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Chrystiane Castella Nutricionista Hospital Regional de Rondonópolis

LACTÁRIO

Lactário é a unidade destinada ao preparo, higienização e distribuição de fórmulas lácteas e enterais, dedicada a alimentação de lactentes e pacientes críticos, que devem ser adequadas em termos nutricionais e seguras do ponto de vista bacteriológico. Pode-se preparar também bebidas hidratantes (soro oral), chás, sucos e suplementos lácteos dentro de suas dependências. Todo hospital que recebe pacientes pediátricos e pacientes em uso de nutrição enteral, deve prever e construir um Lactário para o preparo da alimentação destes usuários. IMPOR IMPORTÂNCIA TÂNCIA A criança e o paciente crítico são altamente susceptíveis a infecções e a alimentação para eles é fator terapêutico. DIET DIETAS AS ENTERAIS Porque devemos dar tanta importância ao usuário que se alimenta com sonda? Quando o paciente não apresenta condições para se alimentar, lançamos mão da nutrição enteral. Suporte nutricional – método ou forma alternativa de oferecer nutrientes e calorias a pacientes através de outras vias, que não a via oral de alimentação. Pode ser a única via de alimentação ou ainda uma forma de complementação da oferta de calorias e nutrientes, quando a ingestão via oral for insuficiente. Quando utilizar? Quando o paciente não quer se alimentar via oral (Ex.: Anorexia) Quando o paciente não pode se alimentar via oral (Ex.: Tumores obstrutivos da cabeça/pescoço) Quando o paciente não deve se alimentar via oral (Ex.: coma, fístulas de alto débito)

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Quando o paciente não consegue se alimentar suficientemente via oral (Ex.: estados hipercatabólicos, câncer) A nutrição enteral pode ser administrada das seguintes formas: Sondas orais Orogástrica – sonda siliconada que vai da região oral até o estômago. Geralmente utilizada em crianças. Sondas nasais Nasogástrica – Sonda que vai da narina do paciente até o estômago. Mais comum. Nasojejunal – Sonda que vai da narina do paciente até o jejuno (primeira porção do intestino). Ostomias Gastrostomia – Sonda que é introduzida em um pequeno orifício no estômago do paciente. Jejunostomia – Sonda que é introduzida em um pequeno orifício no jejuno do paciente. PLA PLANEJAMENT NEJAMENT NEJAMENTO O DO LLACTÁRIO ACTÁRIO A eficiência do Lactário dependerá, entre outras coisas, de sua correta localização no hospital, que vai variar em função do tipo e do tamanho deste hospital. A escolha da localização do lactário deverá ser feita com base nos seguintes fatores: O maior afastamento possível das áreas de casos infecto-contagiosos O maior afastamento possível das áreas de grande circulação de pessoal, pacientes e visitantes Máxima proteção contra a contaminação do ar, através de filtros nos exaustores e ar condicionado Proximidade do berçário e da pediatria ou do Serviço de Nutrição e Dietética Afastado de zonas de odores indesejáveis, fumaça, pó e outros contaminantes, e da exposição a inundações

ÁREA FÍSICA DO LLACTÁRIO ACTÁRIO O Lactário deverá consistir basicamente de 04 (quatro) salas: Sala de limpeza e higienização – Área destinada ao recebimento, higienização e esterilização prévia dos frascos (quando retornáveis), mamadeiras, bicos, arruelas e protetores. Esta sala

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deverá se comunicar com a sala de manipulação de fórmulas através de um guichê, por onde devem passar os utensílios já limpos.

