Traumatologia Hospital Fernandez Resumen 2020 PDF

Preview

Summary

Resumen de la Materia Traumatologia Hospital Fernandez 2020...

Description

Generalidades Definiciones 1 Ortopedia: corrección y tratamiento de las deformidades (está definida como alteración de un eje normal, que no puede ser corregida por el afectado, ni por el operador, por ejemplo, escoliosis, que es diferente a posición, que es una postura que se puede modificar voluntariamente) 2 Traumatología: se ocupa de toda lesión de origen traumático, de cualquier tipo de tejido (tendón, músculo, hueso). 3 Deformidad: alteración de un eje normal que no puede ser corregida por el afectado ni por el operado.

Fracturas Definición: Solución de continuidad del tejido óseo, se vence el módulo de elasticidad del hueso y se quiebra. Es más grave la fractura articular (epífisis) que la no articular (metáfisis). La reducción de la fractura es más compleja, si queda incongruente puede ir a la artrosis. La metáfisis tiene la mayor porción esponjosa y mayor vascularización, por lo cual recupera más rápido, luego epífisis y luego diáfisis. (Pensar en vasos nutricios). Inmediatamente se fractura empieza el proceso de consolidación. Hay una hemorragia, generalmente por ruptura de pequeños vasos con la formación de un hematoma local. El riesgo de la ruptura de vasos grandes es muy bajo, además de poco frecuente. El dolor aparece como consecuencia de la fractura y también de las contracturas musculares. Cada hueso tiene un tiempo de curación diferente. En principio todas las fracturas son de patrimonio de tratamiento médico-ortopédico. Todas deberían ser tratadas deforma incruenta. Las fracturas laterales de cadera y de tobillo son, en líneas generales, siempre quirúrgicas. Más allá de la solución de continuidad, la fractura también es la lesión de las partes blandas y la pérdida de la función. El tratamiento ortopédico lleva consigo atrofia muscular y ósea (se evidencia en Rx. por desmineralización) Para que cure, hay que asegurar ciertas condiciones, entre ellas la reducción y la inmovilización. La transición se da desde el hematoma al callo óseo (secundaria) diferente a la curación primaria, que es por soldadura autógena, producida por cirugía. A mayor callo, mayor resolución en la secundaria. En la osteosíntesis quirúrgica, curación primaria, mayor callo significa mayor índice de fracaso. Pseudoartrosis: ausencia de consolidación de foco fracturario a los seis u ocho meses. Mejor definición, ausencia de consolidación en el tiempo de consolidación esperado para cada fractura, y en la que, además, viéndose los estudios de imagen se hace evidente que no va a consolidar. A mayor edad hay más riesgo de producción de pseudoartrosis. Los chicos tienen un periostio muy grueso que contiene el hematoma fracturario y consolida más rápido, situación inversa en el caso de los mayores. Como los chicos tienen capacidad de remodelación no se busca poner los huesos punta a punta, sino correcta angulación traigo de movilidad. 1 Tipos • Previamente infectadas: con déficit de stock óseo. • Infectadas: con fistula activa o no. • No infectadas: donde el precursor fracturario no está; también por una enfermedad metabólica. Se trata sacando hueso de la cresta iliaca y también irritando la zona haciendo un formón (se decortica el hueso produciendo microrroturas). a Atrófica: falla biológica en la capacidad del hueso de la diferenciación de células pluripotenciales a osteoblastos y aposición de matriz osteoide. Ejemplo en las fracturas expuestas que permite que el hematoma fracturario se evacúe al exterior. Otras condiciones metabólicas también condicionan la detención de este proceso. I Se puede poner hueso (cresta iliaca, autólogo). Se puede aportar factores de crecimiento también. El sitio receptor se tiene que preparar, llegando a la zona y se trata de reavivar el foco realizando decorticaciones para generar pequeñas escamas donde se ponen los injertos, los sustitutos o los factores de crecimiento. b Oligotróficas: imágenes que en la periferia de la periferia hay trabéculas óseas, pero no termina de consolidar. Causas DBT, TBQ. c Hipertrófica: se ensanchan los extremos con claro intento de curación, que genera un fracaso en el proceso. Se dice que es falla de cirujano/ortopedista. No es una falla de tiempo. La falla radica en la inmovilización. El yeso se saca tempranamente o había movilidad en el foco por ruptura del yeso o mala aplicación del mismo (más amplio, más corto, etc.). Teóricamente tiende a solucionar más fácil, ya que tiene todo el componente biológico a favor. Retardo de consolidación: consolidación que tarda más del tiempo esperado. Se diferencia de la pseudoartrosis se tiene la certeza de que va a consolidar. Tiempo de consolidación de las fracturas: 9 Metáfisis proximal del húmero: 1 mes 1 Terceras falanges: 2-3 semanas 10 Fractura no quirúrgica de columna: 2-3 meses (aplastamiento/ 2 Segundas falanges: 2-3 semanas Acuñamiento) 3 Primeras falanges: 3-4 semanas 11 Fractura de cadera: (lateral-quirúrgica siempre): 3-5 meses 4 Metatarsiano/metacarpiano: 1 mes 12 Fractura de diáfisis femoral: 6 meses 5 Fractura de muñeca (distal del radio): 45-6 semanas (común 13 Fractura de tibia: 3-4 meses en mujeres mayores de 70 años) 14 Fractura de tobillo: 10 semanas 6 Fractura de escafoides: 100 días (si consolida) 15 Fractura del astrágalo: 100 días 7 Cubito y radio (3cio medio): 2-3 meses 8 Diáfisis de húmero: 3 meses Clasificación 1 Origen traumático • Abiertas: peor consolidación y mayor riesgo de infecciones, es una urgencia traumatológica • Cerradas: consolidan mejor que las abiertas • Mecanismo directo: El lugar de la fractura es directamente el lugar de impacto. Ejemplo: tercio medio del peroné • Mecanismo indirecto: producida a través de torción, flexión, complotación que exceden al módulo elástico del hueso. Típicamente fracturas de tobillo. Se reconocen por el trazo de fractura. • Trazos: Transversal al eje mayor / Oblicuo corto (no supera dos diáfisis) / Oblicuo largo / En torsión o espiroideas • Según la cantidad de fragmentos. Mayor a cuatro fragmentos se habla de fractura conminuta (plurifragmentaria) 1 Juan Cortés Navarrete UDH Fernández

