Tuberculosis - Historia Clínica PDF

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Historia Clínica...

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DATOS DE FILIACIÓN Nombre: Alexander Vargas Fernández Cédula de Identificación: 20112079 Edad: 24 años Sexo: Masculino Religión: Católica Raza: Blanco Estado civil: Soltero Grado de Instrucción: Universitario Ocupación actual: Estudiante Lugar y Fecha de Nacimiento: Buenos Aires, Argentina; 12 – 05 - 1989 Lugar de Procedencia: Santa Ana de Coro, Estado Falcón Dirección actual: Av. Los Médanos, Calle José David Curiel

Casa número: 27

Persona de contacto: Cecilia Bastidas (Madre) Número de teléfono: 04262632011 II.

Motivo de Consulta

Tos, dificultad para respirar (disnea) III.

Enfermedad actual

Paciente acude al centro de salud por presentar un cuadro respiratorio con progreso de 20 días con tos persistente que se intensifica con el ejercicio físico, acompañado de expectoración blanquecina, disnea predomínate por las noches que calma durante el reposo, diaforesis nocturna y astenia; no presenta cianosis. Motivo por el que acude a consulta.

IV.

Antecedentes Patológicos

 Refiere ser asmático desde la infancia, última crisis en la niñez tratada con

broncodilatadores (no especificado)  Refiere aumento de la tendión arterial en varias oportunidades, sin complicaciones.

V.

Antecedentes alérgicos

 Alérgico a la Dipirona desde hace un año.

VI.

Antecedentes quirúrgicos

 Niega intervenciones quirúrgicas

VII.

Antecedentes socioeconómicos

 Estudiante, sin cargas familiares, dependiente de si mismo  Tendencia de vivienda: propia

VIII. Hábitos psicobiológicos  Hábitos cafeicos  Vida sexual activa  Nutrición con buen apetito  Hábitos tabáquicos nicotínicos desde los 16 años, 7 cigarrillos diarios  Hábitos etílicos: negativo

IX.

ANTECEDENTES FAMILIARES

 Hermano: 26 años, refiere asma tratada sin complicaciones ni crisis recientes

X.

EXÁMEN FÍSICO

 Peso: 89 Kg  T.A.: 130/80 mm Hg  F.C.: 80 L.p.m  F.R.: 25 P.p.m

 Temperatura: 37 °C  Talla: 1.93 cm  P.A.: 80 P.p.m  IMC: 23,92

XI.

EXÁMEN CLÍNICO GENERAL

 Condiciones generales: Paciente con habito corporal atlético, con buenas condiciones generales, hidratado, sonrosado, peso adecuado, marcha normal y recta, coordinada, expresa malestar general y cansancio desde inicio de la enfermedad actual.  Piel: Refiere leuconiquia, onicofagia y caspa desde la adolescencia. Color blanco, hidratada húmeda, lubricada, vascularizada, panículo adiposo regular, normotérmica, sensible, lisa, elástica, turgente, móvil, consistencia conservada sin presencia de lesiones. Uñas rosadas, lisas convexas, limpias con buen llenado capilar menor de 2 segundos y sin presencia de lesiones.  Cabeza: Posición centrada, normocefálica, simétrica, no dolorosa a la palpación, sin presencia de masas ni depresiones, consistencia conservada, cuero cabelludo blanco nacarado sin descamaciones, móvil, no doloroso a la palpación, sin presencia de lesiones.  Ojos: Ojos alineados, cejas simétricas, negras, arqueadas, con extensión normal sin descamación, parpados simétricos isocromicos, no dolorosos a la palpación, sin presencia de lesiones, pestañas simétricas, negras, distribuidas uniformemente en una hilera, sin presencia de lesiones, escleróticas blancas nacaradas, húmedas, lisas vascularizadas sin presencia de lesiones.

 Oídos: Pabellón auricular izquierdo y derecho en forma de C, normoimplantados, simétricos, no doloroso a la palpación y sin presencia de lesiones, conductos auditivos permeables, cerumen escaso, vello abundante, sin presencia de cuerpos extraños ni lesiones , membranas timpánica nacaradas, lisas, brillantes, cóncavas, redondeadas, cono luminoso presente entre 5 y 7 sin lesiones, mastoides simétricas, no dolorosas a la palpación y sin presencia de lesiones.  Nariz: Refiere secreciones nasales frecuentes matutinas, transparentes sin sangre. Isocromica con respecto a la cara, pirámide nasal mesorrina, aletas nasales simétricas, permeables, mucosa nasal sonrosada, húmeda, fina, sin hemorragias, sin presencia de pólipos, meatos, cornetes sonrosados, húmedos, sin alteraciones, senos frontales y maxilares asimétricos, no dolorosos a la palpación, transiluminación positiva.  Boca: Labios acorazonados, finos, simétricos, húmedos, delgados, consistencia blanda, no dolorosos a la palpación sin presencia de lesiones, mucosa yugular sonrosada, fina, lisa, húmeda sin presencia de lesiones.  Cuello: Isocromico, cilíndrico, centrado, simétrico, con movimientos activos, pasivos y de contra resistencia conservados, sin lesiones, pulso arterial visible y palpable, pulso venoso visible, no palpable.  Tórax respiratorio: Refiere tos, disnea, expectoración blanquecina. Simétrico, isocromico con respecto al cuello, cilíndrico en pirámide troncada, con predominio de 25 rpm, expansión de las bases disminuidas, elasticidad normal, vibraciones vocales disminuidas, sonoridad normal, la

auscultación murmullo vesicular disminuidos, se ausculta sibilancia y roncus en ambos hemitórax.  Tórax cardiaco: Piel isocromico no se evidencia deformaciones no depresiones, ápex no visible ni palpable en el 5to espacio intercostal izquierdo en línea medio clavicular izquierda, movilidad de 2 cm en posición de pachón, frecuencia de 80 lpm en forma ondulante intenso, sincrónico con el pulso arterial, refiere disnea de predominio nocturno (paroxística).  Vasos sanguíneos: Pulsos arteriales: pulso temporal, carotideo, braquial, radial, femoral, poplíteo, tibial anterior y pedio dorsal presentes y conservados, pulso en ondas, rítmicos, con amplitud moderada, con frecuencia de 80 lpm.  Abdomen: Plano, simétrico, con buen desarrollo de la musculatura, movimientos respiratorios abdominales presentes y conservados, pulsación es aorticas en epigastrio presentes, contorno de abdomen liso, con buen retorno venoso, sin presencia de hernias, no se evidencia peristaltismo, ruidos hidroaéreos presentes en número de 28 por min, audibles en todos los cuadrantes, sin sonido timpánico excepto en hipocondrio derecho es mate, a la palpación abdomen no doloroso.  Neurológico: Paciente consciente, vigil, atento, orientado, en tiempo, espacio y persona, con capacidad intelectual y de cálculo conservado, memoria inmediata, reciente y remota adecuada, paciente con buen juicio, capacidad de lenguaje fluido y bien articulado, reconoce órganos a través de los sentidos, masas musculares normotróficas, normotérmica, movilidad voluntaria presente y conservada, no se evidencia movimientos involuntarios, maniobra de Barre negativa, maniobra de mingazzini negativa, prueba de rebote negativa, prueba de

nariz, índice, dedo positiva, prueba de talón-rodilla positivo....