Sala de manipulação de fórmulas (preparo) – área destinada à pesagem, preparo dos leites e seus substitutos, assim como as dietas enterais, suplementações lácteas e líquidos hidratantes (soro oral, sucos e chás). É efetuada também a rotulagem das dietas e mamadeiras, bem como a esterilização terminal, resfriamento e armazenamento para posterior distribuição. Ante-sala – Área destinada à paramentação e escovação das mãos, ante-braços e unhas das lactaristas. Pode servir também de sala de Administração do Lactário. Sanitário – Deverá ser exclusivo aos funcionários da unidade e próximo da área para facilitar o acesso. Excepcionalmente, no Hospital Regional de Rondonópolis, há a sala de distribuição, onde as mamadeiras refrigeradas são armazenadas em um refrigerador tipo pasteur (com porta dos dois lados/geladeira científica).

FUNCIONÁRIOS O lactário como uma Unidade que deve utilizar cuidados assépticos e de esterilização, requer mão de obra qualificada. Os funcionários devem ser treinados e preparados para seus deveres e conscientizados da importância do bom desempenho de suas funções. Requisitos específicos para os funcionários do lactário: Boa saúde Boa higiene pessoal Senso de responsabilidade Interesse pelo trabalho O exame de saúde admissional deve abranger: exame clínico abreugrafia parasitológico de fezes ginecológico Cultura de esfregaço naso-faríngeo exame ótico A reciclagem dos funcionários deve ser periódica.

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TÉCNICAS DE HIGIENIZAÇÃO HIGIENE DO MANIPULA MANIPULADOR DOR Os manipuladores de alimentos têm um importante papel na prevenção de doenças de origem alimentar. A preocupação é com a contaminação dos alimentos durante a manipulação. Por isso os hábitos de higiene devem ser preservados. Higiene pessoal é um hábito que faz parte da nossa vida e contribui para a saúde dos indivíduos. HIGIENE CORPORAL Tomar banho diariamente Lavar a cabeça com freqüência Conservar as unhas curtas, limpas e sem esmaltes Escovar os dentes ao levantar-se, antes de dormir e após as refeições Manter a higiene adequada das mãos Manter a higiene dos uniformes AS SEGUINTES CONDUT CONDUTAS AS NÃO SÃO PERMITIDAS EM LLOCAIS OCAIS ONDE SE MANIPUL MANIPULAM AM ALIMENT ALIMENTOS OS OU FÓRMUL FÓRMULAS AS LÁCTEAS Usar acessório ou adereços (anéis, colares, brincos, pulseiras, relógios, correntes, etc...) Falar, cantar, assobiar Fumar Cuspir Pentear-se Coçar-se Assoar o nariz Circular sem uniforme Espirrar ou tossir sobre os alimentos Levar s dedos ao nariz, boca ou orelha Passar as mãos no cabelo Servir-se pano de prato, aventais, uniforme para enxugar as mãos ou rosto; Experimentar as fórmulas com as mãos ou dedo

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Provar alimentos ou preparações em talheres e devolve-los às panelas sem

higienização

Sair do local de trabalho com o uniforme Mascar gomas, comer Manipular dinheiro Trabalhar na manipulação de fórmulas quando estiver com diarréia, gripe ou outras infecções diversas PROCEDIMENT PROCEDIMENTOS OS NO LACT LACTÁRIO ÁRIO No vestiário, tirar todos os acessórios e guardar todos os pertences no armário Prender o cabelo e colocar a touca cobrindo todo o cabelo Ao entrar no lactário, paramentar-se com avental e pro-pés Lavar as mãos e antebraços com água e sabão Escovar as unhas e lavar com álcool 70% Lavar as bancadas e utensílios a serem usados e desinfetar com solução clorada a 200ppm Não utilizar a bancada de preparo para outros fins (ela deve ficar livre de lápis, caneta, rascunhos ou outros objetos que não sejam os ingredientes do preparo) Separar material a ser utilizado no preparo das fórmulas Requisitar material necessário Ferver o leite pasteurizado (100°C) por 02 min e deixar tampado até sua utilização Colocar água filtrada para ferver, deixar atingir a ebulição (100°C) e aguardar 02 min. Deixar a panela tampada até sua utilização Preparar as fórmulas lácteas de acordo com a prescrição da nutricionista e horário de distribuição Envase da fórmula Fazer a desinfecção terminal Identificar as mamadeiras com nome/data/horário/quarto/leito; Levar as mamadeiras e sondas à refrigeração até o momento de serem servidas. Guardar em geladeira específica para este fim (para evitar o cruzamento da fórmula pronta com outro tipo de material) Anotar o número de dietas preparadas em censo diário para posterior cálculo dos custos Aquecimento em banho-maria da fórmula envasada, cerca de 30 min antes de servir a fórmula Distribuição das fórmulas