De origen patológico: asociada a una enfermedad de base, aquella que se produce en un hueso previamente alterado. Las condiciones asociadas al frecuentemente son las metástasis. Dentro de las lesiones tumorales primarias de hueso la más frecuente es el mieloma (cadera). NO DEFINIR COMO FRACTURA ANTE TRAUMA MÍNIMO. Pensar siempre en tumores sólidos: mama, pulmón, próstata, riñón, tiroides. 3 Fracturas inestables: Aquellas con tendencia al desplazamiento a pesar de la reducción y la inmovilización. Si es más oblicua hay mayor tendencia al desplazamiento. A mayor superficie de contacto hay mayor hematoma y menor tiempo de consolidación. Diagnóstico 1 Rx frente y perfil, suficiente en la mayoría de los casos. 2 TC, TC 3D: generalmente para la interpretación del tratamiento. De uso para fracturas de pelvis o de difícil interpretación. 3 RMN, generalmente en la columna, para evidenciar compromiso y agudeza de la fractura, además de que permite ver edema óseo para ver si la fractura es antigua o actual. Tratamiento: Ejemplo: fractura de Puteau-Colles (fractura en dorsiflexión de extremo distal de radio) 1 Reducción: colocación de los fragmentos en la situación más anatómica posible. Se evalúa longitud, inclinación. En general se usa anestesia local, pero puede ser regional (axilar/plexial) o general. 2 Inmovilización: yeso tipo París (en venda deshidratado) o de polipropileno. Férula. Primero se pone una maya tubular de algodón, encima de eso se aplican vendas, puede usarse también guata en láminas, arriba de esto va el yeso. Hay que recordar que un yeso muy apretado puede generar un síndrome compartimental. Si la reducción se pierde dentro del yeso se debe hacer todo de vuelta. Se deben controlar los yesos luego con radiografía de control. 3 Criterios quirúrgicos: Fractura diafisaria de húmero o tibia, fracturas espiraladas (mayor reducción con mejor rehabilitación). La escuela de A.O (escuela de osteosíntesis Suiza). • Tipos de osteosíntesis: a Placas con tornillos: mayor uso en fracturas de epífisis y metáfisis de huesos largos. Tiene mejor reducción radiológica, mayor estabilidad. Mayor riesgo de infección. La placa tiene una técnica muy demandante, se le suele tener que agregar injertos para evitar el fracaso, y además la técnica es de mayor exactitud. Las placas no permiten carga hasta la consolidación, de lo contrario se rompe. Para su evaluación se necesita un intensificador de imágenes. En tibia y fémur se sacan las placas porque se produce espongialización con mayor riesgo de fractura en los límites de la placa. b Clavos endomedulares: de elección en las fracturas de huesos largos en diáfisis dentro de lo posible. Son más elásticos, las reducciones son menos exactas. El clavo endomedular se coloca a distancia, con lo cual se asegura menos riesgo de infección y no se evacúa el hematoma fracturario. (Recordar: longitud, rotación y desviación en plano varo y valgo). La colocación se guía por radioscopia. c Aparatos de fijación externa con clavos percutáneos: de uso para fracturas expuestas. Tutor recto, tutor circular de Ilizarov (también de uso para elongar los huesos) Ilizarov: corticotomia metafisaria. (5/8), sin compromiso de médula. El hueso se puede separar un milímetro por día. (Ruptura de fisis o arresto fisario). d Clavos o alambres 2

