se modifica - Método palmar: usado cuando hay dudas sobre la extensión, se asumen que el puño cerrado del niño es el 1% de su superficie corporal, el área será la cantidad de veces que haya un área equivalente a ésta superficie palmar. Se usa en quemaduras de poca extensión - Tabla de Lund y Browder: la más indicada en niños, pues identifica su mayor área cefálica y menor en miembros inferiores

Profundidad: Si bien se puede describir en primer, segundo y tercer grado, se prefiere clasificar como superficial, intermedia parcial, intermedia profunda y profunda: - Superficial: solo afecta epidermis, hay piel rojiza que aclara con la presión, produce exudado, evoluciona a descamación y prurito, resuelve en 3 - 7 días - Intermedia parcial: abarca la epidermis, la piel se torna rosada, edematizada y con ampollas, hay bastante dolor, suele repararse en 10 - 14 días

-

-

Intermedia profunda: incluye las capas profundas del corion?¿?¿?, su superficie esta húmeda pero forma menos exudado que la superficial, hay aspecto moteado con zonas blancas, rojizas y rosadas. Se recupera en 25 - 35 días Profunda: abarca toda la dermis y tejido celular subcutáneo, la piel luce seca, acartonada, café o con aspecto carbonizado, es indolora y requiere injertos para repararse.

Se deben remitir a centros especializados las quemaduras de >10% de la superficie corporal o >5% profundas, las que afectan áreas especiales (cara, manos, pies, genitales, periné, grandes articulaciones), quemaduras eléctricas, químicas con riesgo de alteración funcional o cosmética, quemaduras por inhalación y las circulares de extremidades o tórax. Clasificación: - Leves: intermedias 5% de la superficie corporal, las que afectan áreas especiales, eléctricas, por inhalación o con trauma asociado Hospitalización: pacientes con quemaduras graves, la mayoría de las moderadas, leves pueden ser tratados ambulatoriamente. Asimismo se hospitalizan si hay patologías asociadas (Diabetes, cardiopatía, neumonía, enfermedad acidopéptica), edad (?), niño maltratado o desnutrición Tratamiento: - Ambulatorio: se da si la quemadura es leve, poco extensa y hay buena red de apoyo para continuar el tratamiento, se da analgesia, lavar la herida con gasas y agua estéril para remover tejido necrótico, secar y cubrir con antibiótico tópico (nitrofurazona o sulfadiazina de plata), si es cercana a los ojos usar vaselina y cubrir con gasas, dar toxoide tetánico, hacer curaciones en casa (lavar con jabón desinfectante c/12h, remover la crema antibiótica usada, secar y agregar nueva crema antibiótica, tras epitelizar solo lavar c/24h y aplicar crema emoliente), dar signos de alarma Hospitalario: - Reanimación hídrica: se puede usar la fórmula de Carvajal modificada con dextrosa 4.75% y 1.25% de albúmina, administrando la mitad del volumen calculado en 8 horas y el resto en las siguientes 16 Primeras 24h: 5000 cc x Área de superficie corporal quemada (ASC) + 2000 cc x ASC Segundo día: 4000 cc x ASC + 2000 cc x ASC Tercer día: 3000 cc x ASC + 2000 x ASC e iniciar potasio a 30 mEq/ASC/día - Coloides: Se inicia tras las primeras 24h, suele ser albúmina 5% isotónica, se da según el ASC: 0 - 30% nada, 30 - 50% dar albúmina 0,3 cc/kg/ASC/24h, 50 - 70% dar albúmina 0.4 cc/kg/ASC/24h, 70 - 100/ dar albúmina 0.5 cc/kg/ASC/24h.

-

-

-

-

-

Oxígeno al 100% Analgesia: se debe dar sedación y analgesia, usualmente sulfato de morfina en quemaduras graves, se da 0.1 - 0.2 mg/kg/ IV cada 4 - 6 h, también se puede usar fentanilo en infusión continua a 1 - 5 ug/kg/h, ketorolac 0.5 mg/kg c/6h, acetaminofén. Al cambiar vendajes puede usarse ketamina + midazolam Monitorización: debe ser constante, se busca mantener consciente y sin irritabilidad (sensorio), tibio periféricamente (temperatura), diuresis >1 mL/kg/hora en niños 30 kg (OJO, UNO ES ML/KG/H Y EL OTRO SOLO ML/H, base exceso 12 años usar fórmula de Harris Benedict: 66 + (13,7 x Kg) + (5 x talla en cm) - (6,8 x edad en años). Cuidado de la quemadura: Mantener en medio húmedo y limpio, protegido del trauma, hacer escarectomía extensa y temprana en quemaduras profundas tras 24 - 48 horas del evento y una vez esté estable Rehabilitación: puede durar toda la vida, depende del tratamiento y seguimiento,

Notas: ropa adherida no se retira, se corta alrededor, evaluar la vía aérea con inmovilización cervical, pesar y tallar para la formulación adecuada, mantener temperatura corporal, poner Foley en quemaduras de periné, poner extremidades por encima del nivel del corazón para reducir el edema, buscar lesiones asociadas...