Iniciar higienização do setor

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Separar utensílios para desinfecção Guardar material limpo em potes com tampa hermética em refrigeração Recolher as mamadeiras vazias cerca de 40min após a distribuição e fazer a pré-lavagem na sala de higienização Deixar as mamadeiras e os frascos vazios em solução desinfetante de água e hipoclorito Não é necessário enxaguar Deixar secar naturalmente e guardar HIGIENIZAÇÃO DAS EMBAL EMBALAGENS AGENS (MA (MATÉRIA TÉRIA PRIMA) Antes de iniciar o preparo das fórmulas é preciso higienizar a embalagem dos produtos, além de não se esquecer de observar a data de validade dos mesmos: Lavagem com água e detergente Limpeza com algodão embebidos em álcool 70% no caso de latas, no caso de embalagem de papel, limpar com pano limpo e seco Abrir somente na sala de manipulação e etiquetar com data de abertura e validade É importante que se faça uma higienização eficaz dos utensílios a serem utilizados no preparo e envase das fórmulas, não esquecendo que a higienização apenas retira a sujidade superficial. Para uma completa e eficiente eliminação de patógenos é necessário a esterilização destes utensílios: HIGIENIZAÇÃO DOS UTENSÍLIOS DE LLACTÁRIO ACTÁRIO Recolhimento dos utensílios em até 40 min. Após a distribuição das fórmulas Esvaziamento e enxágüe em água fria corrente Maceração, com separação dos frascos e bicos, e imersão em solução de água morna com detergente por 30 min Lavagem em água corrente Escorrimento (não utilizar panos para secagem)

ESTERILIZAÇÃO DOS UTENSÍLIOS Esterilização sob pressão – autoclave à temperatura de 121°X 15 min. Método físico (F (Fervur ervur ervura) a) – uso de água filtrada em ebulição por 20 min.

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Método químico – Solução de Milton na proporção de 1:80 ( 01 colher de sopa para cada litro de

água), com imersão por 01h, devendo ser somente escorridos, não devendo ser passados em água corrente. Vantagens do método químico Menor quebra dos frascos (autoclave diminui a resistência das mamadeiras) Maior durabilidade dos bicos (fervura estraga) Eficácia comprovada Simplicidade Menor tempo de esterilização Baixo custo Evita os acidentes que geralmente ocorrem com a autoclave e queimaduras com a fervura TRA TRAT TAMENTO T TÉRMICO ÉRMICO DAS FÓRMUL FÓRMULAS AS AQUECIMENT AQUECIMENTO O TERMINAL É o processo através do qual o conjunto todo, mamadeira cheia, bico e protetor, é exposto a um grau de temperatura para torna-lo bacteriológicamente seguro. Esse método diminui a possibilidade de falha humana que possa resultar na transmissão de uma infecção à criança. Pode ser feito das seguintes formas: Aquecimento sob pressão – uso de autoclaves à temperatura de 110/C X 15 min. Aquecimento sem pressão – uso de banho Maria à temperatura de 100°C X 30 min., utilizando água filtrada.