Trauma fisario Caracterización: la fisis, cartílago de crecimiento o lamina epifisaria es la porción de hueso situado entre la epífisis y la metáfisis. Determina la evolución longitudinal y latitudinal del hueso. Epidemiologia: Ocupan una cuarta parte de las fracturas en la infancia, son más frecuentes en niños en la extremidad superior y en los primeros años, también pueden producirse por infección, tumores e isquemia, pueden afectar tanto el crecimiento y la remodelación ósea. 1 Incidencia y patogenia: • 15-30% de las fracturas de la infancia. • Más frecuente en niños en la etapa puberal. • El segmento más afectado es el radio distal, falanges y codo. Tibia distal y rodilla (más en deportes de contacto). • Traumatismos de consolidación rápida, remodelación y crecimiento completo. • El 1% presenta puentes óseos fistarios que pueden alterar el crecimiento. 2 Clasificación (Salter y Harris): se hace en base al trazo de fractura. • Tipo 1: fractura sobre la fisis. • Tipo 2: fractura en la fisis y una porción de metáfisis. • Tipo 3: fractura fisaria con una porción de epífisis. • Tipo 4: fractura de epífisis, fisis y metáfisis. • Tipo 5: fractura por aplastamiento de la fisis. 3 Diagnostico: • Cartílago radiolúcido • Examen clínico-radiológico generalmente son insuficientes. • Contusión periarticular, dolor intenso, tumefacción y Rx sin solución de continuidad debe hacer pensar al médico en lesión fisaria: RMN, ecografía, centellograma óseo. 4 Tratamiento: • Reducción-inmovilización: según el desplazamiento, la edad, y las lesiones asociadas. • El ideal del tratamiento es evitar la alteración del crecimiento y la PSA. • Tiempos de inmovilización: a 1 y 2: 3-4 semanas b 3-5: 6-8 semanas

2 Juan Cortés Navarrete UDH Fernández

Fracturas más frecuentes en la niñez Fractura de muñeca: Es la fractura más frecuente (21%). De mayor presentación cuando se inician las actividades escolares. Se produce ya que al caer de forma refleja apoyan el miembro. Si hay una reducción aceptable de la fractura se puede tratar con inmovilización con yeso por 4/6 semanas. En caso de desplazamientos graves, fracturas irreductibles, fracturas bilaterales, trauma severo o fractura expuesta el tratamiento es quirúrgico (osteodesis en los siguientes 7 días). Fractura de codo 1 Generalmente son supracondíleas (cuando caen de un pasamanos en la plaza). Pueden ser no desplazadas, o desplazadas con o sin contacto cortical. NUNCA traccionar en extensión ya que se puede generar lesión neurológica. Si el tratamiento es quirúrgico con osteosíntesis, los métodos de fijación se pueden retirar recién a los treinta días. 2 Se clasifican según la clasificación de Gartland: • I: no desplazada, Tto.: inmovilización con yeso braquiopalmar por tres semanas. • II: desplazada con cortical posterior intacta, Tto.: reducción más enclavijado percutáneo. • III: desplazada sin contacto entre corticales, Tto.: reducción más enclavijado percutáneo, si no son reductibles se hace abordaje quirúrgico para conseguir la reducción y fijación. Fractura de antebrazo: 1 Si se consigue reducción aceptable el Tto. va a ser conservador (4-6 semanas) 2 La re-manipulación se puede realizar hasta la 4ta semana, por ligamentotaxis se puede llegar a una reducción aceptable. 3 El tratamiento quirúrgico de elección es el enclavado endomedular flexible. 4 La complicación más frecuente es la recidiva de la fractura. Fractura de la rodilla: 1 Fracturas rotulianas, de epífisis distal femoral y epífisis proximal tibial. Muy frecuentes en caídas de bicicleta, accidentes y deportes de contacto. Avulsión de la TAT (tuberosidad anterior tibial): 1 Se da por caídas de bicicleta, deportes de contacto. 2 Tiene factores predisponentes dentro de los que se encuentran factores intrínsecos (patela baja) y extrínsecos (entrenamiento, densidad). 3 Se clasifica en tres. A-B-C, siendo la C la pérdida total del contacto con el hueso del fragmento fracturario. Avulsión de la espina tibial: 1 Secuelas: pérdida de extensión, inestabilidad. 2 Rx perfil: goldstandard 3 Clasificación de Meyers (I y II NO REDUCTIBLE: quirúrgico) Fracturas de cadera y fémur: 1 Antes de la edad de marcha pensar en maltrato. 2 Dos picos de incidencia: 2 y 12 años. 3 80% tratamiento conservador. 4 Tto. de ambas fracturas depende si hay o no desplazamiento. Si existe este hay que solucionar de forma quirúrgica. 5 La complicación más frecuente es la intolerancia a la osteosíntesis y la PSA. Pronóstico de trauma fisario y fracturas en pediátricos: 1 Menor edad, mayor riesgo. 2 Vascularización de la epífisis: mayor riesgo en fisis intraarticular, sobre todo en cadera y cúpula radial. 3 Mayor riesgo en traumas de alta energía. 4 La reducción y osteosíntesis debe ser cuidadosa y prolija, evitando lesionar el cartílago.

3 Juan Cortés Navarrete UDH Fernández

Esqueleto axial Cervicalgia Caracterización: Es una afección bastante común. Afecta al 50% de la población en algún momento de su vida, afectando al 10% de la población cada año. 50% de estos presenta mejoro entre las 2-4 semanas, 80% son asintomáticos a las 12 semanas y un 20% presentan síntomas que exceden los seis meses, o presentan síntomas recidivantes. Es la segunda causa de consulta ortopédica después de la lumbalgia. Causas: 1 Mecánicas: esguince, hernia, espondilosis. 2 Reumatológicas: artritis reumatoidea, espondilitis anquilosante, artritis psoriásica, fibromialgia, polimialgia reumática, etc. 3 Infecciosas: discitis, osteomielitis, meningitis, neuralgia herpética. 4 Neoplásicas: primarias o secundarias. 5 Neurológicas: neuropatía periférica, síndrome de Parsonage Turner (relacionado con origen viral) 6 Referidas: esofagitis, cardiopatía, disección vascular, síndrome del opérculo torácico. Formas clínicas: 1 Aguda: menos de 12 semanas. • Sin irradiación: tiene un inicio brusco, de aparición reciente. El dolor es de tipo mecánico. Atraumática. Suele auto limitarse en 4 a 6 días. 2 Crónica: más de 12 semanas. • Suelen tener un gran componente psicosomático, difícil manejo. 3 Cervicalgia mecánica o inflamatoria: es la más frecuente, suele mejorar con reposo y empeora con actividad física. • ¡Red flags! Dolor que no mejora con reposo, fiebre, antecedentes oncológicos, infección por HIV, inmunosuprimidos, pérdida de peso involuntaria, sintomatología neurológica. • Derivación urgente: alteraciones de la marcha o alteraciones miccionales o defecatorias. • Sospechar inflamatoria frente a dolor sacroilíaco, psoriasis, aftas orales, uveítis, úlceras genitales, poliartralgias. (Cuadro reumatológico encubierto) 4 Cervicobraquialgia: dolor cervical irradiado al territorio de la raíz afectada. Puede ocasionar alteraciones sensitivas y/o motoras. Pensar y descartar HERNIA DISCAL. 5 Síndrome Cervicocefálico: dolor cervical irradiado a región occipital. Se asocia a vértigo y mareos. 6 Cervicalgia sospechosa: sospecha de un proceso neoplásico o infeccioso. Evaluación motora: 1 C5: reflejo bicipital. Evaluación motora a través del deltoides. 2 C6: reflejo del tendón del supinador largo. Evaluación motora a través de la extensión de la muñeca. 3 C7: reflejo tricipital. Evaluación motora a través de la flexión de la muñeca. 4 C8: sin reflejo. Evaluación motora a través de los músculos interóseos Exámenes complementarios: 1 Rx: se evalúa la curvatura (lordosis cervical). La pérdida de la misma puede deberse a una contractura muscular muy severa. Se suele pedir el par radiográfico (FP) pero además se puede pedir Rx oblicua donde se observa cómo se despliegan los forámenes de conjunción para ver si hay algún elemento (osteofito, hipertrofia facetaria) que comprima la salida de las raíces. 2 RMN: se debe observar los discos IV, la alineación entre las vértebras, presencia de elementos que compriman la médula o los neuroforámenes. En los cortes axiales se debe observar que no se comprometan elementos por alteraciones en la forma de los discos. 3 TC: mismas recomendaciones que para RMN. Se evalúan sobre todo los elementos óseos cuando la RMN está contraindicada (válvula cardiaca, marcapasos, implante coclear). Sirve para ver presencia de osteofitos e hipertrofia facetaria. 4 Mielografía: sirve para ver si hay una interrupción en la dispersión del contraste intratecal, para inferir la compresión del saco dural a la altura del 'stop.' 5 EMG 6 Laboratorio (para patología reumatológica o infecciosa). 7 Centellograma (para patología inflamatoria, tumoral e infecciosa por la hipercaptación que generan estos procesos). Tratamiento: 1 Conservador: AINES, relajantes musculares, antidepresivos, antirrecurrenciales (pregabalina, gabapentina) Fisio-kinesioterapia (FKT), dosis limitadas de corticoides para cortar con el proceso inflamatorio, reposo, collares. El tratamiento de la cervicobraquialgia es el mismo. 2 Quirúrgicos: solo en casos de inestabilidad ante el fracaso del tratamiento conservador. Vía anterior, posterior o combinada. Suele realizarse para la exploración cuando no hay una causa evidente.