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SOB PRESSÃO Vantagens Maior número de mamadeiras são esterilizadas

Autoclaves possuem controle eficiente e garante adequada relação de tempo e temperatura Desv Desvantagens antagens O método exige pessoal qualificado O custo inicial é maior Pode ocorrer aquecimento exagerado da fórmula, resultando em caramelização e condensação do leite, ou danificação dos bicos e das mamadeiras. Além disso o aquecimento incorreto pode ocasionar o aumento do número de bactérias (faixa de temperatura de multiplicação das bactérias) ou até mesmo que o conteúdo das mamadeiras azede MÉT MÉTODO ODO NÃO PRESSURIZ PRESSURIZADO ADO Vantagens É simples e barato Não altera a fórmula química ou fisicamente Desv Desvantagens antagens Número menor de mamadeiras são esterilizadas É mais difícil garantir relações adequadas de temperatura REAQUECIMENT REAQUECIMENTO O DAS FÓRMUL FÓRMULAS AS O aquecimento das fórmulas para a distribuição das mamadeiras deve ser feita por banhomaria entre 65°- 75° por 15 min Troca da água filtrada após cada uso Uso da fórmula no máximo em até 60 min NÃO SE DEVE PERMITIR A ENTRADA DE PESSOAS ESTRANHA ESTRANHAS S NO LACTÁRIO

UNIFORMES

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Devem estar sempre limpos e devem ser trocados diariamente As lactaristas devem usar aventais, toucas de proteção para os cabelos e calçados cobertos por pro-pés. Não se deve circular pelas dependências do hospital com uniforme utilizado no lactário. Para isso deve-se usar avental exclusivo. LUV LUVAS AS A utilização de luvas não significa segurança ou garantia de qualidade. Se

não forem

utilizadas corretamente podem aumentar a contaminação das fórmulas. Dessa forma sua utilização é indicada para proteção em casos de ferimentos nas mãos, manuseio de alimentos in-natura, prontos ou pré-cozidos. As luvas devem ser estéreis descartáveis, utilizadas de forma correta e substituídas sempre que necessário. O fato de usar luvas não significa a desobrigação de lavar bem as mãos. MÁSCARAS Quando for adotado o uso de máscaras pelo serviço, as mesmas devem ser

trocas da no

máximo a cada 30 minutos. Após cada 15 minutos a máscara torna-se úmida e permite a passagem de grande quantidade de microorganismos. GORROS Devem cobrir todo o cabelo. Podem ser descartáveis ou ser de material lavável. Devem ser trocados todos os dias. PRO-PÉS Devem recobrir os sapatos do manipulador e deve ser utilizados sempre que for entrar no Lactário. Podem ser descartáveis ou de material lavável.

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Fórmulas mais comuns

LEITES INFANTIS Nan 1 Nan 2 Nestogeno 1 Nestogeno2 Bebelac 1 Bebelac 2 Nan AR Nan HA Nan sem lactose Nan Soy Pré Nan Alfar Alfaré é Pregomin

Utilizado para crianças que não puderam ser amamentadas, até o sexto mês de vida. Fórmula infantil para ser utilizada do sexto mês de vida até 1 ano de vida. Utilizado para crianças que não puderam ser amamentadas, até o sexto mês de vida. É diferente do Nan 1 por causa da proteína da composição que causa maior saciedade na criança. Fórmula infantil para ser utilizada do sexto mês de vida até 1 ano de vida. É diferente do Nan 2 por causa da proteína da composição que causa maior saciedade na criança. Similar ao Nan 1 Similar ao Nan 2 Utilizado para crianças que apresentam refluxo (vômitos) patológicos. Forma um gel no estômago, impedindo os vômitos Utilizado para crianças que apresentam alergia ao leite materno e ao leite de vaca. Utilizado para crianças com diarréia grave, que causa modificação na estrutura da mucosa intestinal. Utilizado para crianças com diarréia grave provocada por alergia à proteína do leite de vaca. Utilizado para crianças prematuras Utilizado para crianças com diarréia gravíssima Similar ao Alfaré

SUPLEMENTOS LÁCTEOS Mucilon de Arroz Mucilon de Milho Neston Farinha láctea Sustagem Nutren Active Amido de Arroz (arro (arrozina) zina) Amido de milh milho o (maisena)

Usado em dietas constipantes. Usado em dietas laxativas. Suplemento alimentar à base de cereais Suplemento alimentar à base de farinha de leite Suplemento alimentar, rico em vitaminas e minerais. Suplemento alimentar, rico em vitaminas e minerais. Espessante lácteo, rico em carboidratos. Usado em dietas constipantes. Espessante lácteo, rico em carboidratos. Usado em dietas constipantes.