Estenosis cervical Caracterización: Es una alteración en la relación continente-contenido. Puede ser congénita, adquirida, o una adquirida sobre una congénita (combinada). Se puede manifestar como una radiculopatía o mielopatía. Se suele asociar a discopatía, osteofitosis, hipertrofia facetaria, hipertrofia ligamentaria, quistes sinoviales. Examen físico: Dolor local o irradiado, déficit sensitivo o motor, alteraciones en la destreza manual, hiperreflexia, alteraciones en la marcha, disdiadococinesia, alteraciones miccionales o defecatorias, y tres signos: 1 Signo de Hoffman: positivo en casos de compresión medular, muy asociado a mielomalasia. Extensión del tercer dedo con compresión de la uña, en caso de ser positivo se flexionan los otros dedos. 2 Babinsky: estimulación de la planta del pie que genera la extensión en abanico de los dedos del pie, signo de liberación medular. 3 Fenómeno de Lhermitte: sentar al paciente y realizar una flexión extrema de la columna cervical y se genera una 'descarga eléctrica' que el paciente describe como que desciende por el tronco o hacia los cuatro miembros, característico de estenosis cervical. 4 Juan Cortés Navarrete UDH Fernández

Exámenes complementarios: Realizar en el siguiente orden 1 Rx: no suele ser muy específico lo que se puede apreciar. Se pueden encontrar signos artrósicos, hipertrofia facetaria. Se pide el par radiográfico, en el cual el perfil suele aportar el mayor grado de información. 2 RMN: es la imagen que más suele aportar. Manchas hiperintensas en la médula: signos de compresión medular crónica: MIELOMALASIA. 3 TC: de utilidad solo en caso de que no se pueda realizar RMN. Ayuda para la evaluación del componente óseo. 4 Mielografía: de poca utilidad actual. De uso en caso de que no se pueda hacer RMN y la TC no aporte datos de relevancia. Se evalúa con Rx o TC. 5 EMG: permite evaluar la irradiación hacia miembros, cambios paradójicos, alteraciones en conducción. Ddx. para polineuropatías o neurodoscitis. Diagnostico diferencial: 5 Escleros...