SUPLEMENTOS ULTRA-PROTEICOS E ULTRA-CALÓRICOS Fo Fortidrink rtidrink Nutridrink

Suplemento alimentar hiperproteico Suplemento alimentar hipercalórico

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MÓDULOS DE NUTRIENTES Caseical Maxipro Oligossac Trigliceril CM Pró Fibr Fibra a Glutamina Pluriminer Plurimineral al Plurivitamin FM 85

Módulo de proteínas Similar ao Caseical Módulo de carboidratos Módulo de lipídios Módulo de fibras, usado nas dietas laxativas Módulo de Glutamina, usado em pacientes que precisam fortalecer as células intestinais, como em caso de dieta zero prolongada, diarréia crônica. Módulo de Minerais Módulo de Vitaminas Enriquecedor do leite materno. Para ser utilizado em lactentes desnutridos que precisam de suplementação alimentar.

ENTERAIS/PÓ El Diet Alitra Alitraq q Imunonutril Hepato Diet Pulmo Diet Nefro Diet

Fórmula enteral utilizada para usuários com distúrbios absortivos, ou com diarréia prolongada. Similar ao El Diet. Fórmula enteral utilizada para usuários com doenças que afetam o sistema imunológico, em uso de sonda ou via oral. Fórmula enteral utilizada para usuários com patologias do fígado, em uso de sonda ou via oral. Fórmula enteral utilizada para usuários com pneumopatias, em uso de sonda ou via oral. Fórmula enteral utilizada para usuários com patologias renais, em uso de sonda ou via oral.

Como algumas das fórmulas em pó possuem sabor agradável, podem ser utilizadas tanto para dietas enterais via sonda como podem ser utilizadas Via Oral (Suplementos).

ENTERAIS/FRASCOS Hiper Diet Diason Peptison Nutrison Pulmocare Ensure Glucerna

Fórmula padrão, utilizada para os usuários em uso de sonda, que não possuem nenhum tipo de patologia associada. Fórmula enteral utilizada para os pacientes diabéticos Fórmula enteral utilizada para pacientes com distúrbios absortivos, ou com diarréia prolongada. Fórmula padrão hipercalórica, utilizada para os usuários em uso sonda que necessitam de um aporte maior de calorias. Fórmula enteral utilizada para pacientes pneumopatas. Similar ao Hiper Diet. Similar ao Diason.

ENTERAIS/EMBALAGENS PACK Nutren 1.0 Nutren 1.5

Similar ao Hiper Diet Diet, porém a apresentação em embalagem pack de 1Lt permite que a dieta seja infundida durante 24h. Não é necessário manipular e nem trocar de frasco. Similar ao Nutrisson Nutrisson, porém a apresentação em embalagem pack de 1Lt permite que a dieta seja infundida durante 24h. Não é necessário manipular e nem trocar de frasco.

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LEMBRE-SE: sempre que for preparar as dietas enterais não se esquecer de que é necessário um frasco em separado para acondicionar água filtrada e fervida, que será utilizada para limpar o equipo em que corre a dieta. Dessa forma evita-se que grumos da dieta entupam ou que restos da dieta sejam veículo de contaminação para o paciente.

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HORÁRIO P PADRONIZADO ADRONIZADO DE ENTREGA DAS DIET DIETAS AS NO LACTÁRIO DO HRR: 07:00h

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11:00h

15:00h

18:00h

21:00h

VOLUME MÉDIO DAS DIET DIETAS AS OFERECIDAS NO LACTÁRIO DO H HRR: RR: 50ml

100ml

20ml de água

150ml

200ml

50ml de água

250ml 100ml de água

300ml...